Plan de cuidados de enfermería en paciente con celulitis en extremidad inferior
Autora principal: Ana Valero Sainz de Varanda
Vol. XVIII; nº 12; 532
Nursing care plan for patients with cellulite in the lower extremity
Fecha de recepción: 11/05/2023
Fecha de aceptación: 13/06/2023
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 12 Segunda quincena de Junio de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 12; 532
AUTORES:
- Ana Valero Sainz de Varanda. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Zaragoza, España
- Ignacio Quintana Machín. Graduado en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Zaragoza, España
- Raquel Marín Montero. Graduada en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza, España
- Marina Allepuz Sanclemente. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España
- Sandra Peregrina Blasco. Graduada en Enfermería. Hospital General de la defensa. Zaragoza, España
- Carmen Luisi. Graduada en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza, España
- Meritxell Gracia Oller. Graduada en Enfermería. Hospital Royo Villanova. Zaragoza, España
RESUMEN
Varón de 57 años que acude al servicio de urgencias refiriendo dolor en extremidad inferior derecha.
Paciente con problemática social, indigente sin hogar. Acudió al servicio de urgencias a finales del mes pasado presentado herida inciso-contusa en EID que requirió de puntos de sutura, con aparente buena evolución; actualmente puntos ya retirados.
Presenta edematización progresiva de EEII, con mayor cantidad en pierna derecha, (zona donde sufrió el traumatismo), presenta signos inflamatorios locales.
Refiere sensación distérmica, aunque no. Comprobada por falta de medios. Náuseas sin vómitos, no refiere dolor abdominal. Realiza alrededor de 4 deposiciones diarias, liquidas, amarillentas, de año y medio de evolución, sin productos patológicos. Refiere también tos crónica con expectoración blanquecina, que no ha ido en aumento recientemente, Consumo de hasta 12 cervezas/día, no otras bebidas alcohólicas.
Palabras Clave:
Urgencias, NANDA, NOC, NIC, CELULITIS
ABSTRACT
A 57-year-old male who attended the emergency department reporting pain in the right lower extremity.
Patient with social problems, indigent without a home. He went to the emergency department at the end of last month presenting an incise-contusion injury in EID that required stitches, with an apparent good evolution; currently points already withdrawn.
He presents progressive swelling of the LES, with a greater amount in the right leg (area where he suffered the trauma), he presents local inflammatory signs.
He refers to a dysthermic sensation, although he does not. Checked for lack of means. Nausea without vomiting, does not report abdominal pain. He makes about 4 liquid, yellowish stools a day, with a year and a half of evolution, without pathological products. He also refers to a chronic cough with whitish expectoration, which has not increased recently, Consumption of up to 12 beers/day, no other alcoholic beverages.
Keywords:
Emergencies, NANDA, NOC, NIC, CELLULITE
Los autores de este manuscrito declaran que:
todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses.
La investigación se ha realizado siguiendo las pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS), en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión por otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados. Han preservado las identidades de los pacientes.
ENFERMEDAD ACTUAL
Antecedentes personales:
Datos Clínicos: VHC (virus hepatitis C) tratado y curado (CV indetectable); ingreso en digestivo por hemorragia digestiva alta secundaria a úlcera yuxtapilótica por toma de AINEs e infección por helicobacter pilory, tratado pero no comprobada erradicación. Hepatopatia mixta alcohólica y VHC.
Neumonía por pseudomona aeruginosa con derrame pleural que requirió tratamiento con tazocel y colocación de drenaje endotorácico. Síndrome depresivo.
Intervenciones quirúrgicas: Fractura de humero proximal izquierdo y fractura pertrocantérea de femur derecho.
Medicación actual habitual: Rexer 30mg, omeprazol 20mg, Valium 10mg, xumadol 1g, furosemida 40mg, foromodual nexthaler 200/6mcg, zaldiar 37,5/325mg.
Alergias: sin alergias medicamentosas conocidas hasta la fecha.
EXPLORACIÓN GENERAL:
Febrícula (37,5ºC), TA 134/76, F.C: 96 lpm, Sat 97% basal.
Paciente consciente y orientado, normohidratado y normocoloreado. Eupneico en reposo, flapping.
