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Proceso de atención de enfermería a un adolescente con bulimia. Caso clínico

Proceso de atención de enfermería a un adolescente con bulimia. Caso clínico

Autora principal: Sara Remiro Monleón

Vol. XVI; nº 10; 530

Nursing care process for an adolescent with bulimia. Clinical case

Fecha de recepción: 09/04/2021

Fecha de aceptación: 21/05/2021

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. Número 10 –  Segunda quincena de Mayo de 2021 – Página inicial: Vol. XVI; nº 10; 530

Autores: Sara Remiro Monleón (Graduada en enfermería, Escuela Universitaria de Enfermería de Huesca), Cristina Benedico Sánchez (Diplomada en enfermería, Facultad de Ciencias de la Salud de Zaragoza), Begoña López Cameselle (Graduada en enfermería, Facultad de Ciencias de la Salud de Zaragoza), Isabel Casado Velilla (Enfermera especialista en enfermería pediátrica, Facultad de Ciencias de la Salud de Zaragoza), Araceli Bello Gil (Doctorada en Medicina y Cirugía, Facultad de Medicina de Zaragoza), Natalia Moreno Bona (Graduada en enfermería, Facultad de Ciencias de la Salud de Zaragoza).

RESUMEN

Adolescente varón de 16 años en tratamiento por psiquiatría desde hace 1 año. Ingresado en el hospital de referencia por recaída de su patología mental, bulimia. Recibe el alta domiciliaria con la condición de seguimiento cada 3 días por parte de su equipo de atención primaria y una valoración cada 3 meses por parte de la unidad de psiquiatría. Paciente con alteraciones en la analítica e IMC por debajo de la normalidad. Inestabilidad mental respecto a su imagen corporal, bajo rendimiento escolar y ausencia de red social. Acude todos los sábados por la mañana a un grupo de apoyo dirigido a adolescentes con patologías similares.

Palabras clave: Plan de cuidados estandarizado, NANDA, NIC, NOC, bulimia, adolescencia.

ABSTRACT

16-year-old male adolescent in psychiatric treatment for 1 year. Admitted to the referral hospital due to a relapse of his mental pathology, bulimia. He is discharged home with the condition of follow-up every 3 days by his primary care team and an assessment every 3 months by the psychiatry unit. Patient with alterations in the laboratory and BMI below normal. Mental instability regarding their body image, poor school performance and absence of a social network. He attends a support group for adolescents with similar pathologies every Saturday morning.

Keywords: Standardized care plan, NANDA, NIC, NOC, bulimia, adolescence.

RECOGIDA DE DATOS

Tras un ingreso de 30 días de duración en la unidad de psiquiatría en el hospital de referencia, el equipo de atención primaria recibe a un paciente de 16 años de edad para realizar seguimiento emocional y de peso cada tres días. El paciente presenta bulimia de 1 año de evolución, aunque refiere que preocupado por el peso ha estado desde que empezó en el equipo de natación, en el cual competía a nivel estatal.

La obsesión con una imagen perfecta empezó tras aumentar los niveles de competición y el número de entrenamientos semanales, llegaba a entrenar todos los días 4 horas. Refiere que aunque fue culpa suya, el entrenador le forzaba a estar más delgado y más musculoso para ser más rápido y ágil. Tras el diagnóstico de bulimia en el primer ingreso tras un desfallecimiento, su madre le obligó a dejar el equipo de natación hasta que se recuperara, el paciente sigue enfadado con su madre por este motivo.

Acude al centro de salud para control de peso cada tres días, de forma voluntaria tras un acuerdo al que llegó con su psiquiatra. Realiza estas visitas de forma autónoma, sin acompañamiento materno, pero solicita visita conjunta con su madre una vez al mes, puesto que su madre está muy preocupada por su salud y quiere ser parte de su proceso de recuperación.

Tras el alta hospitalaria presenta una analítica alterada: Eritrocitos 5.150.000, Leucocitos 6400, hemoglobina 16, urea 23 ́5, creatinina 0´7.  Respecto a la exploración física obtenemos: Peso 39,200 kg, talla 162 cm, IMC 17,7. Infrapeso, delgadez aceptable, pérdida de un 36% de su peso corporal, se pauta repetir analítica en tres meses, antes de la revisión con psiquiatría.

