Plan de cuidados de enfermería en paciente con enfermedad inflamatoria intestinal. Caso clínico
Autora principal: Ana Royo Arilla
Vol. XVI; nº 7; 344
Nursing care plan for patients with inflammatory bowel disease. Clinical case
Fecha de recepción: 26/02/2021
Fecha de aceptación: 07/04/2021
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. Número 7 – Primera quincena de Abril de 2021 – Página inicial: Vol. XVI; nº 7; 344
Autores:
- Ana Royo Arilla. Graduada en enfermería. Experto universitario en cuidados de anestesia. Experto universitario en asistencia sanitaria a los accidentados de tráfico. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza, España.
- Cristina Martínez Baquero.Graduada en enfermería. Experto universitario en cuidados pediátricos para enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
- José Ignacio Urdániz Sancho. Graduado en enfermería. Experto universitario en cuidados de anestesia. Experto universitario en asistencia sanitaria a los accidentados de tráfico. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
- Nicoleta Marieta Stefan Popa. Graduada en enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza, España.
- Sandra García Lizaga. Graduada en enfermería. Experto universitario en atención de enfermería al paciente en la unidad de cuidados críticos. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza, España.
- Lidia Aranda Calonge. Diplomada en enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
- Tania Martínez Mur. Diplomada en enfermería. Máster universitario en gerontología social. Experto universitario en cuidados de anestesia. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
RESUMEN:
Paciente de 70 años, que ingresa en urgencias por cuadro de diarrea con rectorragia de dos semanas de evolución. Tras varias pruebas clínicas (analíticas, colonoscopia, cultivo de heces,…) le diagnostican una inflamación intestinal de actividad grave, motivo por el que es ingresada en la planta de digestivo.
A su llegada a planta la paciente viene encamada, porta vía periférica para administrar fluidoterapia, pañal cerrado por incontinencia de urgencia, con dieta absoluta prescrita y reposo absoluto.
Tras exploración detectamos las principales necesidades que precisan ayuda para ser cubiertas, tales como alimentación, hidratación, higiene o movilidad.
Tras el tratamiento prescrito, la dieta adecuada y los ejercicios de rehabilitación, la paciente logra alcanzar el nivel óptimo para realizar los autocuidados por sí misma, con algo de ayuda por parte de su hijo, tal y como hacía antes del ingreso, además el cuadro diarreico ha remitido y es dada de alta hospitalaria.
Palabras Clave: Rectorragia, enfermedad inflamatoria intestinal, NANDA, NIC, NOC.
ABSTRACT:
A 70 year old patient admitted to the emergency room due to diarrea with rectal bleeding of two weeks of evolution. After several clinical tests (laboratory tests, colonoscopy, stool culture,…) she was diagnosed with a severely active intestinal inflammation, which is why she was admitted to the digestive service.
Upon arrival at the ward, the patient is bedridden, has a peripheral line to administer fluid therapy, a closed diaper due to urge incontinence, with a prescribed absolute diet and absolute rest.
After an examination, we detect the main needs that need help to be covered, such as food, hydration, hygiene or mobility.
After the prescribed treatment, the proper diet and the rehabilitation exercises, the patient achieves the optimum level to perform selfcare on her own, with some help from her son, just as she did before admission. Diarrhea has remitted and she is discharged from hospital.
Keywords: Rectorrhagia, inflammatory bowel disease, NANDA, NIC, NOC.
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS) https://cioms.ch/publications/product/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos/
El manuscrito es original y no contiene plagio
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.
PRESENTACIÓN DEL CASO:
Paciente de 70 años, mujer, viuda desde hace tres años, con antecedentes de colitis ulcerosa, hemicolectomía derecha por adenocarcinoma, anemia secundaria a mielodisplasia, síndrome depresivo e hipercolesterolemia. Último ingreso en enero de 2021 por brote de enfermedad inflamatoria intestinal.
Desde hace dos semanas la paciente presenta sangre en heces y desde hace dos días se ha agudizado el sangrado con presencia de moco en heces. Refiere que este brote es más intenso que otros.
En urgencias se le ha canalizado vía periférica en extremidad superior izquierda, se le ha realizado analítica de sangre para hematología donde observan valores bajos de hematíes, hemoglobina y hematocrito. También se le extrae sangre para pruebas cruzadas y se le transfunden dos concentrados de hematíes. En este servicio le realizan otras pruebas como ECG, coprocultivo y colonoscopia.
