Complicación potencial: Infección s/a la herida quirúrgica.
Objetivos: Instaurar medidas de prevención de la infección de la herida quirúrgica.
Instaurar las medidas de detección precoz de la infección de la herida quirúrgica.
Actividades: Lavado de manos higiénico antes de realizar cualquier técnica.
Observar cada turno que el apósito se mantiene limpio.
Hacer cura plana de la herida quirúrgica según prescripción médica con técnica estéril, lavando con suero fisiológico y Betadine®.
Inspeccionar los bordes de la herida quirúrgica para descartar enrojecimiento, inflamación o dolor.
Colocar apósito para cubrir el área afectada.
Se levantará la cura, siempre que esté sucia, con sangre, apósito despegado o siempre que se tenga sospecha de infección.
Controlar que la temperatura corporal no exceda de los límites normales.
Ejecución:
Se realizan todas las actividades y medidas asépticas programadas.
24/02 llega de quirófano con el apósito limpio.
26/02 se realiza cura plana de la herida.
27/02 se realiza cura plana de la herida.
28/02 a las 7h Tª de 38,1ºC, se administra Paracetamol 1g.
29/02 está afebril y la herida quirúrgica no muestra signos de infección.
Evaluación:
Se realizan todas las actividades y medidas asépticas programadas.
No se detectan signos de infección de la herida quirúrgica durante su estancia hospitalaria.
El 02/03 María de va de alta y acudirá al centro de salud para curarse la herida.
Hasta que finalmente se le cure la herida, deberá tomar medidas asépticas para evitar la infección de la misma (detallado en el informe de alta de enfermería), por lo que esta parte del plan no se da por finalizada y se deberá continuar con el plan de cuidados.
Complicación potencial: Obstrucción, infección y desalojo s/a los drenajes.
Objetivos: Instaurar medidas de prevención de obstrucción, infección y desalojo de los drenajes.
Instaurar las medidas de detección precoz de obstrucción, infección y desalojo de los drenajes.
Actividades:
Lavado de manos higiénico antes de realizar cualquier técnica.
Controlar los drenajes ante cualquier movilización.
Mantener el drenaje permeable.
Limpiar la zona de alojamiento del drenaje con medidas antisépticas y colocar apósito de protección.
Fijar los tubos con puntos de sutura para evitar extracción accidental.
Valorar y registrar cantidad, color y consistencia del contenido cada turno.
Vigilar que mantenga el vacío.
Cambiar los drenajes cuando sea necesario (siempre que esté lleno, estropeado,…), previo correcto pinzamiento para que no pierdan el vacío.
Ejecución:
Se realizan todas las medidas asépticas y actividades programadas.
24/02 llega de quirófano con 2 redones con recuperador, abierto a las 11h con 300cc.
A las 17h se retira recuperador con 370cc (no se realiza autotransfusión) y se colocan
2 drenajes redón con vacío.
26/02 se retiran los 2 drenajes redón.
27/02 apósito manchado por los orificios de los drenajes, se levanta el apósito y se realiza cura con medidas asépticas.
Evaluación:
No se evidencian signos de obstrucción, infección y desalojo.
Se realizan todas las medidas asépticas y actividades programadas.
Se retiran los drenajes y se curan las heridas producidas por la inserción de los mismos, por lo que se elimina la complicación potencial de obstrucción, infección y desalojo de los drenajes. Se da por finalizada esta parte del plan ya que los riesgos quedan eliminados.
Complicación potencial: Flebitis, extravasación, acodamiento, desalojo y obstrucción s/al catéter venoso periférico y tratamiento i.v.
Objetivos: Instaurar medidas de prevención de flebitis, extravasación, acodamiento, desalojo y obstrucción.
Instaurar las medidas de detección precoz de flebitis, extravasación, acodamiento, desalojo y obstrucción.
Actividades: Administrar los líquidos a temperatura ambiente.
Asegurarse de la permeabilidad de la vía antes de administrar la medicación.
Vigilar el punto de punción del catéter una vez por turno.
Cambiar el apósito cuando sea necesario.
Cambio de equipos cada 24 horas (durante el turno de mañanas) o cuando sea necesario.
Observar si hay signos y síntomas asociados a flebitis (dolor, inflamación…) o infecciones locales.
Vigilar la frecuencia del flujo intravenoso.
Ejecución:
Se realizan todas las actividades y medidas asépticas programadas.
A partir del 27/02 la medicación se administra vía oral pero se mantiene en Abbocath, por lo que se ha de continuar con los cuidados y medidas asépticas programadas.
02/03 se retira el Abbocath ESD.
Evaluación:
Se realizan todas las actividades y medidas asépticas programadas.
No se evidencian signos de flebitis, extravasación, acodamiento, desalojo y obstrucción.
El 02/03 se retira el catéter venoso periférico por lo que se elimina el riesgo y se da por acabada esta parte del plan de cuidados.
Complicación potencial: Compromiso neurovascular s/a la inflamación o por vendajes elásticos muy apretados.
Objetivos: Instaurar medidas de prevención del compromiso neurovascular.
Instaurar las medidas de detección precoz de compromiso neurovascular.
Actividades:
Proteger la herida asépticamente antes de colocar el vendaje elástico (tubigrip).
