Plan de cuidados de enfermería en paciente con coledocolitiasis no complicada
Autora principal: Ana Valero Sainz de Varanda
Vol. XVIII; nº 14; 749
Nursing care plan for patients with uncomplicated choledocholithiasis
Fecha de recepción: 12/06/2023
Fecha de aceptación: 20/07/2023
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 14 Segunda quincena de Julio de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 14; 749
AUTORES:
- Ana Valero Sainz de Varanda. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Zaragoza, España
- Ignacio Quintana Machín. Graduado en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Zaragoza, España
- Raquel Marín Montero. Graduada en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza, España
- Marina Allepuz Sanclemente. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Zaragoza, España
- Sandra Peregrina Blasco. Graduada en Enfermería. Hospital General de la defensa. Zaragoza, España
- Carmen Luisi. Graduada en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza, España
- Meritxell Gracia Oller. Graduada en Enfermería. Hospital Royo Villanova. Zaragoza, España
RESUMEN
Varón de 90 años, que acude traído por ambulancia convencional, que son avisados a través del sistema botón alarma de cruz roja, por caída en su domicilio, refiere haber estado más de una hora tumbado en el suelo porque no se podía levantar. Comenta lumbalgia en los últimos días. Durante entrevista refiere debilidad generalizada y vómitos de aspecto bilioso, además de realizar entre 10-12 deposiciones durante la tarde de ayer, atribuyendo la caída a este episodio por falta de aporte hídrico y nutricional que cubra las necesidades básicas al tener tanta pérdida.
Refiere no haber avisado a ningún familiar por ser independiente y no querer preocuparlos, no quiere perder su independencia.
Palabras Clave
Coledocolitiasis, NANDA, NOC, NIC
ABSTRACT
A 90-year-old man, who comes brought by conventional ambulance, who is notified through the red cross alarm button system, due to a fall at home, reports having been lying on the ground for more than an hour because he could not get up. He comments on low back pain in recent days. During an interview, he refers to generalized weakness and bilious-looking vomiting, in addition to making between 10-12 bowel movements yesterday afternoon, attributing the fall to this episode due to lack of water and nutritional intake to cover basic needs due to having so much loss.
He reports not having notified any family member because he is independent and does not want to worry them, he does not want to lose his independence.
Keywords
Choledocholithiasis, NANDA, NOC, NIC
Los autores de este manuscrito declaran que:
todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses.
La investigación se ha realizado siguiendo las pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS), en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión por otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados. Han preservado las identidades de los pacientes.
ENFERMEDAD ACTUAL
Antecedentes personales:
Datos Clínicos: HTA, dislipemia, quistes simples en hígado y ambos riñones. Hipoacusia. Intervenciones quirúrgicas: resección segmentaria de yeyuno con buena evolución.
Septoplastia nasal. Laparotomía exploratoria por dolor abdominal sin encontrar patología. Medicación actual habitual: ADIRO 100mg, Orfidal 1mg, omeprazol 0mg, exforge 5/160mg Alergias: intolerancia AINEs por ERC
EXPLORACIÓN GENERAL:
febrícula (37,8ºC), TA 175/57, F.C: 79 lpm, Sat 96% basal.
Paciente consciente y orientado, bien hidratado y con buena perfusión. Eupneico. Auscultación cardiaca, rítmica sin soplos en torno de 80 lpm, no se aprecian extratonos. A.pulmonar: normoventilacion bilateral.
Abdomen: blando y depresible. No doloroso a la palpación, sin apreciación de masas ni visceromegalias. Peristaltismo normal.
No edemas en extremidades inferiores.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:
- ECG: Ritmo sinusal a 88lpm
- Eco abdomen: hígado de tamaño, contornos y ecoestructura dentro de la normalidad, con quiste biliar en LHI conocido. Vena porta permeable de calibre normal con flujo hepatópeto. Vía biliar intrahepática ligeramente dilatada y colédoco levemente dilatado en paciente colecistectomizado (11mm) objetivándose hiperecogenicidad en porción más distal del mismo 8cercano a duodeno), lo que sugiere presencia de barro biliar denso vs litiasis a dicho nivel.
