Plan de cuidados de enfermería en paciente con diarrea aguda por infección bacteriana. Caso clínico
Autor principal: José Ignacio Urdániz Sancho
Vol. XVI; nº 10; 528
Nursing care plan for a patient with acute diarrhea due to bacterial infection. Clinical case
Fecha de recepción: 06/04/2021
Fecha de aceptación: 21/05/2021
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. Número 10 – Segunda quincena de Mayo de 2021 – Página inicial: Vol. XVI; nº 10; 528
AUTORES:
- José Ignacio Urdániz Sancho. Graduado en enfermería. Experto universitario en cuidados de anestesia. Experto universitario en asistencia sanitaria a los accidentados de tráfico. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
- Cristian García Suerio. Diplomado en enfermería. Hospital Miguel Servet. Zaragoza. España.
- Inmaculada Marta Prat Navarro. Diplomada en enfermería. 061 Aragón. Zaragoza. España.
- Fernando Sola Palaín. Diplomado en enfermería. Experto universitario en accidentes de tráfico: emergencias, reanimación y transporte sanitario. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
- Tania Martínez Mur. Diplomada en enfermería. Máster universitario en gerontología social. Experto universitario en cuidados de anestesia. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
- Ana Royo Arilla. Graduada en enfermería. Experto universitario en cuidados de anestesia. Experto universitario en asistencia sanitaria a los accidentados de tráfico. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza, España.
- Cristina Martínez Baquero. Graduada en enfermería. Experto universitario en cuidados pediátricos para enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España
RESUMEN
Hombre de 85 años que vive sólo con episodio de diarreas durante 4 días con intervalos cada vez más cortos entre deposiciones, en el último día cada 3 horas. Deposición líquida, sin vómitos ni fiebre. Acude al servicio de urgencias donde es diagnosticado y tratado de diarreas provocadas por intoxicación bacteriana de Aeromonas caviae probablemente a través de agua o alimentos ingeridos.
Recientemente había tenido un ingreso por los mismos signos y síntomas, con lo que se sospecha de infección recidivante.
Se le realizan diferentes pruebas diagnósticas y se le administra tratamiento apropiado. Asimismo, se solicita ingreso en planta a cargo del servicio de Medicina Interna y en la planta se le realiza valoración enfermera utilizando el modelo de Virginia Henderson.
Palabras Clave: diarrea aguda, NANDA, NIC, NOC, cuidados enfermeros.
ABSTRACT
85 years old man, lives alone. He´s been going under a diarrhea process for 4 days , each time with shorter periods of rest, last day every 3 hours. Liquid diarrhea, no vomits or temperature.
He goes to the A&E Departament where is diagnosted and treated for “Aeromonas Caviae” bacterian intoxication. The transmission way probably was trough the water or food intake.
Recently, he had an hospital admission with the same sign and symptoms, so the suspect is relapse infection.
He goes trough several medical test and receive the appropiate treatment. Likewise, the admission at the General Internal Medicine Ward is solicitated. Once there, he is been undertaking a nursing assesment based on the theory of Virginia Henderson.
Keywords: acute diarrhea, NANDA, NIC, NOC, nursing care.
Los autores de este manuscrito declaran que: Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses. La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS) https://cioms.ch/publications/product/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos/
El manuscrito es original y no contiene plagio
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes
Enfermedad actual:
Varón de 85 años que acude a Urgencias mandado por su Médico de Atención Primaria por diarrea de 4 días de evolución. Refiere que tiene que ir al baño a hacer deposiciones cada 3 horas, líquidas, sin sangre, no náuseas ni vómitos, aunque hoy no ha ingerido alimentos ni líquidos por hiporexia intensa. Tiene molestia abdominal y no refiere dolor. No ha presentado fiebre medida en domicilio.
Hace un mes estuvo ingresado en el Hospital General de la Defensa por cuadro de diarrea aguda provocada por intoxicación bacteriana, concretamente por Aeromonas caviae detectada en coprocultivo y provocada por alimentos.
Vive solo en domicilio, tiene trabajadora en casa que la ayuda con las actividades básicas de la vida diaria (ABDV).
Antecedentes personales:
Datos Clínicos: Anemia ferropénica. Hiperplasia benigna de próstata. Déficit de B12 y D3. Intervención quirúrgica de hernia inguinal, cirugía de cataratas.
Sin alergias medicamentosas conocidas hasta la fecha.
Exploración general:
Tensión Arterial: 117/70 mmHg, Frecuencia Cardiaca: 95 pulsaciones por minuto (p.m), Temperatura: 36,30 ºC, Saturación de Oxigeno: 96 %
Consciente y orientado. Eupneico en reposo.
