Plan de cuidados de enfermería en paciente con clínica digestiva relacionada con varices perigástricas
Autora principal: Ana Valero Sainz de Varanda
Vol. XVIII; nº 12; 583
Nursing care plan for patients with epigastric varices
Fecha de recepción: 11/05/2023
Fecha de aceptación: 21/06/2023
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 12 Segunda quincena de Junio de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 12; 583
AUTORES:
Ana Valero Sainz de Varanda. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España
Ignacio Quintana Machín. Graduado en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España
Raquel Marín Montero. Graduada en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza, España
Marina Allepuz Sanclemente. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España
Sandra Peregrina Blasco. Graduada en Enfermería. Hospital General de la defensa. Zaragoza, España
Carmen Luisi. Graduada en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza, España
Meritxell Gracia Oller. Graduada en Enfermería. Hospital Royo Villanova. Zaragoza, España
RESUMEN
Mujer de 55 años que acude a urgencias por métodos propio, refiriendo vómitos hace 48 horas, con escasa ingesta hídrica y alimentaria desde entonces.
Dolor abdominal difuso, emisión de heces líquidas y oscuras por ileostomía. Actualmente afebril, aunque refiere haber presentado febrícula hace una semana, acudiendo a consulta de atención primaria por ello.
Refiere debilidad y astenia generalizada a causa de los episodios eméticos sufridos estos días y la escasa ingesta. Posible deshidratación por este motivo. A pesar de ellos buen estado general.
Viene acompañada por su hija que expresa preocupación por posible sangrado gástrico, repitiéndose así un capitulo sufrido con anterioridad hace 1 año.
Palabras Clave:
Varices epigástricas, urgencias, ileostomía, NANDA, NOC, NIC
ABSTRACT
A 55-year-old woman who went to the emergency room using her own methods, reporting vomiting 48 hours ago, with little water and food intake since then.
Diffuse abdominal pain, emission of liquid and dark feces by ileostomy. She is currently afebrile, although she reports having had a fever a week ago, going to the primary care consultation for it.
She reports weakness and general asthenia due to the emetic episodes suffered these days and the low intake. Possible dehydration for this reason. Despite them good general condition. She is accompanied by her daughter who expresses concern about possible gastric bleeding, thus repeating an episode suffered previously 1 year ago.
Keywords:
Epigastric varices, emergencies, ileostomy, NANDA, NOC, NIC
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses.
La investigación se ha realizado siguiendo las pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS), en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión por otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados. Han preservado las identidades de los pacientes.
ENFERMEDAD ACTUAL
Antecedentes personales:
Datos Clínicos: Adenocarcinoma sigma con metástasis hepática.
Intervenciones quirúrgicas: Amigdalectomía, embolización de miomatosis, histerectomía + doble anexectomía, apendicectomía.
Medicación actual habitual: Paracetamol 1000mg, MST 10 Continuos 10mg, Alprazolam 2mg, omeprazol 40mg, metoclopramida 1mg, besitran 20mg, furosemida 20mg, trazodona 100mg, fortecortin 1mg, metamizol magnésico 2g, quetiapina 25mg, nolotil 275mg y abstral 100mcg Alergias: Sin alergias conocidas hasta la fecha.
EXPLORACIÓN GENERAL:
Afebril (35,6ºC), TA 88/61, F.C: 74lpm, Sat 99% basal.
Paciente consciente y orientada, Afectación del estado general, Eupneica.
Auscultación cardiaca, se aprecian tonos rítmicos con frecuencia de 80lpm. Normoventilación anterior.
Abdomen blando y depresible. Molestia difusa a la palpación. Peristaltismo ligeramente aumentado.
No se evidencia edemas en extremidades inferiores.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:
–AS:
- Bioquímica: GPT (ALT) en Suero: 0 U/L; Lipasa en suero: 21.0 U/L; GGT 677; GOT 47; PCR 9.53; Potasio en sangre: 3.4 mEq/L; pH: 7,436; Bicarbonato: 24.0mEq/L; Sodio en sangre: 133.0 mEq/L; pCO2: 35.7 mmHg; Urea en suero: 24.2mg/dL; Bilirrubina total en suero:0.93mg/dL; creatinina en suero: 0.79mg/dL.