Bazo y porción abordada de páncreas sin alteraciones. Aorta abdominal de calibre normal. Riñón derecho atrófico con múltiples quistes corticales. Riñón izquierdo de tamaño normal con buena diferenciación corticomedular y varios quistes corticales. No se observa ectasia de vías excretoras.
Vejigareplecionada sin lesiones parietales ni crecimientos endoluminales. Próstata hipertrófica que impronta en el suelo vesical (volumen estimado de 179cc). No se identifica liquido libre intraabdominal.
– AS:
- Bioquimica: glucosa 131; K 4,5; Na 141. PCR 0,12. Urea 115; Creatinina 2,7. ProBNP 11600
- Hemograma: Hb 12,7; Leucocitos 12500; plaquetas: 132000
- EAB: pH 7,41; pCO2 35,3; hCO3 22,5; Lactato 1
- Coagulación: INR 1,05; tiempo de protrombina 13,7 seg; actividad de protrombina 93,0%; fibrinógeno Von Clauss 4,26g/l
- Perfil hepático: bilirrubina total: 2,46mg/dl; bilirrubina directa:1,28mg/dl; GPT (ALT) en suero: 557 u/l; CK-Creatin kinasa 157 U/lGGT 459 U/l; GOT (AST) 680 U/l; Lipasa 51U/l
-PCR COVID: negativo
EVOLUCIÓN:
Se procede a ingreso en sala de observación para futura valoración por parte de digestivo para decisión de alta o ingreso en planta según evolución cuadro clínico ante tratamiento sintomático y posibilidad de intervención quirúrgica.
VALORACION DE LAS 14 NECESIDADES BÁSICAS DE VIRGINIA HENDERSON
Necesidad 1 Respirar normalmente
No alterado
Comentario: Mantiene saturaciones estables y correctas
Necesidad 2 Comer y beber
No alterado
Comentario: Mantiene estado nutricional y de hidratación correctos
Necesidad 3 Eliminación
Alterado
Comentario: he presentado múltiples deposiciones diarreicas
Necesidad 4 Moverse
No alterado
Comentario: mantiene movilidad y es independiente
Necesidad 5 Reposo/sueño
Alterado
Comentario: Refiere conciliar el sueño al principio de la noche, a veces con ayuda de medicación peo tener continuos despertares durante la noche, por lo menos 2 veces a la semana
Necesidad 6 Vestirse
No alterado
Comentario: Capacidad para vestirse y elegir el vestuario adecuado correctamente mantenido
Necesidad 7 Temperatura
Alterado
Comentario: febrícula que se controla con paracetamol
Necesidad 8 Higiene/piel
No alterado
Comentario: Mantiene higiene y piel en correctas condiciones
Necesidad 9 Evitar peligros/seguridad
Alterado
Comentario: Su hipoacusia influye en algunos factores de seguridad
Necesidad 10 Comunicación
Alterado
Comentario: Su hipoacusia le dificulta la comprensión y por tanto comunicación
Necesidad 11 Creencias/valores
No alterado.
Comentario: No necesario para valoración de la urgencia. Desconocido
Necesidad 12 Trabajar/realizarse
No alterado Comentario: jubilado
Necesidad 13 Recrearse
No alterado
Comentario: Realiza actividades en centro de mayores
Necesidad 14 Aprender
Alterado
Comentario: Por su hipoacusia le cuesta escuchar, aprender y adquirir conocimientos nuevos sobre su salud
PLAN DE CUIDADOS. NANDA, NOC, NIC
NANDA [00013] Diarrea CÓDIGO: 00013
EDICIÓN: Aprobado: 1975 Revisado 1998, 2017, 2020 Nivel de evidencia: 3.1 DIAGNÓSTICO: Diarrea
DEFINICIÓN: Evacuación de tres o más deposiciones blandas o líquidas diarias. FOCO DIAGNÓSTICO: diarrea
DOMINIO: 3 Eliminación e Intercambio CLASE: 2 Función gastrointestinal NECESIDAD: 3 Eliminación
PATRÓN: 3 Eliminación
NOC [0501] Eliminación intestinal CÓDIGO: 0501
EDICIÓN: 1.ª edición 1997; revisado 2004, 2008 RESULTADO: Eliminación intestinal DEFINICIÓN: Formación y evacuación de heces. DOMINIO: 2 Salud fisiológica
CLASE: F Eliminación
Indicadores:
[50111] Diarrea
[50104] Cantidad de heces en relación con la dieta [50103] Color de las heces
NIC [0460] Manejo de la diarrea CÓDIGO: 0460
EDICIÓN: 1.ª edición 1992; revisada en 2000 y 2004 INTERVENCIÓN: Manejo de la diarrea
DEFINICIÓN: Tratamiento y alivio de la diarrea CLASE: B Control de la eliminación Actividades:
• Obtener una muestra de heces para realizar un cultivo y antibiograma si la diarrea continuase.