Auscultación cardiaca: rítmico, no se auscultan soplos.
Auscultación pulmonar: Murmullo vesicular sin ruidos sobreañadidos.
Abdomen: blando y depresible. Doloroso a la palpación, más en hipocondrio izquierdo. Peristaltismo conservado y audible. No presenta signos de irritación peritoneal. No se palpan masas ni megalias.
Extremidades inferiores sin edemas ni signos indirectos de trombosis venosa profunda.
Pruebas complementarias:
- Analítica de Sangre: EAB: pH 7.44, pCO2 34, bicarbonato 23.1, EB -0.5, glucosa 82, lact 1, Na 141, K 3.3, Ca 1.20, Hematocrito 38%, Hemoglobina 12.8.
BQ: normal.
HG: leucocitos 11900 con 9400 neutrófilos. Hb 12,4. Hematocrito 38%. Plaquetas 246000CG: normal excepto fibrinógeno de 6,8.
Coprocultivo: No recibida en laboratorio. Toxina Clostridium difficile no recibida en laboratorio.
- Rayo x Tórax: Silueta cardiomediastínica y vascularización pulmonar normales. Ateromatosis calcificada y elongación aórticas. Bronquiectasias en Lóbulo inferior derecho. No se visualizan otras alteraciones parenquimatosas significativas. Senos costofrénicos libres.
- Rayo x abdomen simple: Patrón de neumatización de intestino delgado y marco cólico inespecífico. No se observan litiasis radiodensasproyectadas sobre siluetas renales ni teóricos trayectos ureterales. Calcificaciones vasculares en pelvis.
EVOLUCIÓN
Se explican los resultados al paciente, así como la indicación de ingreso por riesgo de deshidratación ante persistencia de diarrea aguda y reciente ingreso por lo mismo, con detección de Aeromonas caviae, sensible a ciprofloxacino. Se le administra sueroterapia para reponer líquidos y electrolitos y tratamiento antibiótico. Por orden médica se le deja a dieta absoluta mientras persistan las deposiciones diarreicas. Acepta (incluso prefiere) traslado al Hospital General de la Defensa y se informa telefónicamente al familiar (hijo). Con lo cual, se solicita ingreso en planta a cargo del Servicio de Medicina Interna con la impresión diagnóstica de diarrea aguda. Una vez en planta se realiza la valoración enfermera utilizando el modelo de Virginia Henderson.
VALORACIÓN DE LAS 14 NECESIDADES BÁSICAS DE VIRGINIA HENDERSON:
- Necesidad de oxigenación
El paciente no precisa aporte de oxigenoterapia porque tiene buena saturación basal con 96%.
- Necesidad de nutrición e hidratación
El paciente en su domicilio ya ha ido perdiendo el apetito poco a poco durante los últimos años. En este episodio ya llevaba un día sin comer por las continuas deposiciones y el malestar abdominal que le provocaban. Una vez en urgencias y por orden médica permanece a dieta absoluta para detener diarrea. Para prevenir deshidratación se le administra suero glucosalino de manera continua por vía intravenosa.
- Necesidad de eliminación
Paciente continente en su vida diaria, aunque tiene pequeñas pérdidas debidas a un problema anterior de próstata y a su edad avanzada. Se le pone pañal mientras siga con el elevado número de deposiciones diarreicas.
- Necesidad de moverse y mantener una postura adecuada
En su vida cotidiana el paciente se da sus paseos diarios y no tiene dificultad para desplazarse. En planta permanece en la cama en reposo relativo, ya que ha perdido bastante fuerza debido a la deshidratación y además con los cables de los goteros no se encuentra seguro para deambular sin ayuda.
- Necesidad de descanso y sueño
A la hora de dormir el paciente toma media pastilla de Stilnox 10mg. En planta se le adjunta al tratamiento. La primera noche duerme a ratos, pero refiere que ha descansado lo suficiente.
- Necesidad de usar prendas de vestir adecuadas
Usa ropa adecuada. Además de que su hijo está pendiente, el paciente tiene poder adquisitivo para vestir de manera digna, suele ir de traje.
- Necesidad de mantener la temperatura corporal
Temperatura dentro de los intervalos normales, afebril.
- Necesidad de higiene e integridad de la piel
Mantiene una higiene corporal adecuada, presenta piel bien hidratada. Tiene una asistenta que acude diariamente a su casa y entre otras cosas se ocupa de los cuidados de la hidratación de la piel, afeitado, etc.
