Proceso de atención de enfermería (PAE) en paciente Covid positivo grave, por el servicio de urgencias. Caso clínico
Autor principal: Jorge Fraguas Fraj
Vol. XVI; nº 7; 345
Nursing care process in serious positive Covid patient by the emergency service. Clinical case
Fecha de recepción: 26/02/2021
Fecha de aceptación: 07/04/2021
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. Número 7 – Primera quincena de Abril de 2021 – Página inicial: Vol. XVI; nº 7; 345
Autores:
Jorge Fraguas Fraj: Enfermero de urgencias en el Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
Guillermo Jimeno Sánchez: Enfermero de urgencias en el Hospital Clínico Lozano Blesa, Zaragoza, España.
Alberto Borobia Lafuente: Enfermero de U.C.I. en el Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
Marta Burillo Naranjo: Enfermera de U.C.I. en el Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
RESUMEN
Los servicios de urgencias suponen la primera línea de la atención hospitalaria, recibiendo un gran número de pacientes día a día, situación que se ha visto agravada por la pandemia provocada por el virus Sars – Cov 2. Se ha tenido que aumentar la precaución, tanto en la atención de los enfermos como en la toma de decisiones en lo que respecta a su destino final una vez dados de alta por este servicio.
El objetivo de este trabajo consiste en la creación de un plan de cuidados de enfermería a partir del estudio de un caso real de un paciente con PCR Covid positivo, que acudió y fue atendido por el servicio de urgencias del Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza.
Se han analizado las 14 necesidades de Virginia Henderson y se han implantado una serie de diagnósticos, objetivos e intervenciones de enfermería para llevarlos a cabo.
PALABRAS CLAVE: Covid 19, urgencias, neumonía.
ABSTRACT
The emergency services are the first line of hospital care, receiving a large number of patients every day, a situation that has been aggravated by the pandemic caused by the Sars – Cov 2 virus. Caution has had to be increased, both in the care of patients and in the decisión making.
The objective of this work is to créate a nursing care plan based on the study of a real case of a patient with positive Covid PCR, who came and was treated by the emergency service of the Miguel Servet Universitary Hospital in Zaragoza.
The 14 needs of Virginia Henderson have been analyzed and nursing diagnoses, objectives and interventions have been implemented to carry them out.
KEYWORDS: Covid 19, emergency, pneumonia.
- INTRODUCCIÓN
La situación provocada por la pandemia por el virus Sars-Cov 2 (Covid19), ha llevado al sistema sanitario español en muchos puntos de nuestra geografía a una situación límite, con especial sobrecarga añadida en servicios especiales como urgencias o las unidades de cuidados intensivos (U.C.I.), con el consiguiente desgaste tanto de material como del personal.
Aunque a día de hoy los síntomas definitorios de esta enfermedad siguen sin estar totalmente definidos, la complicación más habitual y grave en el paciente con Covid suele ser el desarrollo de una neumonía con infiltrados característicos, evidenciada tanto en pruebas diagnósticas de imagen como de laboratorio, que de no ser diagnosticada y tratada rápida y adecuadamente puede comprometer seriamente la vida del paciente.
En este trabajo se quiere mostrar la atención dada a un paciente Covid + que acudió al servicio de urgencias por empeoramiento de sus síntomas, así como la realización de un plan de cuidados de enfermería basado en los puntos más importantes de ese caso.
- OBJETIVOS
El objetivo de este trabajo consiste en el estudio de un caso clínico del servicio de urgencias del Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza) con el fin de crear un plan de cuidados enfermero estandarizado para el paciente covid.
Objetivos específicos:
- Mostrar las complicaciones más habituales con las que acude el paciente Covid + grave a urgencias.
- Establecer los principales diagnósticos enfermeros.
- Seleccionar las intervenciones enfermeras adecuadas a las características.
- METODOLOGÍA
Se ha realizado una búsqueda bibliográfica en bases de datos como CuidenPlus, Science Direct, Google académico, Scielo. Se han consultado también las guías de enfermería NANDA-NIC-NOC, así como protocolos del Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza.
Los criterios de búsqueda han sido artículos de texto completo, en castellano y publicados en los últimos 5 años.
CASO CLÍNICO
Paciente de 55 años sin antecedentes médicos de interés, ni toma de medicación. COVID19 confirmado con test de antígenos el día 19 noviembre y convivientes también positivos.
Inicio de síntomas aproximadamente el día 17/11 con sensación distérmica, tos seca escasa y algo de cefalea, sensación disneica asociada, fiebre alta hasta 39ºC. No asocia ageusia ni anosmia. Persiste escasa tos sin expectoración ni rinorrea, no clínica abdominal ni otra clínica acompañante.