Auscultación cardiaca, tonos rítmicos sin soplos ni extratonos. A.pulmonar: normoventilación global sin ruidos sobreañadidos.
Abdomen: globuloso, pero blando y depresible, arañas vasculares, hepatomegalia dura y peristaltismo presente.
EEII: edemas bilaterales con fóvea hasta rodilla, tensos y con eritema local, así como algunas úlceraS pretibiales, sin supuración pero descamativas.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:
-RX tórax: silueta cardiomediastinica dentro de la normalidad. Atelectasias laminares basales derechas. Obliteración de seno costofrénico derecho, en relación a antecedentes y de aspecto probablemente residual. No se aprecia foco consolidativo. Alteración morfológica de cabeza humero izquierdo ya descrita. Escoliosis dorsolumbar.
- Ecografía abdominal: hígado con hipertrofia de lóbulo caudado, de contornos discretamente lobulados en relación con hepatopatía crónica. No se detectan LOEs. Eje eplenoportal de calibre normal (porta diámetro 10mm). Riñones de tamaño normal, buena diferenciación Sin ectasia en vías excretoras. Vejiga poco replecionada. No se observa liquido libre intraabdominal.
Conclusión: hepatopatía crónica sin signos de HTP ni ascitis. Barro en vesícula biliar.
-AS:
- Bioquimica: glucosa 89; Na 141; Cl 104; K 3,7; pro BNP <10, PCR 0,39. Pcal 0.09; Urea 6; Cr 0,6, BiT 1,51, BiD 0,72, albúmina 2,3; GFR 111,61; FA 110; CGT 440; GOT 147; GPT 39
- Hemograma: Hb 9,7 Leucocitos 2820; plaquetas: 103000; neutrófilos 1200 (42,6%), Htco 2, VCM 110
- Coagulación: INR 1,95, AP 42%, fibrinógeno 1,5; DD 1425
- EAB: pH 7,4; pCO2 44,6; HCO3 27,6, lactato 3
-PCR COVID: negativo
EVOLUCIÓN:
Se realiza ingreso en sala de observación para tratamiento antibiótico IV, se solicitan hemocultivos, urocultivo, coprocultivo y cultivo de úlcera.
Discreto empeoramiento en función hepática sin criterios de ACLF.
VALORACION DE LAS 14 NECESIDADES BÁSICAS DE VIRGINIA HENDERSON
Necesidad 1 Respirar normalmente
No alterado
Comentario: no se aprecian alteraciones respiratorias
Necesidad 2 Comer y beber
No alterado
Comentario: a pesar de su problemática social se encuentra bien alimentado e hidratado
Necesidad 3 Eliminación
No alterado
Comentario: no refiere problemas continencia
Necesidad 4 Moverse
Alterado
Comentario: Ligera dificultad al desplazarse a causa de la celulitis de EID y los edemas de ambas extremidades
Necesidad 5 Reposo/sueño
Alterado
Comentario: Refiere dormir con normalidad de forma generalizada, aunque en ocasiones cada vez más frecuentes tiene despertares durante la noche, sobre todo desde que la heria comenzó a darle problemas y tiene replanteamientos sobre su salud
Necesidad 6 Vestirse
No alterado
Comentario: No presenta alteraciones en ABVD
Necesidad 7 Temperatura
Alterado
Comentario: presenta febrícula, muy posiblemente asociada a celulitis EID
Necesidad 8 Higiene/piel
Alterado
Comentario: por su situación social no mantiene una higiene corporal, ni cuidados de la piel adecuados
Necesidad 9 Evitar peligros/seguridad
No alterado
Comentario: Capacidad cognitiva mantenida para evitar peligros
Necesidad 10 Comunicación
No alterado
Comentario: capacidad comunicativa perfectamente adecuada y mantenida
Necesidad 11 Creencias/valores
No alterado.