El paciente refiere no querer una dieta estricta, pues ya ha recibido pautas de alimentación anteriormente y cree poder hacerlo solo, fijamos un diario de alimentación que será revisado semanalmente. Se observa y controlara que tiene todos los recursos necesarios para poder autogestionar su alimentación.

Datos clínicos:

  • Alergias/intolerancias: Alergia a la penicilina, intolerancia al clavulánico.
  • Hábitos tóxicos: laxantes con extractos de ciruela, fumador de cigarrillos ocasional, consumo de bebidas espirituosas moderado de fin de semana.
  • Medicación habitual: Clonazepam 0,5 mg 1/24h, Fluoxetina 20 mg 1/24h.
  • Se le envió a Psicoterapia de grupo que le ayudó a mejorar su desenvolvimiento en su entorno familiar, escolar y amigos. Mejoró su enfoque cognitivo-conductual. Moderó su dependencia con la figura materna (madre ansiosa y muy protectora).
  • Antecedentes familiares: Huérfano de padre por suicidio.
  • Antecedentes personales: Soltero, práctica deporte de competición  y desde entonces sobre los 14-15 años presenta excesiva preocupación con su peso. Refiere dos veces por semana presentar episodios de comer rápido y en demasía y posteriormente se provocaba el vómito. Dificultad para relacionarse con los compañeros de clase. Cuadros de ansiedad, desesperación, altercados con su madre, con exceso de irritabilidad por ambas partes.
  • Se le pautó tratamiento de recompensas: cuando alcanzó los 43 kg se le autorizó a participar en otras labores junto con otros pacientes; cuando alcanzó los 44 kg frecuentaba canchas de deportes con otros pacientes, cuando llegó a los 45,5 kg se iniciaron las visitas de familiares, a los 47 kg se le permitió salida los fines de semana a su domicilio y tras alcanzar los 48 kg se le dio de alta supervisada.

Los objetivos terapéuticos pautados consisten en conseguir un IMC adecuado para su edad y estatura, para llegar a disfrutar de una estabilidad emocional que le proporcione autonomía y serenidad en la toma de decisiones respecto a su salud. Para ello se va a realizar un plan de cuidados adaptados a sus necesidades utilizando el método Virginia Henderson.

NECESIDADES DE VIRGINA HENDERSON

  1. Necesidad de oxigenación. Sensación de fatiga al realizar las ABVD debido a la debilidad existente y a la deficiencia de nutrientes. Ataques de hiperventilación en crisis de ansiedad, con saturación del 98%.
  2. Necesidad de nutrición e hidratación. Realización de purgas tanto físicas como mecánicas tras la sensación de plenitud después de la realización de comidas. Presenta deshidratación moderada causada por purgas y restricción hídrica por miedo a aumentar de peso.
  3. Necesidad de eliminación. Ligero estreñimiento causado por mala alimentación y deshidratación, no refiere dolor en las defecaciones, toma laxantes sin prescripción médica.
  4. Necesidad de moverse y mantener una postura adecuada.  Sin alteraciones. Independiente.
  5. Necesidad de descanso y sueño. Refiere cansancio después de realizar cualquier actividad realizada con mínimo esfuerzo. No tiene problemas para conciliar ni mantener un sueño adecuado.
  6. Necesidad de usar prendas de vestir adecuadas. Sin alteraciones. Independiente
  7. Necesidad de mantener la temperatura corporal. Sin alteraciones. Independiente. Normotermia.
  8. Necesidad de higiene y protección de la piel. Uñas frágiles y quemadas de la mano derecha a causa de las purgas, pero sin heridas ni infección aparente.
  9. Necesidad de evitar los peligros entorno. Sin alteraciones. Independiente.
  10. Necesidad de comunicarse. Red social escasa, refiere sentirse solo a menudo. Acude a un grupo de ayuda una vez a la semana con gente de su edad y problemas de salud parecidos. No tiene amigos en el instituto y no se relaciona con sus antiguos compañeros del club de natación. Como red familiar presenta buena relación con sus abuelos paternos y maternos, problemas de comunicación con su madre y huérfano de padre.
  11. Necesidad de vivir según sus valores y creencias. Sin alteraciones. Independiente. Ateo.
  12. Necesidad de trabajar y sentirse realizado. Fracaso escolar provocado por absentismo debido a reiterados ingresos, con anterioridad buen estudiante, refiere repetir este curso porque lo necesita, pero con ganas de empezar y mejorar las notas de ahora en adelante.
  13. Necesidad de participar en actividades recreativas. Le gusta leer libros de misterio, fan de múltiples series.
  14. Necesidad de aprendizaje. Buena disposición para mejorar su estado de salud, refiere que quiere volver a su vida normal y aplicarse de nuevo en los estudios. Actualmente está realizando un curso de robótica.

DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA 

[00032] Patrón Respiratorio ineficaz

Definición del diagnóstico: La inspiración o espiración no proporcionan una ventilación adecuada.

NOC:

  • [1402] Control de la ansiedad: Acciones personales para eliminar o reducir sentimientos de aprensión y tensión por una fuente no identificable.

NIC:

  • [3350] Monitorización respiratoria: Reunión y análisis de datos de un paciente para asegurar la permeabilidad de las vías aéreas y el intercambio de gas adecuado.
    • Observar si aumenta la intranquilidad, ansiedad o falta de aire.
    • Observar si hay hiperventilación y sucesos que la mejoran o empeoran.
    • Enseñar técnicas de respiración adecuada tras la sensación de hiperventilación.
    • Proporcionar una bolsa de papel para que respire dentro hasta controlar la respiración.
    • Anotar en un diario cuando se dan los ataques de hiperventilación y a qué horas del día.

[00002] Desequilibrio Nutricional por defecto

Definición del diagnóstico: Ingesta de nutrientes insuficiente para satisfacer las necesidades metabólicas.

NOC:

  • [1004] Estado nutricional: Magnitud a la que están disponibles los nutrientes para cumplir con las necesidades metabólicas.
  • [1005] Estado nutricional: determinaciones bioquímicas: componentes de los líquidos corporales e índices bioquímicos del estado nutricional.
  • [1602] Control de peso: Acciones personales para conseguir y mantener un peso corporal óptimo para la salud.
  • [1802] Conocimiento: dieta: grado de comprensión transmitido sobre la dieta.

NIC:

  • [1030] Manejo de los trastornos de la alimentación: Prevención y tratamiento de restricciones severas en la dieta, los ejercicios en exceso y purga de alimentos y líquidos.
    • Colaborar con medicina para desarrollar un plan de tratamiento; implicar a la madre del paciente si así lo quiere el paciente.
    • Explicar al paciente el peso al que ha de llegar, sin establecer un límite de tiempo que le genere ansiedad o inquietud.
    • Enseñar y reforzar todos los conceptos que tiene el paciente sobre la buena alimentación, aportando conceptos que no posea.
    • Saber las preferencias alimentarias del paciente para incluirlas en la dieta sin dejar de ser una dieta equilibrada.
    • Vigilar los parámetros fisiológicos que sean necesarios concretando una fecha de la próxima analítica.
    • Pesar cada tres días, siempre con la misma ropa y sin calzado, intentando respetar la misma hora.
    • Realizar un diario de ingestas diarias que el paciente deberá comentar con el equipo de atención primaria.
    • Establecer expectativas sobre conductas de alimentación que debe presentar de manera progresiva.
    • Controlar las conductas emocionales del paciente respecto a la alimentación y el estado físico.
    • Apoyar la ganancia de peso reforzando las conductas que le llevan a ello.
    • Proporcionar apoyo a través de terapias de grupo.
    • Animar al paciente a que lleve un diario de sentimientos y emociones, que ha de leer de nuevo una vez al mes para objetivar su progreso.
    • Ayudar al paciente a desarrollar la autoestima compatible con un peso corporal sano.
    • Delegar las opciones acerca de la alimentación y la actividad física al paciente, siempre que se lo gane y sea posible.
    • Ayudar al paciente a evaluar adecuadamente las consecuencias de las opciones de alimentación y actividad física adoptadas.
    • Programas un tratamiento personal que podrá ser modificado en cualquier situación.
  • [1100] Manejo de la nutrición: Ayuda a proporcionar una dieta equilibrada de sólidos y líquidos. 
    • Elaborar junto con el paciente consejos de nutrición equilibrada sobre los alimentos y nutrientes que necesita según el resultado de la bioquímica.
    • Dar autonomía para elección de alimentos, después de verificar que es capaz de realizar esta gestión, adecuándolos a las necesidades presentes.
  • [5246] Asesoramiento nutricional: Utilización de un proceso de ayuda interactivo centrado en la necesidad de modificación de la dieta.
    • Generar una relación basada en la confianza y el respeto, sin reproches ni actos negativos.
    • Establecer la duración deseable por parte del paciente sobre relación de asesoramiento en la consecución de sus metas, sin generar ansiedad o inquietud.
    • Proponer metas realistas a corto plazo para el cambio del estado físico y nutricional.
    • Retirar si es necesario la independencia de la elección de alimentos acerca de la dieta por razones de salud.
    • Valorar el progreso de las metas a corto plazo y establecer nuevas.
    • Expresar inquietudes y sentimientos sobre la consecución o no de las metas tanto por parte del profesional como del paciente.
    • Premiar los esfuerzos realizados para conseguir las metas.
    • Realizar una consulta con medicina una vez cada quince días para valoración del progreso.