Hoy día 7-8 de inicio de síntomas persiste con fiebre alta y aumento de disnea, hasta hacerse de reposo con aumento de trabajo respiratorio, SpO2 de 80% basal a la llegada de los servicios de emergencias, que remonta a 88% con reservorio a 15 L a su llegada al servicio de urgencias.
A la exploración TA: 143/83, frecuencia cardiaca 115 l.p.m., temperatura: 38, 9º C, saturación de oxígeno: 88 (reservorio a 15 litros), consciente y orientado, mal estado general, taquipneíco e hipoventilación a la auscultación cardiaca.
A su llegada al servicio de urgencias (5:00 a.m.), se le prioriza con un nivel II en triaje y es rápidamente trasladado a la zona de boxes respiratorios. Una vez ubicado dentro del servicio de urgencias se valora al paciente y se procede a tomar de nuevo constantes, donde no se encuentra mejoría pese al alto flujo de oxígeno, realización de ECG y canalización de dos vías periféricas de elevado calibre (18G) en mano y flexura (por si fuera necesaria la canalización de una vía central de acceso periférico), para extracción de analítica sanguínea, gasometría venosa y administración de fármacos antipiréticos y fluidoterapia. Tras esta primera valoración se decide realizar una radiografía de tórax y TAC urgentes para comprobar el nivel de afectación pulmonar, donde se evidencia una clara y grave neumonía por coronavirus.
Con estas pruebas y ante el empeoramiento progresivo del paciente se decide trasladarlo a la zona de vitales de la urgencia para monitorización, canalización de vía central de acceso periférico (a través de abocath preexistente), sondaje vesical e intubación endotraqueal.
Finalmente se contacta con la Unidad de Cuidados Intensivos para el traslado a dicho servicio.
VALORACIÓN DE ENFERMERÍA SEGÚN LAS 14 NECESIDADES BÁSICAS DE VIRGINIA HENDERSON
Respirar normalmente
Constantes: TA de 143/83, FC 115 l.p.m., temperatura: 38, 9º C, SatO2 80% basal, 88% con reservorio a 15 litros, 99% intubado. Opacidades pulmonares e infiltrados compatibles con neumonía por coronavirus distribuidas por todos los campos pulmonares vistas en radiografía de tórax y TAC.
Manifestaciones de independencia: TA 143/83, FC 115 l.p.m.
Manifestaciones de dependencia: Temperatura de 38, 9ª C, SatO2 80% basal, 88% con oxigenoterapia, que precisa de intubación endotraqueal.
Alimentación
Manifestaciones de independencia: Paciente normohidratado.
Manifestaciones de dependencia: El paciente permanece en ayunas durante su estancia en urgencias.
Eliminación:
Manifestaciones de independencia: Paciente independiente para las actividades básicas de la vida diaria (ABVD).
Manifestaciones de dependencia: Colocación de sonda vesical para control de diuresis.
Moverse y mantener la postura:
Manifestaciones de dependencia: Movilidad reducida debido a disnea de mínimos esfuerzos y en reposo.
Sueño y descanso:
Manifestaciones de dependencia: Imposibilidad de conciliar el sueño en las últimas horas debido al alto nivel de disnea.
Vestirse y desvestirse:
Manifestaciones de dependencia: Paciente independiente para las actividades básicas de la vida diaria (ABVD), pero que precisa de ayuda parcial debido al aumento de la disnea en las últimas horas.
Mantenimiento de la temperatura corporal:
Manifestaciones de dependencia: Paciente con temperatura de 38, 9º C a su llegada a urgencias.
Mantenimiento de la higiene corporal e integridad de la piel:
Manifestaciones de independencia: Paciente independiente para las actividades básicas de la vida diaria (ABVD) y buena higiene personal.
Seguridad:
Manifestaciones de independencia: Paciente alerta y orientado.
Comunicarse y relacionarse:
Manifestaciones de independencia: Pese a la elevada disnea, el paciente es capaz de comunicarse durante su valoración en urgencias.
Creencias y valores:
No valorable
Ocupación:
No valorable
Ocio:
No valorable
Aprender y descubrir:
- Manifestaciones de independencia: El paciente es capaz de comprender la necesidad de las pruebas diagnósticas a las que se le somete.
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA (NANDA – NIC – NOC)
- NANDA: (00030) Deterioro del intercambio de gases (Exceso o déficit en la oxigenación y/o eliminación de dióxido de carbono en la membrana alvéolo-capilar) r/c desequilibrio en la ventilación perfusión m/p hipoxia y patrón respiratorio anormal.