A la vista de los resultados le diagnostican una inflamación intestinal con actividad grave. Por este motivo la paciente ingresa en planta del servicio de digestivo donde se le realiza la valoración y planificación de los cuidados estandarizados por parte de enfermería.
VALORACIÓN:
EXPLORACIÓN FÍSICA Y ANAMNESIS:
- Durante la entrevista nos describe la sintomatología actual y antecedentes médicos.
- A la inspección, observamos palidez cutánea, xerostomía y sequedad de mucosas en general. Se detectan edemas en ambas extremidades inferiores, pulsos pedios débiles.
- A la auscultación presenta soplo sistólico, normoventilación y buena mecánica respiratoria.
- Durante la palpación, detectamos abdomen blando, depresible, dolor a la palpación en todo el abdomen pero más intenso en flanco izquierdo. Peristaltismo conservado.
- Tensión Arterial: 140/80 mmHg.
- Pulso: 70 lpm.
- Afebril.
VALORACIÓN ESTRUCTURADA SEGÚN LAS CATORCE NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON:
- RESPIRACIÓN:
La paciente tiene una buena mecánica respiratoria y buena saturación de oxígeno. No presenta tos ni expectoraciones.
- ALIMENTACIÓN / HIDRATACIÓN:
Al ingresar en planta tiene pautado dieta absoluta, posteriormente se le cambia a una dieta astringente debido a que presenta deposiciones líquidas (diarrea). Usa prótesis dental, por lo que la masticación es buena. Nos comenta que bebe aproximadamente 1 litro de agua al día. Con respecto a la hidratación, se le administra fluidoterapia, cuando comienza tolerancia se le insiste en la importancia de la ingesta de líquido.
- ELIMINACIÓN:
Presenta deposiciones líquidas con presencia de sangre roja. Hay que cuantificar el número de deposiciones al día observando la consistencia, color, olor y apariencia. Manifiesta sufrir incontinencia urinaria por lo que usa pañal cerrado.
- MOVIMIENTO Y POSTURA:
Al ingresar se le prescribe reposo absoluto en cama en posición de Fowler, posteriormente se le permite levantarse al sillón.
- DESCANSO Y SUEÑO:
Duerme unas 6 horas al día normalmente, pero con ayuda de medicación. Tras los primeros días de ingreso no consigue conciliar el sueño.
- VESTIRSE Y DESVESTIRSE:
Necesita ayuda parcial para realizar actividades básicas de la vida diaria. En casa le suele ayudar alguno de sus hijos.
- TERMORREGULACIÓN:
Normotérmica al ingreso. En caso de presentar fiebre se realizaría extracción de sangre para hemocultivos.
- HIGIENE Y ESTADO DE LA PIEL:
La paciente presenta una higiene correcta de piel y boca, aunque precisa ayuda parcial para el aseo personal y autocuidado. No presenta lesiones por presión en ningún área de la piel.
- SEGURIDAD:
La paciente se encuentra consciente, orientada y tranquila. Se toma la medicación habitual correctamente, no tiene alergias conocidas y no presenta hábitos tóxicos.
Tras enviudar vive sola, pero en la habitación del hospital siempre está acompañada por uno de sus hijos.
- COMUNICACIÓN:
Consciente y orientada. Comprende su situación.
- CREENCIAS Y VALORES:
No indagamos en este aspecto, pero observamos que es una persona muy respetuosa con todo el personal que interactúa con ella durante su ingreso.
- REALIZACIÓN PERSONAL / AUTOESTIMA:
Está jubilada
- ACTIVIDADES RECREATIVAS/OCIO:
Lleva una vida sedentaria y apenas realiza actividades lúdicas.
- APRENDIZAJE:
Muestra interés acerca de la información que se le da sobre su enfermedad, las pruebas que se le realizan y los cuidados que se le prestan.
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA: NANDA, NOC Y NIC.
00027 Déficit de volumen de líquidos, relacionado con pérdida activa de volumen de líquidos manifestado por debilidad, disminución del turgor de la piel y de la lengua, sequedad de piel y mucosas.
Hace referencia a la disminución del líquido intravascular, intersticial o intracelular. Se refiere a la deshidratación o pérdida sólo de agua, sin cambio en el nivel de sodio.