- Necesidad de evitar los peligros del entorno
Durante su estancia en la planta de Medicina Interna y mientras se encuentre en la cama, se le colocan los dispositivos de barandillas en la cama para evitar cualquier caída accidental.
- Necesidad de comunicarse
No presenta ningún déficit de comunicación. Se expresa de manera adecuada y tiene buen vocabulario. En cuanto a la audición, usa un dispositivo auditivo para amplificar los sonidos y poder comunicarse mejor.
- Necesidad de vivir según sus valores y creencias
El paciente parece ser religioso católico practicante. Lleva alguna cadena de oro con signo religioso y en el cajón de su mesilla guarda alguna estampa de imagen católica. Además, se ha santiguado en alguna ocasión.
- Necesidad de trabajar y sentirse realizado
El paciente está jubilado, retirado del ejército.
- Diversión Necesidad de participar en actividades recreativas
Le gusta estar al día de la actualidad viendo la televisión y se entretiene viendo programas de todo tipo. Le gusta jugar a las cartas y muchas tardes se baja a echar una partida con los asiduos de una cafetería de la zona con los que conserva amistad.
- Necesidad de aprendizaje
Le interesa manejarse a través de la red de internet para informarse de las noticias y también mantener relación con la familia que no ve a menudo. Para ello intenta aprender el uso de las redes sociales.
PLAN DE CUIDADOS. NANDA. NOC. NIC.
0017 Incontinencia urinaria de esfuerzo relacionado con cambios degenerativos en los músculos pélvicos y soportes estructurales asociados con el envejecimiento (hiperplasia benigna de próstata) manifestado por goteo de orina al aumentar la presión abdominal.
- Pérdida de orina inferior a 50 ml al aumentar la presión abdominal.
NOC
- Continencia urinaria (0052)
- Ropa interior seca durante el día (050212)
- Ropa interior de la cama seca durante la noche (050213)
- Ausencia de infección del tracto urinario (< 100.000 leucocitos) (050214)
NIC
- Cuidados de la incontinencia urinaria (610)
- Identificar las causas de los múltiples factores que producen incontinencia (producción urinaria, esquema de eliminación, función cognoscitiva, problemas urinarios anteriores, residuo después de la eliminación y medicamentos).
- Proporcionar intimidad para la evacuación.
- Controlar periódicamente la eliminación urinaria, incluyendo la frecuencia, consistencia, olor, volumen y color.
- Ayudar a seleccionar la prenda / compresa de incontinencia adecuada para el manejo a corto plazo, mientras se determina un tratamiento más definitivo.
- Limpiar la zona dérmica genital a intervalos regulares.
- Limitar los líquidos durante dos o tres horas antes de irse a la cama, si procede.
0013 Diarrea relacionado con infecciones manifestado por eliminación por lo menos de tres deposiciones líquidas por día.
- Eliminación de heces líquidas, no formadas.
NOC
- Eliminación intestinal (0501)
- Patrón de eliminación en el rango esperado (ERE) (050101)
- Color de las heces dentro de los límites de la normalidad (DLN) (050103)
- Heces blandas y formadas (050105)
- Ausencia de diarrea (050111)
- Control de la eliminación de las heces (050113)
- Controla el aparato intestinal de forma independiente (050120)
- Ingestión de líquidos adecuada (050124)
- Equilibrio hídrico (601)
- Entradas y salidas diarias equilibradas (060107)
- Electrolitos séricos dentro de los límites de la normalidad (DLN) (060118)
NIC
- Manejo de la diarrea (460)
- Descartar medicación y/o alimentos que pudieran desencadenarla.
- Solicitar del paciente o cuidador la anotación de las características de la deposición (color, volumen, frecuencia, consistencia, etc.). Notificar cada deposición.
- Identificar los factores (medicamentos, bacterias y alimentos por tubo) que puedan ocasionar o contribuir a la diarrea.
- Observar signos y síntomas de diarrea.
- Observar turgencia de la piel regularmente.
- Observar piel perianal para ver si hay irritación o ulceración.
- Practicar acciones que supongan descanso intestinal. (dieta absoluta, líquida, blanda, etc. gradualmente).
- Manejo de líquidos / electrolitos (2080)
- Observar si los niveles de electrolitos en suero son normales, si existe disponibilidad.
- Obtener muestras para el análisis en el laboratorio de los niveles de líquidos o electrolitos alterados (niveles de hematocrito, BUN, proteínas, sodio y potasio), si procede.
- Restringir la libre ingesta de agua en presencia de hiponatremia dilucional con un nivel de Na en suero inferior a 130 mEq por litro.
