Plan de cuidados de enfermería en un paciente con en brote de colitis ulcerosa. Caso clínico
Autora principal: Belén Izquierdo Valiente
Vol. XVI; nº 10; 529
Nursing care plan for a patient with a flare-up of ulcerative colitis. Clinical case
Fecha de recepción: 06/04/2021
Fecha de aceptación: 21/05/2021
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. Número 10 – Segunda quincena de Mayo de 2021 – Página inicial: Vol. XVI; nº 10; 529
AUTORES:
- Belén Izquierdo Valiente. Graduada universitaria en Enfermería, Facultad de Ciencias de la Salud de Zaragoza. Técnico superior en Imagen para el Diagnóstico por el Instituto Miguel Catalán de Zaragoza. Enfermera especialista en Radiología intervencionista. Enfermera en Hospital Miguel Servet, Zaragoza. España.
- Elena Rodríguez Moreno. Graduada universitaria en Enfermería, Facultad de Ciencias de la Salud de Teruel, Universidad de Zaragoza. Experto Universitario en Gerontología. Experto Universitario en paciente Politraumatizado. Enfermera de urgencias en Hospital Miguel Servet, Zaragoza. España.
- Natalia Rivero González. Graduada universitaria en Enfermería, Facultad de Ciencias de la Salud de Teruel, Universidad de Zaragoza. Máster Universitario en Nutrición deportiva y Entrenamiento por el instituto de Ciencias de Nutrición y Salud. Experto universitario en Gerontología. Experto universitario en Lactancia Materna. Enfermera en Hospital Miguel Servet, Zaragoza. España.
- Lorena Brusel Estaben. Graduada universitaria en Enfermería. Facultad de Enfermería y Fisioterapia de la Universidad de Lleida. Máster universitario en Atención de Enfermería en Urgencias y Emergencias. Experto Universitario en Asistencia Sanitaria a los Accidentes de Tráfico. Experto Universitario en cuidados en Anestesia. Enfermera en Hospital Miguel Servet, Zaragoza. España.
- Juan Antonio López Castillo. Graduado universitario en Enfermería, Facultad de Ciencias de la Salud de Zaragoza. Experto universitario en Embarazo, Parto y Puerperio. Experto Universitario en Cuidados Pediátricos. Experto Universitario en Cuidados Paliativos. Experto Universitario en Hemodiálisis y Trasplante Renal. Experto universitario en Politraumatizado y Monitorización en UCI. Enfermero en Hospital Miguel Servet, Zaragoza. España.
- Alba Altaba Barreda. Graduada en Enfermería, Facultad de Ciencias de la Salud de Teruel, Universidad de Zaragoza. Experto universitario en el Embarazo, Parto y Puerperio. Experto Universitario en valoración y abordaje de heridas crónicas y agudas. Enfermera en Hospital comarcal de Alcañiz, Teruel. España.
- Rosa María Amaya Macías. Diplomada universitaria en Enfermería por la Universidad de Cádiz. Experto universitario en Atención al paciente en la Unidad de Cuidados Intensivos. Experto Universitario de enfermería ante Urgencias y Emergencias. Enfermera en Hospital Miguel Servet, Zaragoza. España.
RESÚMEN:
La colitis ulcerosa (CU) en una patología inflamatoria crónica intestinal, de etiología multifactorial, que afecta al colon. (1,2)
Se produce la activación del sistema inmunológico contra el propio tejido intestinal, produciendo una reacción inflamatoria que provoca lesiones (úlceras).
Comienza en el ano y se extiende más o menos, según el paciente, hacia el resto del colon.
La CU cursa con etapas de brote (fase activa) y periodos de remisión (sin respuesta inflamatoria).