• Solicitar al paciente/familiares que registren el color, volumen, frecuencia y consistencia de las deposiciones.
• Practicar acciones que supongan un descanso intestinal (dieta absoluta, dieta líquida).
NANDA [00007] Hipertermia CÓDIGO: 00007
EDICIÓN: Aprobado: 1986 Revisado 2013, 2017 Nivel de evidencia: 2.2 DIAGNÓSTICO: Hipertermia
DEFINICIÓN: Temperatura corporal central superior al rango normal diurno a causa del fallo de la termorregulación.
FOCO DIAGNÓSTICO: hipertermia DOMINIO: 11 Seguridad/Protección
CLASE: 6 Termorregulación
NECESIDAD: 7 Temperatura
PATRÓN: 2 Nutricional-metabólico
NOC [0800] Termorregulación CÓDIGO: 0800
EDICIÓN: 1.ª edición 1997; revisado 2004, 2008 RESULTADO: Termorregulación
DEFINICIÓN: Equilibrio entre la producción, la ganancia y la pérdida de calor. DOMINIO: 2 Salud fisiológica
CLASE: I Regulación metabólica
Indicadores:
[80001] Temperatura cutánea aumentada [80007] Cambios de coloración cutánea [80015] Comodidad térmica referida
NIC [2300] Administración de medicación CÓDIGO: 2300
EDICIÓN: 1.ª edición 1992; revisada en 2013 INTERVENCIÓN: Administración de medicación
DEFINICIÓN: Preparar, administrar y evaluar la efectividad de los medicamentos prescritos y de libre dispensación.
CLASE: H Control de fármacos
Actividades:
• Mantener la política y los procedimientos del centro para una administración precisa y segura de medicamentos.
• Mantener y utilizar un ambiente que maximice la seguridad y la eficacia de la administración de medicamentos.
• Evitar las interrupciones al preparar, verificar o administrar las medicaciones.
• Seguir las cinco reglas de la administración correcta de medicación.
• Verificar la receta o la orden de medicación antes de administrar el fármaco.
• Notificar al paciente el tipo de medicación, la razón para su administración, las acciones esperadas y los efectos adversos antes de administrarla, según sea apropiado.
• Tomar nota de las alergias del paciente antes de la administración de cada fármaco y suspender los medicamentos, si es adecuado.
• Observar la fecha de caducidad en el envase del fármaco.
• Preparar los medicamentos utilizando el equipo y técnicas apropiados para la modalidad de administración de la medicación.
• Verificar los cambios en la presentación de la medicación antes de administrarla (p. ej., comprimidos entéricos aplastados, líquidos orales en una jeringa i.v., envuelta inhabitual).
• Administrar la medicación con la técnica y vía adecuadas.
• Observar si se producen efectos adversos, toxicidad e interacciones en el paciente por los medicamentos administrados.
• Documentar la administración de la medicación y la capacidad de respuesta del paciente (es decir, incluir el nombre genérico, dosis, hora, vía, motivo de la administración y efecto logrado con la medicación), de acuerdo con el protocolo del centro.
NANDA [00146] Ansiedad CÓDIGO: 00146
EDICIÓN: Aprobado: 1973. Revisado: 1982, 1998, 2017, 2020. Nivel de evidencia 3,2. DIAGNÓSTICO: ANSIEDAD.
DEFINICIÓN: Respuesta emocional a una amenaza difusa en la que el individuo anticipa un peligro inminente no específico, una catástrofe o una desgracia.