- Coagulación: INR 16; Actividad protrombina: 81.0%
- Hemograma: Plaquetas 0 10^3/mL; Leucocitos 3.7 10^3/mL; Hematocrito 26.4% Hemoglobina 8.9 g7dL.
-PCR COVID: negativo
– TC abdomen: Se realiza TC programado. Se evidencian hallazgos varices perigástricas que se introducen a nivel submucoso en pared gástrica, no se objetiva sangrado activo.
Presentes en estudios previos, actualmente han aumentado en cantidad y más ectásicas.
EVOLUCIÓN:
Tras tratamiento en sala de urgencias no se evidencia sangrado actual, según evolución próximos días se valorará la petición de una gastroscopia.
Persiste astenia e hiporexia, sin nauseas ni vómitos. Heces liquidas de color verdosos por ileostomía.
Se reanuda dieta semiblanda para comprobar tolerancia.
VALORACION DE LAS 14 NECESIDADES BÁSICAS DE VIRGINIA HENDERSON
Necesidad 1 Respirar normalmente
No alterado
Comentario: Mantiene saturaciones por encima de 97%, no presenta disnea ni fatiga
Necesidad 2 Comer y beber
Alterado
Comentario: Presenta vómitos con limitada ingesta. Ligera deshidratación
Necesidad 3 Eliminación
Alterado
Comentario: peristaltismo aumentado, heces liquidas.
Necesidad 4 Moverse
No alterado
Comentario: No presenta alteraciones de movilidad
Necesidad 5 Reposo/sueño
Alterado
Comentario: Dificultades para conciliar el sueño al inicio de la noche producida por la situación de la enfermedad base
Necesidad 6 Vestirse
No alterado
Comentario: no presenta alteraciones que le impidan un correcto vestuario
Necesidad 7 Temperatura
No alterado
Comentario: se mantiene afebril
Necesidad 8 Higiene/piel
No alterado
Comentario: mantiene higiene y cuidados corporales correctos
Necesidad 9 Evitar peligros/seguridad
No alterado
Comentario: Mantiene capacidades cognoscitivas y sensoriales
Necesidad 10 Comunicación
No alterado
Comentario: No existen barreras comunicativas apreciables
Necesidad 11 Creencias/valores
No alterado.
Comentario: No necesario para valoración de la urgencia. Desconocido
Necesidad 12 Trabajar/realizarse
Alterado
Comentario: No puede desarrollar su trabajo de forma habitual por su enfermedad de base
Necesidad 13 Recrearse
No alterado
Comentario: No se considera necesaria valoración para la urgencia.
Necesidad 14 Aprender
No alterado
Comentario: Mantiene capacidades y habilidades mentales
PLAN DE CUIDADOS. NANDA, NOC, NIC
NANDA [00027] Déficit de volumen de líquidos CÓDIGO: 00027
EDICIÓN: Aprobado: 1978 Revisado 1996, 2017, 2020 Nivel de evidencia: 2.1 DIAGNÓSTICO: Déficit de volumen de líquidos
DEFINICIÓN: Disminución del líquido intravascular, intersticial y/o intracelular. Se refiere a la deshidratación, pérdida solo de agua, sin cambios en el sodio.
FOCO DIAGNÓSTICO: volumen de líquidos DOMINIO: Nutrición
CLASE: 5 Hidratación NECESIDAD: 2 Comer y beber PATRÓN: 2 Nutricional-metabólico
NOC [2107] Severidad de las náuseas y los vómitos CÓDIGO: 2107
EDICIÓN: 3.ª edición 2004; revisado 2013 RESULTADO: Severidad de las náuseas y los vómitos
DEFINICIÓN: Gravedad de los signos y síntomas de náuseas, arcadas y vómitos DOMINIO: 5 Salud percibida
CLASE: V sintomatología
Indicadores:
[210701] Frecuencia de las náuseas [210702] Intensidad de las náuseas [210703] Angustia por las náuseas [210707] Frecuencia de los vómitos. [210715] Dolor gástrico.
[210720] Desequilibrio electrolítico.
NIC [4200] Terapia intravenosa (I.V.) CÓDIGO: 4200
EDICIÓN: 1.ª edición 1992; revisada en 2004 INTERVENCIÓN: Terapia intravenosa (I.V.)
DEFINICIÓN: Administración y control de líquidos y fármacos por vía intravenosa. CLASE: N Control de la perfusión tisular
Actividades:
• Observar la permeabilidad de la vía antes de la administración de la medicación I.V.