Es una enfermedad que cursa en personas jóvenes entre 15-30 años, aunque puede aparecer a cualquier edad. La incidencia en España es de 8 de cada 100.000 habitantes. Dado que es crónica y su prevalencia va en aumento, las repercusiones sociales, económicas y social justifican los esfuerzos para un buen manejo de estos pacientes. (1,2,3)
En la colitis ulcerosa suelen aparecen síntomas como: dolor abdominal generalmente en hipogastrio y flancos, tenesmo, fiebre, diarrea, taquicardia, estreñimiento y sangrado rectal. Las manifestaciones extraintestinales incluyen las condiciones musculo esqueléticas (artropatía periférica o axial), condiciones cutáneas (eritema nodoso, pioderma gangrenoso), afecciones oculares (escleritis, episcleritis, uveítis), y condiciones hepatobiliares (CEP). (4,5)
PALABRAS CLAVE:
Enfermedad inflamatoria, colitis ulcerosa, brote, colon, diarreas, NANDA, NIC, NOC.
ABSTRACT:
Ulcerative colitis (UC) is a chronic inflammatory bowel disease of multifactorial etiology that affects the colon. (1,2)
The immune system is activated against the intestinal tissue itself, producing an inflammatory reaction that causes lesions (ulcers).
It starts in the anus and spreads more or less, depending on the patient, towards the rest of the colon.
UC has stages of flare-up (active phase) and periods of remission (no inflammatory response).
It is a disease that occurs in young people between 15-30 years of age, although it can appear at any age. The incidence in Spain is 8 per 100,000 inhabitants. Since it is chronic and its prevalence is increasing, the social, economic and social repercussions justify the efforts for a good management of these patients. (1,2,3)
Ulcerative colitis usually causes symptoms such as abdominal pain, usually in the hypogastrium and flanks, tenesmus, fever, diarrhea, tachycardia, constipation and rectal bleeding. Extraintestinal manifestations include musculoskeletal conditions (peripheral or axial arthropathy), skin conditions (erythema nodosum, pyoderma gangrenosum), ocular conditions (scleritis, episcleritis, uveitis), and hepatobiliary conditions (CEP). (4,5)
KEYWORDS:
Inflammatory disease, ulcerative colitis, flare, colon, diarrhea, NANDA, NIC, NOC.
DECLARACIÓN DE BUENAS PRÁCTICAS:
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS) https://cioms.ch/publications/product/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos/.
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.
PRESENTACIÓN DEL CASO
Paciente varón de 36 años que acude a médico de atención primaria por sangrado rectal de 10 días de evolución. Refiere 5 deposiciones diarias y pastosas, acompañadas de sangre y pérdida de peso de 5 kg en esos días. Presencia de placas eritematosas, descamativas, con prurito en cuero cabelludo, espalda, glúteo izquierdo. En estudio con dermatología.
Se remite a consultas externas del servicio de Digestivo. Se realiza pruebas analíticas, coprocultivo y colonoscopia. Con los resultados obtenidos se diagnostica de Enfermedad inflamatoria intestinas tipo colitis ulcerosa.
Según la extensión de la colitis ulcerosa presenta proctitis ulcerosa, viéndose afectado únicamente el recto, sin superar la unión rectosigmoidea.
Se pauta tratamiento para brote leve-moderado.
DATOS PERSONALES
Alergias: polen y ácaros. No alergias medicamentosas.
Datos clínicos: exfumador hace 3 años. Sin patología previas. Apendicetomía en el año 2012. Presencia de placas eritematosas, descamativas, con prurito en cuero cabelludo, espalda y glúteo izquierdo.
Antecedentes familiares: padre con DM I.
Tratamiento:
– Beclometasona 5 mgr : un mes dos comprimidos al día en desayuno, un mes un comprimido al día en desayuno.
– Calcio carbonato/colecalciferol 1250mgr/400UI 1 comprimido en desayuno.
– Pentasa 4g: 4000mgr 1 sobre en desayuno.
-Salofalk 4g/60ml: suspensorio 1 aplicación antes de acostarse.
-Enstilar 50mcg/g espuma: 1 aplicación al día.