NOC
60101 Presión arterial en el rango esperado.
60105 Pulsos periféricos palpables.
60107 Entradas y salidas diarias equilibradas.
60112 Ausencia de edema periférico.
60114 Ausencia de confusión.
NIC
4120 Manejo de líquidos.
- Contar o pesar pañales, si procede.
- Realizar registro preciso de ingesta y eliminación.
- Vigilar el estado de hidratación, mucosas, pulso, presión sanguínea.
- Monitorizar signos vitales, si procede.
- Evaluar la ubicación y extensión del edema.
- Administrar líquidos, si procede.
- Administrar diuréticos prescritos, si procede.
- Administrar productos sanguíneos, si procede.
00013 Diarrea relacionada con inflamación intestinal manifestado por eliminación por lo menos de tres deposiciones líquidas por día.
Se define como la eliminación de heces líquidas, no formadas.
NOC
050101 Patrón de eliminación en el rango esperado.
050104 Cantidad de heces en relación con la dieta.
050105 Heces blandas y formadas.
050108 Ausencia de sangre en las heces.
050111 Ausencia de diarrea.
NIC
460 Manejo de la diarrea.
- Obtener muestra para análisis en caso de diarrea persistente.
- Anotar las características de la deposición (color, volumen, frecuencia, consistencia).
- Evitar alimentos picantes y aquellos que produzcan gases.
- Enseñar al paciente el uso correcto de los medicamentos antidiarreicos.
- Practicar acciones que supongan descanso intestinal (dieta absoluta, líquida, blanda, etc. gradualmente.
00016 Deterioro de la eliminación urinaria relacionada con multicausalidad manifestado por incontinencia.
Se refiere al trastorno de la eliminación urinaria.
NOC
050201 Reconoce la urgencia miccional.
050207 Ausencia de pérdidas de orina entre micciones.
050209 Vacía la vejiga completamente.
050212 Ropa interior seca durante el día.
050213 Ropa de cama seca durante la noche.
NIC
610 Cuidados de la incontinencia urinaria.
- Identificar las causas de los múltiples factores que producen incontinencia.
- Proporcionar intimidad para la evacuación.
- Proporcionar prendas protectoras, si es necesario.
- Limitar los líquidos durante dos o tres horas antes de irse a la cama, si procede.
- Remitir al especialista en continencia, si procede.
00047 Riesgo de deterioro de la integridad cutánea manifestado por inmovilidad física, humedad, diarrea.
Se refiere al riesgo de que la piel se vea negativamente afectada.
NOC
110101 Temperatura tisular en el rango esperado.
110104 Hidratación en el rango esperado.
110110 Ausencia de lesión tisular.
110113 Piel intacta.
NIC
740 Cuidados del paciente encamado.
- Explicar razones del reposo en cama.
- Evitar utilizar ropa de cama con texturas ásperas.
- Mantener la ropa de la cama limpia, seca y libre de arrugas.
- Vigilar el estado de la piel.
- Realizar ejercicios de margen de movimiento pasivos y / o activos.
- Ayudar con medidas de higiene.
- Ayudar con las actividades de la vida diaria.
00040 Riesgo de síndrome de desuso manifestado por inmovilidad prescrita.
Hace referencia al riesgo de deterioro de los sistemas corporales a consecuencia de la inactividad músculo-esquelética prescrita o inevitable.
NOC
20401 Úlceras por presión.
20411 Disminución de la fuerza muscular.
20412 Disminución del tono muscular.
20414 Alteración del movimiento articular.
20415 Articulaciones contraídas.
20416 Articulaciones anquilosadas.
20418 Trombosis venosa.
20421 Capacidad vital disminuida.
NIC
224 Terapia de ejercicios: movilidad articular.
- Colaborar con el fisioterapeuta en el desarrollo y ejecución de un programa de ejercicios.
- Explicar al paciente y familia el objeto y el plan de ejercicios de las articulaciones.
- Realizar ejercicios pasivos o asistidos, si está indicado.
- Fomentar sentarse en la cama, en un lado de la cama o en una silla, según tolerancia.
- Fomentar la deambulación, si resulta oportuno.
00095 Deterioro del patrón del sueño relacionado con duelo, soledad, pérdida del marido, manifestado por insomnio mantenido.
Es aquel trastorno de la cantidad y calidad del sueño (suspensión de la consciencia periódica, natural) limitado en el tiempo.
NOC
000402 Horas de sueño cumplidas.
000403 Patrón del sueño.
000404 Calidad del sueño.
000406 Sueño ininterrumpido.
000410 Despertar a horas adecuadas.
NIC
1850 Fomentar el sueño.
- Fomentar el aumento de horas de sueño si fuera necesario.