• Observar que la cantidad de potasio I.V. en adultos no exceda de 200 mEq cada 24 horas, según lo indicado
• Mantener las precauciones universales
• Verificar la orden de la terapia i.v.
• Instruir al paciente acerca del procedimiento.
• Realizar una técnica aséptica estricta.
• Examinar el tipo, cantidad, fecha de caducidad y características de la solución, y que no haya daños en el envase.
• Comprobar las cinco reglas de la administración correcta antes de iniciar la infusión o administración de medicaciones (fármaco, dosis, paciente, vía y frecuencia correctos).
• Seleccionar y preparar la bomba de infusión i.v., si está indicado.
• Insertar en el envase el equipo de administración correspondiente.
• Administrar los líquidos i.v. a temperatura ambiente, a menos que se prescriba otra cosa.
• Determinar si el paciente está tomando alguna medicación que sea incompatible con la medicación prescrita.
• Administrar medicamentos i.v., según prescripción, y observar los resultados.
• Vigilar el flujo intravenoso y el sitio de punción i.v. durante la infusión.
• Observar si hay sobrecarga de líquidos y reacciones físicas.
• Sustituir el sistema i.v., los aparatos o la solución de infusión cada 48-72 horas, según el protocolo del centro.
• Mantener un vendaje oclusivo
• Realizar comprobaciones del sitio de punción i.v., según el protocolo del centro.
• Realizar los cuidados del sitio de punción i.v. de acuerdo con el protocolo del centro.
• Monitorizar los signos vitales.
• Lavar las vías i.v. entre la administración de soluciones incompatibles.
• Registrar los ingresos y las pérdidas del modo adecuado.
• Observar si se presentan signos y síntomas asociados a la flebitis por la infusión e infecciones locales. Documentar la terapia prescrita según el protocolo del centro.
NANDA [00013] Diarrea CÓDIGO: 00013
EDICIÓN: Aprobado: 1975 Revisado 1998, 2017, 2020 Nivel de evidencia: 3.1 DIAGNÓSTICO: Diarrea
DEFINICIÓN: Evacuación de tres o más deposiciones blandas o líquidas diarias. FOCO DIAGNÓSTICO: Diarrea
DOMINIO: 3 Eliminación e Intercambio CLASE: 2 Función gastrointestinal NECESIDAD: 3 Eliminación
PATRÓN: 3 Eliminación
NOC [1615] Autocuidado de la ostomía CÓDIGO: 1615
EDICIÓN: 3.ª edición 2004; revisado 2008 RESULTADO: Autocuidado de la ostomía
DEFINICIÓN: Acciones personales para mantener la ostomía de eliminación. DOMINIO: 4 Conocimiento y conducta de salud
CLASE: Q Conducta de salud
Indicadores:
[161508] Cambia la bolsa de la ostomía
[161520] Mantiene el cuidado de la piel alrededor de la ostomía [161507] Vacía la bolsa de la ostomía
[161504] Mide el estoma para el ajuste adecuado del aparato [161503] Se muestra cómodo viendo el estoma
[161510] Controla la cantidad y la consistencia de las heces [161512] Obtiene material para la ostomía
[161514] Mantiene una ingesta adecuada de líquidos [161519] Expresa aceptación de la ostomía
[161520] Mantiene el cuidado de la piel alrededor de la ostomía
NIC [3590] Vigilancia de la piel CÓDIGO: 3590
EDICIÓN: 1.ª edición 1992; revisada en 2008 INTERVENCIÓN: Vigilancia de la piel
DEFINICIÓN: Recogida y análisis de datos del paciente con el propósito de mantener la integridad de la piel y de las mucosas.
CLASE: L Control de la piel/heridas
Actividades:
• Observar si hay enrojecimiento, calor extremo, edema o drenaje en la piel y las mucosas
• Observar el color, calor, tumefacción, pulsos, textura y si hay edema y ulceraciones en las extremidades.
• Valorar el estado de la zona de incisión, según corresponda.
• Utilizar una herramienta de evaluación para identificar a pacientes con riesgo de pérdida de integridad de la piel (p. ej., escala de Braden).
• Vigilar el color y la temperatura de la piel.
• Observar si hay zonas de decoloración, hematomas y pérdida de integridad en la piel y las mucosas.
• Observar si hay erupciones y abrasiones en la piel.