DESARROLLO
Valoración en Digestivo con las siguientes pruebas complementarias:
Constantes vitales: TA 130/60 mmHg, Fc 75 lpm, saturación de oxígeno 98% basal, FR 18 rpm.
Exploración física: paciente consciente, orientado, colaborador, normocoloreado, normohidratado, eupneico en reposo.
Auscultación cardíaca: rítmico a 75 lpm, no soplos significativos.
Abdomen: blando, depresible, dolor a la palpación en flanco izquierdo, no masas ni megalias. Peristaltismo conservado.
Extremidad inferior: no presencia de edemas.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
–Colonoscopia:
Informe endoscópico: plexo hemorroidal normal. Se explora recto y colon hasta fondo de ciego identificando el orificio apendicular y la válvula ileocecal. El recto y el sigma hasta 35 cm del año presenta signos inflamatorios difusos, con algunas erosiones y pequeñas ulceraciones superficiales con fibrina, sin frialdad de la mucosa. El aspecto es compatible con colitis ulcerosa con actividad leve-moderada.
Se realiza ileostomía que permite visualizar una mucosa de íleon distal normal.
–Coprocultivo:
Calprotectina en heces 8525.5 mgr/kg
Hemoglobina en heces 8928.0 ng/ml , 1517.8 migrog Hb/g heces
–Analítica de sangre: Hb 16.7 gr/dl, leucocitos 6.5, albumina 65.8 % , potasio 4.4 mEq/l.
VALORACIÓN DE ENFERMERÍA SEGÚN VIRGINA HENDERSON
- OXIGENACIÓN
Exfumador hace 3 años. Refiere haberlo dejado sin ayuda farmacológica.
- ALIMENTACIÓN E HIDRATACIÓN
Bebe alrededor de 2 litros/día de agua.
Refiere que lleva casi un mes notando que los alimentos no los tolera adecuadamente, sin saber diferenciar los tipos concretos. Dice que llevaba una dieta poco variada con un consumo elevado de carnes rojas. Refiere que es cazador y consumía embutidos y carnes procedentes de dicha caza como jabalí, codorniz y ciervo.
Consumía diariamente productos procesados como patatas de bolsas y gominolas.
No consume alcohol durante la semana, únicamente 1-2 copas de vino el fin de semana o en ocasiones especiales.
Tras su diagnóstico sigue una dieta que le restringe la alimentación dice: » me está costado cambiar mis costumbres y la dieta, es lo que peor llevo».
- ELIMINACIÓN
Solía realizar una deposición diaria de consistencia blanda.
Actualmente refiere 5 deposiciones pastosas al día, que van acompañadas de sangre roja, brillante. Sin presencia de deposiciones nocturnas. Molestias durante la defecación. Presencia de retortijones que ceden tras la defecación.
Orina ambarina, ligeramente aromática y líquida. Su patrón de eliminación urinaria es de 5-6 veces/día sin molestias.
- MOVERSE Y POSTURA ADECUADA
Sin dificultad para la deambulación y para levantarse.
- SUEÑO Y DESCANSO
Duerme entre 6 y 7 horas/día y se levanta descansado. No se levanta ni se despierta durante la noche. Dice llevar un horario a turno y cuando va de mañanas se levanta a las 4 de la madrugada y esas semanas su descanso es menos reparador.
Cuando sale de trabajar suele echarse una siesta de 30 minutos.
- VESTIMENTA
Evita prendas fabricadas con licra, dice notar picor en las zonas de la espalda que presentan erupción.
- TERMORREGULACIÓN
Sin alteraciones. Afebril. Temperatura corporal de 36ºC.
- HIGIENE E INTEGRIDAD DE LA PIEL
Hidratación de adecuada. Aplicación diaria de crema hidratante corporal. Buena higiene.
Presencia de placas eritematosas, descamativas, con prurito en cuero cabelludo, espalda, glúteo izquierdo. Refiere estar en tratamiento con Enstilar 50mcg/g y notar una gran mejoría.