FOCO DIAGNÓSTICO: ansiedad.
DOMINIO: 9 Afrontamiento/Tolerancia al estrés. CLASE: 2 Respuestas de afrontamiento.
NECESIDAD: 9 Evitar peligros/seguridad PATRÓN: 7 Autopercepción-autoconcepto.
NOC [1211] Nivel de ansiedad CÓDIGO: 1211
EDICIÓN: 3ª edición 2004; revisado 2018 RESULTADO: Nivel de ansiedad
DEFINICIÓN: Gravedad de la aprensión, tensión o inquietud manifestada surgida de una fuente no identificable.
DOMINIO: 3 Salud psicosocial. CLASE: M bienestar psicológico.
Indicadores: [121101]Desasosiego [121102]Impaciencia [121105]Inquietud [121106]Tensión muscular [121107]Tensión facial [121108]Irritabilidad [121109]Indecisión
[121112]Dificultades para la concentración [121116]Aprensión verbalizada [121117]Ansiedad verbalizada
[121118]Preocupación exagerada por evento vitales [121119]Aumento de presión sanguínea [121120]Aumento de velocidad del pulso [121129]Trastorno del sueño
[121133]Nerviosismo [121134]Exceso de preocupación [121140]Dificultad para relajarse
NIC [5330] Control del estado de ánimo CÓDIGO: 5330
EDICIÓN: 2ª edición 1996; revisada en 2000. INTERVENCIÓN: Control del estado de ánimo.
DEFINICIÓN: Proporcionar seguridad, estabilidad, recuperación y mantenimiento a un paciente que experimenta un estado de ánimo disfuncionalmente deprimido o eufórico.
CLASE: R Ayuda para el afrontamiento.
Actividades:
• Evaluar el estado de ánimo (signos, síntomas, antecedentes personales) inicialmente y con regularidad, a medida que progresa el tratamiento.
• Administrar cuestionarios autocumplimentados (inventario de depresión de Beck, escalas del estado funcional), según corresponda.
• Determinar si el paciente supone un riesgo para la seguridad de sí mismo y de los demás.
• Vigilar y fomentar el cumplimiento de la medicación por parte del paciente.
• Animar al paciente, según pueda tolerarlo, a relacionarse socialmente y realizar actividades con otros.
• Ajustar o interrumpir las medicaciones que pueden contribuir a las alteraciones del estado de ánimo (por prescripción adecuada de enfermeras tituladas con experiencia).
• Comprobar la capacidad de autocuidado (aseo, higiene, ingesta de alimentos/líquidos, evacuación).
• Ayudar con el autocuidado, si es necesario
• Controlar y regular el nivel de actividad y estimulación del ambiente de acuerdo con las necesidades del paciente.
• Vigilar el estado físico del paciente (peso corporal e hidratación).
• Proporcionar oportunidades de práctica de actividad física (caminar o montar en bicicleta estática).
NOC [1402] Autocontrol de la ansiedad CÓDIGO: 1402
EDICIÓN: 1ª edición 1997; revisado 2000, 2004, 2018. RESULTADO: Autocontrol de la ansiedad.
DEFINICIÓN: Acciones personales para eliminar o reducir sentimientos de aprensión, tensión o inquietud de una fuente no identificada.
DOMINIO: 3 Salud psicosocial. CLASE: O Autocontrol.
Indicadores:
[140201] Monitoriza la intensidad de la ansiedad
[140203] Disminuye los estímulos ambientales cuando está ansioso [140207] Utiliza técnicas de relajación para reducir la ansiedad [140212] Mantiene concentración
[140217] Controla la respuesta de ansiedad
[140219] Identifica factores desencadenantes de la ansiedad [140221] Controla la respiración cuando está ansioso
NIC [5270] Apoyo Emocional CÓDIGO: 5270
EDICIÓN: 1ª edición 1992; revisada en 2004.
INTERVENCIÓN: Apoyo emocional.
DEFINICIÓN: Proporcionar seguridad, aceptación y ánimo en momentos de tensión. DOMINIO: 3 Conductual.
CLASE: R Ayuda para el afrontamiento.
Actividades:
• Comentar la experiencia emocional con el paciente.
• Explorar con el paciente qué ha desencadenado las emociones.