[00053] Aislamiento Social

Definición del diagnóstico: Soledad experimentada por el individuo y percibida como negativa o amenazadora e impuesta por otros.

NOC:

  • [1504] Soporte social: Disponibilidad percibida y provisión real de ayuda segura de otras personas.

NIC:

  • [5100] Potenciación de la socialización: Facilitar la capacidad de una persona para interactuar con otros.
    • Fomentar la implicación familiar, en especial de la madre de forma adecuada y sin perjudicar al paciente.
    • Estimular al paciente a desarrollar relaciones sociales fuera del ámbito familiar y deportivo.
    • Establecer relaciones con personas que tengan objetivos e intereses comunes fuera del ámbito de su enfermedad.
    • Ofrecer participar en actividades comunitarias que realiza el centro de salud, como los paseos saludables, cuando su estado se lo permita.
    • Alentar a encontrar aficiones totalmente nuevas y diferentes a su vida anterior.
    • Cambiar el ambiente del paciente, centrándose en actividades nuevas para él, que generen estimulación e ilusión por su parte, evitando comportamientos obsesivos.
    • Ofrecer entusiasmo tanto profesional como familiar respecto a sus nuevas aficiones.
  • [5270] Apoyo emocional: Proporcionar seguridad, aceptación y ánimo en momentos de tensión.
    • Proponer nuevas experiencias emocionales, ya sean religiosas o no.
    • Fomentar mecanismos de defensa adecuados en momentos oportunos.
    • Ayudar al paciente a reconocer y distinguir sentimientos como la ira, ansiedad o tristeza.
    • Profundizar de forma escalonada y cuando el paciente participe de forma voluntaria en el sentimiento de culpa o vergüenza.
    • Escuchar los sentimientos y angustias del paciente sin cuestionarlos o juzgarlos.
    • Proporcionar sentimientos de seguridad durante los periodos de más ansiedad permaneciendo con el paciente.
    • Facilitar la toma de decisiones realizando escucha activa.
    • Plantear reuniones en conjunto con su madre para potenciar la reconciliación.

[00153] Riesgo de baja autoestima situacional

Definición del diagnóstico: Riesgo de desarrollar una percepción negativa de la propia valía en respuesta a una situación actual, bulimia.

NOC:

  • [1205] Autoestima: Juicio personal sobre la capacidad de sí mismo.
  • [1302] Superación de problemas: Acciones para controlar los factores estresantes que ponen a prueba los recursos del individuo.

NIC:

  • [5400] Potenciación de la autoestima: Ayudar a un paciente a que aumente el juicio personal de su propia valía.
    • Conocer la posición de control sobre sus actos e impulsos que presenta el paciente.
    • Alentar al paciente a conocer y potenciar sus virtudes.
    • Buscar el contacto personal y comunicarse con otras personas.
    • Enseñar al paciente a identificar todas las respuestas positivas que genera en los demás.
    • Mostrar confianza en el paciente para controlar y dominar una situación, estimulando así su autoestima.
    • Establecer objetivos escalonados para conseguir una autoestima más alta.
    • Proporcionar más responsabilidad que la que tiene sobre sí mismo, cuidando de una mascota.
    • Hacer al paciente evaluar su conducta ante cada situación hipotética o real.

BIBLIOGRAFÍA:

  1. North American Nursing Diagnosis Association. Diagnósticos enfermeros: definiciones y clasificaciones. 2018-2020. Elsevier. Madrid; junio 2019.
  2. Moorhead S., Johnson M., Mass M., Swanson E. Clasificación de resultados de enfermería NOC. 6ª edición. Elsevier. Madrid; 2018.
  3. Bulecheck G., Butcher H., Dochtermen J., Wagner M. Clasificación de intervenciones de enfermería NIC. 7ª edición. Elsevier. Madrid; 2018.