Dice que desde que está con tratamiento corticoide ha notado que tiene más inflamada la cara.
- EVITAR PELIGRO AMBIENTALES
Dice tener todas las vacunas en regla pero que, tras hacerle una serología, no presenta anticuerpos para ciertas enfermedades y requiere de dosis de recuerdo.
No entiende la necesidad de vacunarse en relación con su enfermedad.
- COMUNICARSE
Se muestra comunicativo y colaborador contestando a todas las preguntas que se le realizan. Pide ayuda cuando la necesita, no tiene ningún tipo de problema a la hora de comunicar lo que siente.
- VIVIR SEGÚN CREENCIAS Y VALORES
Sin alteraciones.
- TRABAJAR Y SENTIRSE REALIZADO
Trabaja de carretillero en una empresa automovilística hace 6 meses. Dice: » estoy muy contento en este trabajo, me llena y me siento feliz, los compañeros son muy agradables y se trabaja en equipo».
- PARTICIPAR EN ACTIVIDADES RECREATIVAS
Le gusta leer. Los fines de semana y cuando es la época realiza caza recreativa y tiro al plato. Le gusta salir con la familia los domingos donde se junta con sus sobrinos y sus padres.
- APRENDER, DESCUBRIR Y SATISFACER LA CURIOSIDAD
Tiene interés y ganas para aprender sobre su cuidado y su enfermedad. Refiere no saber sobre esta enfermedad y tener cierto miedo sobre su cronicidad. Acude a una consulta especializada en el tratamiento de enfermedades inflamatorias intestinales y muestra interés por aprender.
PLAN DE CUIDADOS ENFERMEROS NANDA/NIC/NOC
Diagnóstico NANDA: 00013 Diarrea r/c irritación y m/p eliminación de más de 3 deposiciones líquidas al día.
Eliminación de heces líquidas, no formadas.
Objetivos NOC: 501 Eliminación intestinal
Capacidad del tracto gastrointestinal para formar y evacuar heces de forma efectiva.
Escala: Comprometida Extremadamente / Sustancialmente / Moderadamente / Levemente / No comprometida. (1 al 5)
INDICADORES:
050101 Patrón de eliminación en el rango esperado (ERE)
050102 Control de movimientos intestinales
050103 Color de las heces dentro de los límites de la normalidad (DLN) 1
050104 Cantidad de heces en relación con la dieta
050105 Heces blandas y formadas
050106 Olor de las heces DLN
050107 Grasas en heces DLN
050108 Ausencia de sangre en las heces
050109 Ausencia de moco en las heces
050111 Ausencia de diarrea
050112 Facilidad de eliminación de las heces
050113 Control de la eliminación de las heces
050114 Ausencia de peristaltismo visible
050115 Ausencia de dolor cólico
050124 Ingestión de líquidos adecuada
Intervenciones NIC: 0460 Manejo de la diarrea.
Prevención y alivio de la diarrea.
ACTIVIDADES
– Solicitar del paciente la anotación de las características de la deposición (color, volumen, frecuencia, consistencia, etc.). Notificar cada deposición.
– Evaluar la ingesta realizada para ver el contenido nutricional (sugerir eliminación de
alimentos con lactosa).
– Fomentar comidas en pequeña cantidad, frecuentes y con bajo contenido en fibra.
– Evitar alimentos picantes y aquellos que produzcan gases.
– Observar signos y síntomas de diarrea.
– Observar turgencia de la piel regularmente.
– Observar piel perianal para ver si hay irritación o ulceración.
– Pesar y hacer constar cambios de peso.
– Instruir sobre dietas pobres en fibra, ricas en proteínas y de alto valor calórico, si procede.
– Enseñar a paciente y familia a llevar un diario de comidas.
– Enseñar al paciente técnicas de control del estrés.
– Vigilar la preparación segura de las comidas.
– Practicar acciones que supongan descanso intestinal (dieta absoluta, líquida, blanda, etc.
gradualmente).