La piel sobre la que aplicamos el vendaje elástico debe estar limpia y seca.
Colocar la parte del cuerpo a vendar en correcta alineación.
En caso de proteger prominencias óseas, aplicar almohadillas debajo del vendaje elástico (taloneras).
Colocar el tubigrip de la medida adecuada, con forma ascendente (más estrecho en la zona inferior y más ancho en la superior).
Asegurarse de que la presión que hagamos al realizar el vendaje sea uniforme.
No doblar los extremos para evitar el efecto “liga”.
Valoración neurovascular constante, que debe incluir: tiempo de llenado capilar, color y temperatura, pulsos: intensidad y ritmo, edema, dolor: intensidad y características, movilidad: paresia, parálisis, sensibilidad: pariestesias, anestesia.
Enseñar a María a identificar la sintomatología para que lo comunique al personal de enfermería.
El tubigrip se colocará por la mañana y lo mantendrá todo el día hasta su retirada por la noche (duerme sin tubigrip).
Instruir a María en la colocación del mismo para que lo utilice en su domicilio.
Ejecución:
Se realizan todas las actividades y medidas asépticas programadas.
26/02 se coloca tubigip.
02/03 al alta se lleva un tubigrip colocado en la extremidad y se le facilita otro de recambio. Se le enseña la colocación del mismo.
Evaluación:
Se realizan todas las actividades y medidas asépticas programadas.
No se evidencian signos de compromiso neurovascular durante su estancia hospitalaria.
Al alta seguirá llevando el vendaje compresivo tubigrip, por lo que tendrá que continuar vigilando los signos de compromiso neurovascular hasta la retirada del mismo. Seguiremos con esta parte del plan de cuidados ya que el riesgo todavía está presente.
Diagnósticos enfermeros
De autonomía
Higiene y cuidado de la piel, mucosas y faneras (suplencia parcial).
Objetivo: Mantener en todo momento la piel, mucosas y faneras limpias y cuidadas.
Intervención: Ayuda para la higiene y cuidado de la piel, mucosas y faneras.
Actividades: Realización de la higiene según protocolo, fomentando la autonomía.
Vestirse y desvestirse (suplencia parcial).
Objetivo: Facilitar el uso adecuado de las prendas de vestir.
Intervención: Ayuda para vestirse y desvestirse.
Actividades: Realizar según protocolo, fomentando la autonomía.
Eliminación fecal/ urinaria (suplencia parcial).
Objetivo: Facilitar la eliminación fecal y urinaria.
Intervención: Ayuda para la eliminación.
Actividades: Realizar según protocolo, fomentando la autonomía.
Movilización y mantenimiento de una buena postura (suplencia parcial).
Desarrollado en el diagnóstico de independencia: 00085 Deterioro de la movilidad física.
De independencia
24/02
00001 Desequilibrio de la nutrición: por exceso r/c aporte calórico superior a las demandas m/p peso corporal superior en un 10% o más al ideal según su talla, sexo, edad y constitución corporal (conocimientos, fuerza de voluntad).
NOC: 1612 Control de peso.
1802 Conocimiento: dieta.
1006 Estado nutricional: masa corporal.
Objetivo general: María recuperará el peso adecuado a su edad, sexo, talla y constitución corporal siguiendo una dieta equilibrada.
Objetivos específicos: María planificará los menús apropiados para una semana, distribuyendo la ingesta calórica en 5 tomas diarias.
Explicará las cualidades energéticas de los grupos básicos de alimentación.
Argumentará los beneficios de la pérdida de peso sobre su salud.
Se comprometerá a modificar el modelo de ingesta adaptándolo a sus necesidades.
NIC: 1260 Manejo del peso.
0200 Fomento del ejercicio.
5246 Asesoramiento nutricional
Actividades: Pactar la perdida ponderal final y los objetivos parciales, prestando especial atención a que sean realistas. Tener presente que los resultados requieren tiempo.
Ayudar a identificar elementos de motivación realistas y las consecuencias de las elecciones dietéticas y de ejercicio.
Establecer un programa de ejercicio moderado que sea factible.
Consensuar una dieta baja en calorías adaptada a los gustos, horarios, hábitos y recursos de la persona.
Desaconsejar las comidas abundantes 3 veces al día y programar ingestas frecuentes (5 o 6 al día) y de poca cantidad.
Recomendar la ingesta de agua e infusiones sin azúcar o con edulcorantes sin calorías.
Limitar la ingesta de sal y de alimentos ricos en sodio, ya que además son perjudiciales para su tensión.
Explicarle a María las cualidades nutritivas y energéticas de los distintos grupos de alimentos.
Comentarle los problemas potenciales de la obesidad.
Ejecución: Durante su estancia hospitalaria no se actúa directamente sobre este diagnóstico, a pesar de estar identificado, por lo que las actividades están sólo programadas y no ejecutadas ni por la propia persona ni por el personal de enfermería.
25/02 comienza con dieta hipocalórica (sin sal).
Evaluación: En el hipotético caso en el que se hubiera actuado sobre el desequilibrio nutricional de María, el objetivo general no se hubiera cumplido ya que es necesario más tiempo hasta su consecución, por lo que habría que continuar con esta parte del plan de cuidados y podríamos proponerle la realización de un seguimiento a través de su centro de salud.