Comentario: No necesario para valoración de la urgencia. Desconocido
Necesidad 12 Trabajar/realizarse
Alterado
Comentario: problemática social, indigencia
Necesidad 13 Recrearse
Alterado
Comentario: problemática social y consumo de alcohol
Necesidad 14 Aprender
No alterado
Comentario: capacidad mantenida, aunque no refiere mayor de interés
PLAN DE CUIDADOS. NANDA, NOC, NIC
NANDA [00146] Ansiedad CÓDIGO: 00146
EDICIÓN: Aprobado: 1973. Revisado: 1982, 1998, 2017, 2020. Nivel de evidencia 3,2. DIAGNÓSTICO: ANSIEDAD.
DEFINICIÓN: Respuesta emocional a una amenaza difusa en la que el individuo anticipa un peligro inminente no específico, una catástrofe o una desgracia.
FOCO DIAGNÓSTICO: ansiedad.
DOMINIO: 9 Afrontamiento/Tolerancia al estrés. CLASE: 2 Respuestas de afrontamiento.
NECESIDAD: 9 Evitar peligros/seguridad PATRÓN: 7 Autopercepción-autoconcepto.
NOC [1211] Nivel de ansiedad CÓDIGO: 1211
EDICIÓN: 3ª edición 2004; revisado 2018 RESULTADO: Nivel de ansiedad
DEFINICIÓN: Gravedad de la aprensión, tensión o inquietud manifestada surgida de una fuente no identificable.
DOMINIO: 3 Salud psicosocial. CLASE: M bienestar psicológico.
Indicadores: [121101]Desasosiego [121102]Impaciencia [121105]Inquietud [121106]Tensión muscular
[121107]Tensión facial [121108]Irritabilidad [121109]Indecisión
[121112]Dificultades para la concentración [121116]Aprensión verbalizada [121117]Ansiedad verbalizada
[121118]Preocupación exagerada por evento vitales [121119]Aumento de presión sanguínea [121120]Aumento de velocidad del pulso [121129]Trastorno del sueño
[121133]Nerviosismo [121134]Exceso de preocupación [121140]Dificultad para relajarse
NIC [5330] Control del estado de ánimo CÓDIGO: 5330
EDICIÓN: 2ª edición 1996; revisada en 2000. INTERVENCIÓN: Control del estado de ánimo.
DEFINICIÓN: Proporcionar seguridad, estabilidad, recuperación y mantenimiento a un paciente que experimenta un estado de ánimo disfuncionalmente deprimido o eufórico.
CLASE: R Ayuda para el afrontamiento.
Actividades:
• Evaluar el estado de ánimo (signos, síntomas, antecedentes personales) inicialmente y con regularidad, a medida que progresa el tratamiento.
• Administrar cuestionarios autocumplimentados (inventario de depresión de Beck, escalas del estado funcional), según corresponda.
• Determinar si el paciente supone un riesgo para la seguridad de sí mismo y de los demás.
• Vigilar y fomentar el cumplimiento de la medicación por parte del paciente.
• Animar al paciente, según pueda tolerarlo, a relacionarse socialmente y realizar actividades con otros.
• Ayudar en la identificación de recursos disponibles y puntos fuertes o capacidades personales que puedan utilizarse en la modificación de los factores desencadenantes del estado de ánimo disfuncional.
NOC [1402] Autocontrol de la ansiedad CÓDIGO: 1402
EDICIÓN: 1ª edición 1997; revisado 2000, 2004, 2018. RESULTADO: Autocontrol de la ansiedad.
DEFINICIÓN: Acciones personales para eliminar o reducir sentimientos de aprensión, tensión o inquietud de una fuente no identificada.
DOMINIO: 3 Salud psicosocial. CLASE: O Autocontrol.
Indicadores:
[140201] Monitoriza la intensidad de la ansiedad
[140203] Disminuye los estímulos ambientales cuando está ansioso [140207] Utiliza técnicas de relajación para reducir la ansiedad [140212] Mantiene concentración
[140217] Controla la respuesta de ansiedad
[140219] Identifica factores desencadenantes de la ansiedad
[140221] Controla la respiración cuando está ansioso
NIC [5270] Apoyo Emocional CÓDIGO: 5270
EDICIÓN: 1ª edición 1992; revisada en 2004. INTERVENCIÓN: Apoyo emocional.
DEFINICIÓN: Proporcionar seguridad, aceptación y ánimo en momentos de tensión. DOMINIO: 3 Conductual.