Diagnóstico NANDA: 00132 Dolor agudo r/c inflamación gastrointestinal m/p posición antiálgica para evitar dolor.
Experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión tisular real o descrita en tales términos (International Association for the Study of Pain), inicio súbito o lento de cualquier intensidad de leve a grave con un final anticipado o previsible y una duración menor de seis meses.
Objetivos NOC: 1605 Control del dolor.
Acciones personales para controlar el dolor.
Escala: manifestada: nunca/raramente/en ocasiones/con frecuencia/constantemente.
INDICADORES:
160502 Reconoce el comienzo del dolor.
160503 Utiliza medidas preventivas.
160504 Utiliza medidas de alivio no analgésicas.
160505 Utiliza analgésicos de forma apropiada.
160506 Utiliza los signos de alerta para solicitar ayuda.
160509 Reconoce los síntomas del dolor.
Objetivos NOC: 2102 Nivel del dolor.
Intensidad del dolor referido o manifestado.
Escala: intenso/sustancial/moderado/ligero/ninguno.
INDICADORES:
210201 Dolor referido.
210202 Porcentaje corporal afectado.
210203 Frecuencia del dolor.
210204 Duración de los episodios de dolor.
210205 Expresiones orales de dolor.
210206 Expresiones faciales de dolor.
210207 Posiciones corporales protectoras.
210208 Inquietud.
210209 Tensión muscular.
Intervenciones NIC: 1400 Manejo del dolor
Alivio del dolor o disminución del dolor a un nivel de tolerancia que sea aceptable para el paciente.
ACTIVIDADES
– Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización, características, aparición/duración, frecuencia, calidad, intensidad o severidad del dolor y factores desencadenantes.
– Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes.
– Utilizar estrategias de comunicación terapéuticas para reconocer la experiencia del dolor y mostrar la aceptación de la respuesta del paciente al dolor.
– Determinar el impacto de la experiencia del dolor sobre la calidad de vida (sueño, apetito, actividad, función cognoscitiva, humor, relaciones, trabajo y responsabilidad de roles).
– Evaluar, con el paciente y el equipo de cuidados, la eficacia de las medidas pasadas de control del dolor que se hayan utilizado.
– Proporcionar información acerca del dolor, tales como causas del dolor, el tiempo que durará y las incomodidades que se esperan debido a los procedimientos.
– Animar al paciente a vigilar su propio dolor y a intervenir en consecuencia.
– Enseñar el uso de técnicas no farmacológicas (retroalimentación, estimulación nerviosa eléctrica transcutánea, hipnosis, relajación, capacidad de imaginación guiada, terapia musical, distracción, terapia de juegos, terapia de actividad, acupresión, aplicación de calor/frío y masajes) antes, después y si fuera posible, durante las actividades dolorosas; antes de que se produzca el dolor o de que aumente; y junto con las medidas de alivio de este.
– Proporcionar a la persona un alivio del dolor óptimo mediante analgésicos prescritos.
– Evaluar la eficacia de las medidas de alivio del dolor a través de una valoración continua de la experiencia dolorosa.
– Fomentar períodos de descanso/sueños adecuados que faciliten el alivio del dolor.
– Utilizar un enfoque multidisciplinar al manejo del dolor, cuando corresponda.
Diagnóstico NANDA: 00046 Deterioro de la Integridad Cutánea r/c déficit inmunológico m/p alteración de la superficie de la piel.
Alteración de la epidermis, la dermis o ambas.
Objetivos NOC: 01101 Integridad tisular: piel y membranas mucosas.
Escala: Extremadamente / Sustancialmente / Moderadamente / Levemente / No comprometida.
INDICADORES:
110102 Sensibilidad en el rango esperado (ERE).
110103 Elasticidad ERE
110104 Hidratación ERE..
110105 Pigmentación ERE.
110106 Transpiración ERE.
110107 Coloración ERE.
110110 Ausencia de lesión tisular.
110113 Piel intacta.
Intervenciones NIC: 3660 Cuidados de las heridas
ACTIVIDADES
– Anotar las características de la herida.