• Observar si hay excesiva sequedad o humedad en la piel.
• Observar si hay zonas de presión y fricción.
• Observar si hay infecciones, especialmente en las zonas edematosas.
• Observar si la ropa queda ajustada.
• Documentar los cambios en la piel y las mucosas.
• Instaurar medidas para evitar mayor deterioro (p. ej., colchón antiescaras, horario de cambios posturales).
• Instruir al familiar/cuidador acerca de los signos de pérdida de integridad de la piel, según corresponda.
NANDA [00146] Ansiedad CÓDIGO: 00146
EDICIÓN: Aprobado: 1973. Revisado: 1982, 1998, 2017, 2020. Nivel de evidencia 3,2. DIAGNÓSTICO: ANSIEDAD.
DEFINICIÓN: Respuesta emocional a una amenaza difusa en la que el individuo anticipa un peligro inminente no específico, una catástrofe o una desgracia.
FOCO DIAGNÓSTICO: ansiedad.
DOMINIO: 9 Afrontamiento/Tolerancia al estrés. CLASE: 2 Respuestas de afrontamiento.
NECESIDAD: 9 Evitar peligros/seguridad PATRÓN: 7 Autopercepción-autoconcepto.
NOC [1211] Nivel de ansiedad CÓDIGO: 1211
EDICIÓN: 3ª edición 2004; revisado 2018 RESULTADO: Nivel de ansiedad
DEFINICIÓN: Gravedad de la aprensión, tensión o inquietud manifestada surgida de una fuente no identificable.
DOMINIO: 3 Salud psicosocial. CLASE: M bienestar psicológico.
Indicadores:
[121101]Desasosiego [121102]Impaciencia [121105]Inquietud [121106]Tensión muscular [121107]Tensión facial [121108]Irritabilidad [121109]Indecisión
[121112]Dificultades para la concentración [121116]Aprensión verbalizada [121117]Ansiedad verbalizada
[121118]Preocupación exagerada por evento vitales [121119]Aumento de presión sanguínea [121120]Aumento de velocidad del pulso [121129]Trastorno del sueño
[121133]Nerviosismo [121134]Exceso de preocupación [121140]Dificultad para relajarse
NIC [5330] Control del estado de ánimo CÓDIGO: 5330
EDICIÓN: 2ª edición 1996; revisada en 2000. INTERVENCIÓN: Control del estado de ánimo.
DEFINICIÓN: Proporcionar seguridad, estabilidad, recuperación y mantenimiento a un paciente que experimenta un estado de ánimo disfuncionalmente deprimido o eufórico.
CLASE: R Ayuda para el afrontamiento.
Actividades:
• Evaluar el estado de ánimo (signos, síntomas, antecedentes personales) inicialmente y con regularidad, a medida que progresa el tratamiento.
• Administrar cuestionarios autocumplimentados (inventario de depresión de Beck, escalas del estado funcional), según corresponda.
• Determinar si el paciente supone un riesgo para la seguridad de sí mismo y de los demás.
• Vigilar y fomentar el cumplimiento de la medicación por parte del paciente.
• Animar al paciente, según pueda tolerarlo, a relacionarse socialmente y realizar actividades con otros.
NOC [1402] Autocontrol de la ansiedad CÓDIGO: 1402
EDICIÓN: 1ª edición 1997; revisado 2000, 2004, 2018. RESULTADO: Autocontrol de la ansiedad.
DEFINICIÓN: Acciones personales para eliminar o reducir sentimientos de aprensión, tensión o inquietud de una fuente no identificada.
DOMINIO: 3 Salud psicosocial. CLASE: O Autocontrol.
Indicadores:
[140201] Monitoriza la intensidad de la ansiedad
[140203] Disminuye los estímulos ambientales cuando está ansioso [140207] Utiliza técnicas de relajación para reducir la ansiedad
[140212] Mantiene concentración
[140217] Controla la respuesta de ansiedad
[140219] Identifica factores desencadenantes de la ansiedad [140221] Controla la respiración cuando está ansioso
NIC [5270] Apoyo Emocional CÓDIGO: 5270
EDICIÓN: 1ª edición 1992; revisada en 2004. INTERVENCIÓN: Apoyo emocional.
DEFINICIÓN: Proporcionar seguridad, aceptación y ánimo en momentos de tensión. DOMINIO: 3 Conductual.