- Ajustar un nivel de flujo de perfusión intravenosa (o transfusión de sangre) adecuado.
- Controlar los valores de laboratorio relevantes para el equilibrio de líquidos (niveles de hematocrito, BUN, albúmina, proteínas totales, osmolaridad del suero y gravedad específica de la orina).
- Proceder a la restricción de líquidos, si es oportuno.
- Mantener la solución intravenosa que contenga los electrolitos a un nivel de flujo constante, cuando sea preciso.
- Controlar la respuesta del paciente a la terapia de electrolitos prescrita.
- Observar si hay manifestaciones de desequilibrio de líquidos.
- Proporcionar la dieta prescrita apropiada para restaurar el equilibrio de líquidos o electrolitos específico (baja en sodio, con restricción de líquidos, renal y sin adición de sal).
- Valora las mucosas bucales del paciente, la esclerótica y la piel por si hubiera indicios de alteración de líquidos y del equilibrio de electrolitos (sequedad, cianosis e ictericia).
- Consultar con el médico si los signos y síntomas del desequilibrio de líquidos y/o electrolitos persisten o empeoran.
- Instaurar medidas de descanso intestinal (restringir ingesta de alimentos o líquidos y disminuir la ingesta de productos lácteos), si corresponde.
- Observar si existe pérdida de líquidos (hemorragia, vómitos, diarrea, transpiración y taquipnea).
- Manejo de líquidos (4120)
- Vigilar el estado de hidratación (membranas mucosas húmedas, pulso adecuado y presión sanguínea ortostática), según sea el caso.
- Administrar terapia IV, según prescripción.
- Monitorizar signos vitales, si procede.
- Distribuir la ingesta de líquidos en 24 horas, si procede.
0046 Deterioro de la integridad cutánea relacionado con humedad (zona perineal) manifestado por alteración de la superficie de la piel (epidermis).
- Alteración de la epidermis, la dermis o ambas.
NOC
- Integridad tisular: piel y membranas mucosas (1101)
- Hidratación en el rango esperado (ERE) (110104)
- Ausencia de lesión tisular (110110)
- Piel intacta (110113)
NIC
- Vigilancia de la piel (3590)
- Observar si hay enrojecimiento y pérdida de la integridad de la piel.
- Vigilar el color de la piel.
- Tomar nota de los cambios en la piel y las membranas mucosas.
- Instaurar medidas para evitar mayor deterioro, si es necesario.
- Instruir al miembro de la familia cuidador acerca de los signos de pérdida de integridad de la piel, si procede.
0004 Riesgo de infección manifestado por alteración de las defensas primarias (rotura de la piel, traumatismo de los tejidos, disminución de la acción ciliar, estasis de los líquidos corporales, cambio del pH de las secreciones, alteración del peristaltismo).
- Aumento del riesgo de ser invadido por microorganismos patógenos.
NOC
- Conocimiento: control de la infección (1807)
- Descripción de prácticas que reducen la transmisión (180703)
- Descripción de signos y síntomas (180704)
- Descripción del seguimiento de la infección diagnosticada (180709)
- Control del riesgo (1902)
- Desarrolla estrategias de control del riesgo efectivas (190204)
- Adapta las estrategias de control del riesgo según es necesario (190205)
- Supervisa los cambios en el estado de salud (190217)
NIC
- Protección contra las infecciones (6550)
- Observar los signos y síntomas de infección sistémica y localizada.
- Observar el grado de vulnerabilidad del paciente a las infecciones.
- Inspeccionar la existencia de enrojecimiento, calor externo o drenaje en la piel y las membranas mucosas.
- Enseñar al paciente a tomar los antibióticos tal como se ha prescrito.
- Instruir al paciente y familiares acerca de los signos y síntomas de la infección y cuándo debe informar de ellos al cuidador.
- Informar de la sospecha de infecciones al personal de control de infecciones.
- Informar sobre los resultados de cultivos positivos al personal de control de infecciones.
BIBLIOGRAFÍA
- North American Nursing Diagnosis Association. NANDA. Diagnósticos enfermeros: Definiciones y Clasificaciones 2018-2020. Madrid: 11ed.Barcelona: Elsevier España S.L.U.; 2019
- Bulechek, G; Butcher, H; Dochterman, J. y Wagner, M.Clasificación de intervenciones de enfermería. (NIC)7ª ed. Barcelona: Elsevier; 2019.
- Moorhead, S.; Johnson, M.; Mass M. y Swanson, E. Clasificación de resultados de enfermería (NOC). 6ª ed. Barcelona: Elsevier; 2019