– Anotar las características de cualquier drenaje producido.
– Sacar el material incrustado (astilla, cristal, grava, metal), según sea necesario.
– Limpiar con jabón antibacteriano, si procede.
– Mojar en solución salina, si procede.
– Administrar cuidados en la zona.
– Masajear la zona alrededor de la herida para estimular la circulación.
– Aplicar un ungüento adecuado a la piel / lesión si procede.
– Inspeccionar la herida cada vez que se realiza el lavado.
– Comparar y registrar regularmente cualquier cambio producido en la herida.
– Colocar de manera que se evite presionar la herida, si procede.
– Enseñar al paciente o miembro de la familia realizar la cura de la herida.
Diagnóstico NANDA: 00126 Conocimientos deficientes r/c información insuficiente m/p conocimiento insuficiente.
Carencia o deficiencia de información cognitiva relacionada con un tema específico.
Objetivos NOC: 01802 Conocimiento: dieta
Escala 1/2/3/4/5: Ninguno / Escaso / Moderado / Sustancial / Extenso.
INDICADORES:
180201 Descripción de la dieta recomendada
180202 Explicación del fundamento de la dieta recomendada
180203 Descripción de las ventajas de seguir la dieta recomendada
180204 Establecimiento de objetivos para la dieta
180206 Descripción de las comidas permitidas por la dieta
180207 Descripción de las comidas que deben evitarse
180210 Selección de comidas recomendadas por la dieta
Intervenciones NIC: 5614 Enseñanza: dieta prescrita
Preparación de un paciente para seguir una dieta prescrita.
ACTIVIDADES
– Evaluar el nivel actual de conocimientos del paciente acerca de la dieta prescrita.
– Conocer los sentimientos / actitud del paciente / ser querido acerca de la dieta prescrita y del grado de cumplimiento dietético esperado.
– Informar al paciente del tiempo durante el que debe seguirse la dieta.
– Instruir al paciente sobre las comidas permitidas y prohibidas.
– Ayudar al paciente a acomodar sus preferencias de comidas en la dieta prescrita.
– Ayudar al paciente a sustituir ingredientes que se acomoden a sus recetas favoritas en la dieta prescrita.
– Observar la selección de alimentos adecuados a la dieta prescrita, por parte del paciente.
– Enseñar al paciente a planificar las comidas adecuadas.
– Reforzar la información proporcionada por otros miembros del equipo de cuidados, según corresponda.
– Remitir al paciente a un dietista / experto en nutrición, si es preciso.
– Incluir a la familia / ser querido, según el caso.
BIBLIOGRAFÍA
- Ulcerosa C. TODO LO QUE NECESITAS SABER [Internet]. Ua-cc.org. [consultado el 30 de marzo de 2021]. Disponible en: https://www.ua-cc.org/phocadownloadpap/colitis-ulcerosa.pdf
- Glanzmann E. Colitis ulcerosa. En: Einführung in die Kinderheilkunde. Viena: Springer Vienna; 1949. p. 265–8.
- Guiasalud.es. [consultado el 8 de marzo de 2021]. Disponible en: https://portal.guiasalud.es/wp-content/uploads/2018/12/GPC_514_Tto_colitis_ulcerosa_completa.pdf
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- Herdman, T. H. & Kamitsuru, S. (Eds.). (2019). Diagnósticos enfermeros: definiciones y clasificación 2018- 2020, Barcelona. Elsevier.
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- Butcher, H.K., Bulecheck, G.M., Faan, P.R., Dochterman, J:M, Wagner, C., & Mba, R.P. (Eds.) (2018). Clasificación de intervenciones de enfermería (NIC). Elsevier.
- Johnson, M., Moorhead, S., Bulechek, G., Butcher, H., Maas, M., & Swanson, E. (2012). Vínculo de NOC y NIC a NANDA- I y diagnósticos médicos. Elsevier Health.