- Disponer siestecillas durante el día, si precisa, para cumplir con necesidades del sueño.
- Determinar los efectos que tiene la medicación del paciente en el esquema de sueño.
- Observar / registrar el esquema y número de horas de sueño del paciente.
- Ajustar el ambiente (luz, ruido, temperatura, colchón), para favorecer el sueño.
00109 Déficit de autocuidado, vestido / acicalamiento relacionado con debilidad, cansancio manifestado por el deterioro en la capacidad para ponerse o quitarse las prendas de ropa necesarias.
Se refiere al deterioro de la capacidad de la persona para realizar o completar por sí misma las actividades de vestido y arreglo personal.
NOC
030204 Se pone la ropa en la parte superior del cuerpo.
030205 Se pone la ropa en la parte inferior del cuerpo.
030209 Se pone calcetines.
030210 Se pone los zapatos.
030211 Se quita la ropa.
NIC
1630 Vestir.
- Identificar áreas en las que el paciente necesita ayuda para el vestir.
- Observar la capacidad del paciente para vestirse.
- Fomentar el uso de mecanismos para el autocuidado, si procede.
- Proporcionar asistencia hasta que el paciente sea totalmente capaz de responsabilizarse y de vestirse por sí mismo.
00108 Déficit de autocuidado, baño / higiene relacionado con debilidad y cansancio, deterioro musculoesquelético manifestado por incapacidad para lavar total o parcialmente el cuerpo y secarse.
Hace referencia al deterioro de la habilidad de la persona para realizar o completar por sí misma las actividades de baño / higiene.
NOC
030101 Entra y sale del cuarto de baño.
030102 Obtiene los suministros para el baño.
030107 Se lava en el lavabo.
030108 Se baña en la bañera.
030110 Se lava el cuerpo.
030111 Se seca el cuerpo.
NIC
1610 Baño.
- Ayuda con la ducha de silla, bañera si procede o se desea.
- Lavar el cabello si es necesario o lo desea.
- Ayudar con las medidas de higiene.
- Aplicar cremas en zonas de piel seca.
- Inspeccionar el estado de piel durante el baño.
- Comprobar la capacidad funcional durante el baño.
EVALUACIÓN:
Al ingreso la paciente presenta un gran número de deposiciones diarias de consistencia líquida con presencia de sangre, tras aplicarse tratamiento correspondiente y dieta en progresión desde absoluta, líquida, blanda hasta basal, los episodios diarreicos disminuyen y ya no hay presencia de sangre en heces. Las deposiciones se hacen más consistentes y evoluciona favorablemente hasta que ya son de consistencia normal en el momento del alta hospitalaria.
Los sistemas preventivos utilizados, colchones antiescaras, cambios posturales, frecuente limpieza perineal, aislamiento de humedad, etc., impiden la aparición de eritemas y la consiguiente formación de úlceras por presión. La movilización temprana y los ejercicios de rehabilitación hacen que, en gran medida, desaparezca el riesgo de perder movilidad por desuso.
Respecto al insomnio, los primeros días la paciente no conseguía dormir a pesar de la administración de somníferos. A partir del tercer día desde el ingreso comienza a recuperar el patrón de sueño habitual.
En cuanto al aseo y arreglo personal, durante la prescripción de reposo absoluto, a la paciente se le ha suplido en el autocuidado prestando estos cuidados los profesionales de planta, cuando comenzó a levantarse, esta función la asumió la propia paciente con ayuda de su hijo, tal y como hacía en domicilio previamente al ingreso.
Con el tratamiento médico prescrito en planta y la dieta progresiva, la inflamación intestinal ha remitido, los episodios diarreicos han desaparecido, los edemas han disminuido y los valores hematológicos ya están dentro de la normalidad, por lo que se decide dar de alta hospitalaria a la paciente.
BIBLIOGRAFÍA:
- Diagnósticos enfermeros: Definiciones y clasificación. 2018-2020. Undécima edición. Barcelona: Elsevier; 2018.
- Moorhead S, Swanson E, Johnson M, Maas M.L. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). 6a Edición. Barcelona: Elsevier; 2018.
- Butcher H.K, Bulechek G.M, Dochterman JM, Wagner C.M. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 7a Edición. Barcelona: Elsevier; 2018.