• Realizar afirmaciones empáticas o de apoyo.
• Abrazar o tocar al paciente para proporcionarle apoyo.
• Apoyar el uso de mecanismos de defensa adecuados.
• Ayudar al paciente a reconocer sentimientos tales como la ansiedad, ira o tristeza.
• Comentar las consecuencias de no abordar los sentimientos de culpa o vergüenza.
• Escuchar las expresiones de sentimientos y creencias.
• Facilitar la identificación por parte del paciente del patrón habitual de afrontamiento de los temores.
NANDA [00095] Insomnio CÓDIGO: 00095
EDICIÓN: Aprobado: 2006 Revisado 2017, 2020 Nivel de evidencia: 3.3 DIAGNÓSTICO: Insomnio
DEFINICIÓN: Incapacidad para iniciar o mantener el sueño que perjudica el funcionamiento FOCO DIAGNÓSTICO: insomnio
DOMINIO: 4 Actividad/reposo
CLASE: 1 sueño/reposo
NECESIDAD: 5 reposo/sueño
PATRÓN: 5 sueño-reposo
NOC [2006] Estado de salud personal CÓDIGO: 2006
EDICIÓN: 3.ª edición 2004; revisado 2008 RESULTADO: Estado de salud personal
DEFINICIÓN: Funcionamiento físico, psicológico, social y espiritual en conjunto de un adultol de 18 años de edad.
DOMINIO: 5 Salud percibida CLASE: U salud y calidad de vida
Indicadores:
[200602] Nivel de movilidad [200603] Nivel de energía [200604] Nivel de confort
[200605] Ejecución de actividades de la vida diaria
[200606] Ejecución de actividades instrumentales de la vida diaria [200609] Pauta de sueño-descanso
[200622] Capacidad para el afrontamiento [200624] Capacidad para expresar emociones
NIC [6520] Análisis de la situación sanitaria CÓDIGO: 6520
EDICIÓN: 1.ª edición 1992; revisada en 1996 y 2018 INTERVENCIÓN: Análisis de la situación sanitaria
DEFINICIÓN: Detección de riesgos o problemas para la salud por medio de la anamnesis, la explotación y otros procedimientos.
CLASE: V Control de riesgos
Actividades:
• Determinar la población diana del análisis de la situación sanitaria.
• Proporcionar detalles sobre los servicios de cribado para mejorar la asistencia (p. ej., herramientas especiales de análisis, presencia de profesionales avanzados).
• Facilitar el acceso a los servicios de cribado (tiempo y lugar).
• Programar las citas para mejorar un cuidado eficaz e individualizado.
• Usar instrumentos de chequeo de la salud válidos y confiables apropiados para situaciones específicas (p. ej., enfermedades cardiovasculares, inmunización, conocimientos básicos de salud, depresión, desnutrición, obesidad, uso de drogas y alcohol, salud prenatal, calidad de vida relacionada con la salud, violencia en la pareja, evaluación de riesgos), como se indica.
• Proporcionar información adecuada sobre la automonitorización durante el cribado
• Proporcionar los resultados del cribado al paciente
• Informar al paciente sobre los límites y márgenes de error de las pruebas de cribado específicas
• Asesorar al paciente en el que se han hallado anomalías sobre las alternativas de tratamiento o sobre la necesidad de realizar más evaluaciones.
• Remitir al paciente a otros profesionales sanitarios, cuando lo requiera el caso.
• Establecer un sistema de seguimiento con todos los pacientes.
BIBLIOGRAFÍA
- NNNConsult. 2020 [citado 2023 Abr 24]. Disponible en: https://www.nnnconsult.com
- NANDA Internacional. Diagnósticos enfermeros. Definiciones y clasificación 2021- 1º ed. Barcelona: Elsevier, 2021.
- NANDA-I, NIC, NOC: uso en la planificación de los cuidados y el modelo AREA. Elsevier. 2022
- Fundamentos teóricos de enfermería, una carta de navegación para la práctica. enferm. [internet]. 2009 Ago [Citado 2023 Abr 27]. Disponible en: http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0717- 95532009000200001&lng=es http://dx.doi.org/10.4067/S0717-95532009000200001