CLASE: R Ayuda para el afrontamiento.
Actividades:
• Comentar la experiencia emocional con el paciente.
• Explorar con el paciente qué ha desencadenado las emociones.
• Realizar afirmaciones empáticas o de apoyo.
• Abrazar o tocar al paciente para proporcionarle apoyo.
• Apoyar el uso de mecanismos de defensa adecuados.
• Ayudar al paciente a reconocer sentimientos tales como la ansiedad, ira o tristeza.
• Comentar las consecuencias de no abordar los sentimientos de culpa o vergüenza.
• Escuchar las expresiones de sentimientos y creencias.
• Facilitar la identificación por parte del paciente del patrón habitual de afrontamiento de los temores.
NANDA [00090] Deterioro de la habilidad para la traslación CÓDIGO: 00090
EDICIÓN: Aprobado: 1998 Revisado 2006, 2017 Nivel de evidencia: 2.1 DIAGNÓSTICO: Deterioro de la habilidad para la traslación
DEFINICIÓN: Limitación del movimiento independiente entre dos superficies cercanas. FOCO DIAGNÓSTICO: habilidad para la traslación
DOMINIO: 4 Actividad/Reposo
CLASE: 2 Actividad/Ejercicio
NECESIDAD: 4 Moverse
PATRÓN: 4 Actividad-Ejercicio
NOC [2102] Nivel del dolor
CÓDIGO: 2102
EDICIÓN: 1.ª edición 1997; revisado 2004, 2008 RESULTADO: Nivel del dolor
DEFINICIÓN: Intensidad del dolor referido o manifestado. DOMINIO: 5 Salud percibida
CLASE: V Sintomatología
Indicadores:
[210201] Dolor referido
[210204] Duración de los episodios de dolor [210209] Tensión muscular
NIC [2300] Administración de medicación
CÓDIGO: 2300
EDICIÓN: 1.ª edición 1992; revisada en 2013 INTERVENCIÓN: Administración de medicación
DEFINICIÓN: Preparar, administrar y evaluar la efectividad de los medicamentos prescritos y de libre dispensación.
CLASE: H Control de fármacos
Actividades:
• Observar si existen posibles alergias, interacciones y contraindicaciones de los medicamentos, incluidos los que se venden sin receta y las sustancias de fitoterapia
• Notificar al paciente el tipo de medicación, la razón para su administración, las acciones esperadas y los efectos adversos antes de administrarla, según sea apropiado.
• Documentar la administración de la medicación y la capacidad de respuesta del paciente (es decir, incluir el nombre genérico, dosis, hora, vía, motivo de la administración y efecto logrado con la medicación), de acuerdo con el protocolo del centro
NANDA [00108] Déficit de autocuidado en el baño CÓDIGO: 00108
EDICIÓN: Aprobado: 1980 Revisado 1998, 2008, 2017 Nivel de evidencia: 2.1 DIAGNÓSTICO: Déficit de autocuidado en el baño
DEFINICIÓN: Deterioro de la capacidad para realizar o completar por uno mismo las actividades de higiene.
FOCO DIAGNÓSTICO: autocuidado: baño DOMINIO: 4 Actividad/Reposo
CLASE: 5 Autocuidado
NECESIDAD: 8 Higiene/piel
PATRÓN: 4 Actividad-ejercicio
NOC [1209] Motivación CÓDIGO: 1209
EDICIÓN: 3.ª edición 2004; revisado 2008 RESULTADO: Motivación
DEFINICIÓN: Impulso interno que mueve o incita a un individuo a acciones positivas. DOMINIO: 3 Salud psicosocial
CLASE: M Bienestar psicológico
Indicadores:
[120903] Obtiene los recursos necesarios [120904] Obtiene el apoyo necesario
[120913] Acepta las responsabilidades de las acciones
NIC [7380] Asistencia para los recursos financieros CÓDIGO: 7380
EDICIÓN: 3.ª edición 2000
INTERVENCIÓN: Asistencia para los recursos financieros
DEFINICIÓN: Ayudar a un individuo/familia para asegurar y controlar las finanzas para cubrir las necesidades de asistencia sanitaria.