CLASE: R Ayuda para el afrontamiento.
Actividades:
• Comentar la experiencia emocional con el paciente.
• Explorar con el paciente qué ha desencadenado las emociones.
• Realizar afirmaciones empáticas o de apoyo.
• Abrazar o tocar al paciente para proporcionarle apoyo.
• Apoyar el uso de mecanismos de defensa adecuados.
• Ayudar al paciente a reconocer sentimientos tales como la ansiedad, ira o tristeza.
• Comentar las consecuencias de no abordar los sentimientos de culpa o vergüenza.
• Escuchar las expresiones de sentimientos y creencias.
• Facilitar la identificación por parte del paciente del patrón habitual de afrontamiento de los temores.
NANDA [00095] Insomnio CÓDIGO: 00095
EDICIÓN: Aprobado: 2006 Revisado 2017, 2020 Nivel de evidencia: 3.3 DIAGNÓSTICO: Insomnio
DEFINICIÓN: Incapacidad para iniciar o mantener el sueño que perjudica el funcionamiento FOCO DIAGNÓSTICO: insomnio
DOMINIO: 4 Actividad/reposo
CLASE: 1 sueño/reposo
NECESIDAD: 5 reposo/sueño
PATRÓN: 5 sueño-reposo
NOC [2006] Estado de salud personal CÓDIGO: 2006
EDICIÓN: 3.ª edición 2004; revisado 2008 RESULTADO: Estado de salud personal
DEFINICIÓN: Funcionamiento físico, psicológico, social y espiritual en conjunto de un adultol de 18 años de edad.
DOMINIO: 5 Salud percibida CLASE: U salud y calidad de vida
Indicadores:
[200602] Nivel de movilidad [200603] Nivel de energía [200604] Nivel de confort
[200605] Ejecución de actividades de la vida diaria
[200606] Ejecución de actividades instrumentales de la vida diaria [200609] Pauta de sueño-descanso
[200622] Capacidad para el afrontamiento
[200624] Capacidad para expresar emociones
NIC [6520] Análisis de la situación sanitaria CÓDIGO: 6520
EDICIÓN: 1.ª edición 1992; revisada en 1996 y 2018 INTERVENCIÓN: Análisis de la situación sanitaria
DEFINICIÓN: Detección de riesgos o problemas para la salud por medio de la anamnesis, la explotación y otros procedimientos.
CLASE: V Control de riesgos
Actividades:
• Determinar la población diana del análisis de la situación sanitaria.
• Proporcionar detalles sobre los servicios de cribado para mejorar la asistencia (p. ej., herramientas especiales de análisis, presencia de profesionales avanzados).
• Facilitar el acceso a los servicios de cribado (tiempo y lugar).
• Programar las citas para mejorar un cuidado eficaz e individualizado.
• Usar instrumentos de chequeo de la salud válidos y confiables apropiados para situaciones específicas (p. ej., enfermedades cardiovasculares, inmunización, conocimientos básicos de salud, depresión, desnutrición, obesidad, uso de drogas y alcohol, salud prenatal, calidad de vida relacionada con la salud, violencia en la pareja, evaluación de riesgos), como se indica.
• Proporcionar información adecuada sobre la automonitorización durante el cribado
• Proporcionar los resultados del cribado al paciente
• Informar al paciente sobre los límites y márgenes de error de las pruebas de cribado específicas
• Asesorar al paciente en el que se han hallado anomalías sobre las alternativas de tratamiento o sobre la necesidad de realizar más evaluaciones.
• Remitir al paciente a otros profesionales sanitarios, cuando lo requiera el caso.
• Establecer un sistema de seguimiento con todos los pacientes.
BIBLIOGRAFÍA
- NNNConsult. 2020 [citado 2023 Abr 24]. Disponible en: https://www.nnnconsult.com
- NANDA Diagnósticos enfermeros. Definiciones y clasificación 2021- 2023. 1º ed. Barcelona: Elsevier, 2021.
- NANDA-I, NIC, NOC: uso en la planificación de los cuidados y el modelo AREA. Elsevier. 2022
- Fundamentos teóricos de enfermería, una carta de navegación para la práctica. Cienc.enferm. [internet]. 2009 Ago [Citado 2023 Abr 27]. Disponible en: http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0717- 95532009000200001&lng=es http://dx.doi.org/10.4067/S0717-95532009000200001