CLASE: Y Mediación del sistema sanitario
Actividades:
• Determinar el uso actual del paciente del sistema de asistencia sanitaria y de su efecto económico.
• Priorizar las necesidades diarias del paciente y ayudarle a desarrollar un programa de acuerdo con estas necesidades.
• Ayudar al paciente a desarrollar un presupuesto y/o remitirle a la persona adecuada para obtener recursos financieros (p. ej., planificador financiero, planificador estatal, consejero del consumidor), según sea necesario.
• Ayudar al paciente a rellenar las solicitudes para los recursos disponibles, según sea necesario.
NANDA [00095] Insomnio CÓDIGO: 00095
EDICIÓN: Aprobado: 2006 Revisado 2017, 2020 Nivel de evidencia: 3.3 DIAGNÓSTICO: Insomnio
DEFINICIÓN: Incapacidad para iniciar o mantener el sueño que perjudica el funcionamiento FOCO DIAGNÓSTICO: insomnio
DOMINIO: 4 Actividad/reposo
CLASE: 1 sueño/reposo
NECESIDAD: 5 reposo/sueño
PATRÓN: 5 sueño-reposo
NOC [2006] Estado de salud personal CÓDIGO: 2006
EDICIÓN: 3.ª edición 2004; revisado 2008 RESULTADO: Estado de salud personal
DEFINICIÓN: Funcionamiento físico, psicológico, social y espiritual en conjunto de un adultol de 18 años de edad.
DOMINIO: 5 Salud percibida CLASE: U salud y calidad de vida
Indicadores:
[200602] Nivel de movilidad [200603] Nivel de energía [200604] Nivel de confort
[200605] Ejecución de actividades de la vida diaria
[200606] Ejecución de actividades instrumentales de la vida diaria [200609] Pauta de sueño-descanso
[200622] Capacidad para el afrontamiento [200624] Capacidad para expresar emociones
NIC [6520] Análisis de la situación sanitaria CÓDIGO: 6520
EDICIÓN: 1.ª edición 1992; revisada en 1996 y 2018 INTERVENCIÓN: Análisis de la situación sanitaria
DEFINICIÓN: Detección de riesgos o problemas para la salud por medio de la anamnesis, la explotación y otros procedimientos.
CLASE: V Control de riesgos
Actividades:
• Determinar la población diana del análisis de la situación sanitaria.
• Proporcionar detalles sobre los servicios de cribado para mejorar la asistencia (p. ej., herramientas especiales de análisis, presencia de profesionales avanzados).
• Facilitar el acceso a los servicios de cribado (tiempo y lugar).
• Programar las citas para mejorar un cuidado eficaz e individualizado.
• Usar instrumentos de chequeo de la salud válidos y confiables apropiados para situaciones específicas (p. ej., enfermedades cardiovasculares, inmunización, conocimientos básicos de salud, depresión, desnutrición, obesidad, uso de drogas y alcohol, salud prenatal, calidad de vida relacionada con la salud, violencia en la pareja, evaluación de riesgos), como se indica.
• Proporcionar información adecuada sobre la automonitorización durante el cribado
• Proporcionar los resultados del cribado al paciente
• Informar al paciente sobre los límites y márgenes de error de las pruebas de cribado específicas
• Asesorar al paciente en el que se han hallado anomalías sobre las alternativas de tratamiento o sobre la necesidad de realizar más evaluaciones.
• Remitir al paciente a otros profesionales sanitarios, cuando lo requiera el caso.
• Establecer un sistema de seguimiento con todos los pacientes.
BIBLIOGRAFÍA
- NNNConsult. 2020 [citado 2023 Abr 24]. Disponible en: https://www.nnnconsult.com
- NANDA Internacional. Diagnósticos enfermeros. Definiciones y clasificación 2021- 1º ed. Barcelona: Elsevier, 2021.
- NANDA-I, NIC, NOC: uso en la planificación de los cuidados y el modelo AREA. Elsevier. 2022
- Fundamentos teóricos de enfermería, una carta de navegación para la práctica. enferm. [internet]. 2009 Ago [Citado 2023 Abr 27]. Disponible en: http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0717- 95532009000200001&lng=es http://dx.doi.org/10.4067/S0717-95532009000200001