NOC: (0415) Estado respiratorio
- 041510 Uso de músculos accesorios (grave)
- 041514 Disnea de reposo (grave)
- 041508 Saturación de oxígeno (Desviación grave del rango normal)
- 041501 Frecuencia respiratoria (Desviación grave del rango normal)
NIC: (3140) Manejo de la vía aérea
- Administrar aire u oxígeno humidificado, según corresponda.
- Colocar al paciente en una posición que alivie la disnea.
- Vigilar el estado respiratorio y de oxigenación, según corresponda.
- NANDA: (00007) Hipertermia (Temperatura corporal central superior al rango normal diurno a causa del fallo de la termorregulación) r/c enfermedad m/p taquipnea, piel caliente al tacto.
NOC: (0800) Termorregulación
- 080001 Temperatura cutánea aumentada (grave)
- 080013 Frecuencia respiratoria (gravemente comprometido)
- 080019 Hipertermia (grave)
NIC: (3786) Tratamiento de la hipertermia
- Monitorizar los signos vitales.
- Aplicar métodos de enfriamiento externos (p. ej., bolsas de hielo en el cuello, el tórax, el abdomen, el cuero cabelludo y las axilas, así como una manta de enfriamiento en la ingle), según corresponda.
- Colocar un acceso i.v.
- Administrar líquidos i.v. usado soluciones enfriadas, según corresponda.
- NANDA: (00033) Deterioro de la ventilación espontánea (Disminución de las reservas de energía que provoca la incapacidad para mantener la respiración independiente adecuada para el mantenimiento de la vida) r/c alteración del metabolismo m/p disminución de la presión parcial de oxígeno (P02), aumento del uso de los músculos accesorios para la respiración, disminución de la saturación de oxígeno arterial (Sa02).
NOC: (0403) Estado respiratorio: ventilación
- 040326 Hallazgos en la radiografía de tórax (Desviación grave del rango normal)
- 040303 Profundidad de la respiración (Desviación grave del rango normal)
NIC: (3390) Ayuda a la ventilación
- Mantener una vía aérea permeable.
- Administrar medicamentos (broncodilatadores e inhaladores) que favorezcan la permeabilidad de las vías aéreas y el intercambio de gases.
- Administrar medicación adecuada contra el dolor para evitar la hipoventilación.
- Monitorizar los efectos del cambio de posición en la oxigenación: gasometría arterial, SaO2, SvO2, CO2 teleespiratorio, Qsp/Qt, A-Ado.
- NANDA: (00205) Riesgo de shock (vulnerable a un aporte sanguíneo inadecuado para los tejidos corporales que puede conducir a una disfunción celular que constituya una amenaza para la vida, que puede comprometer la salud) r/c hipoxia.
NOC: (0802) Signos vitales.
- 080210 Ritmo respiratorio (Desviación grave del rango normal).
- 080201 Temperatura corporal (Desviación grave del rango normal).
- 080210 Ritmo respiratorio (Desviación grave del rango normal).
NIC: (6680) Monitorización de los signos vitales.
- Monitorizar la presión arterial, pulso, temperatura y estado respiratorio, según corresponda.
- Identificar las causas posibles de los cambios en los signos vitales.
- Monitorizar y registrar si hay signos y síntomas de hipotermia e hipertermia.
- NANDA: (00148) Temor (Respuesta a la percepción de una amenaza que se reconoce conscientemente como un peligro) r/c mecanismos desencadenantes innatos a estímulos externos m/p sentimiento de alarma, sentimiento de pánico, cambio en la respuesta fisiológica.
NOC: (04329) Nivel de miedo.
- 121005 Inquietud (grave)
- 121014 Preocupación por sucesos vitales (grave)
- 121033 Pavor (grave)
NIC: (5380) Potenciación de la seguridad.
- Explicar al paciente/familia todas las pruebas y procedimientos.
- Mostrar calma.
- Responder a las preguntas sobre su salud de una manera sincera.
- Permanecer con el paciente para fomentar su seguridad durante los períodos de ansiedad.
- NANDA: (00004) Riesgo de infección (Vulnerable a una invasión y multiplicación de organismos patógenos, que puede comprometer la salud) r/c procedimiento invasivo.
NOC: (0703) Severidad de la infección.
- Fiebre (grave)
NIC: (6540) Control de infecciones.
- Cambiar los sitios de las vías i.v. periférica y central y los vendajes de acuerdo con las directrices actuales de los CDC.
- Mantener un ambiente aséptico óptimo durante la inserción de vías centrales a la cabecera del paciente.
- Usar guantes según lo exigen las normas de precaución universal.
- CONCLUSIÓN Y RESULTADOS
La estancia del paciente en el servicio de urgencias duró aproximadamente 3 horas. En ese periodo de tiempo, se consiguió estabilizar a un paciente cuyo pronóstico era muy grave, gracias a la rapidez no solo en la atención sino en la toma de decisiones.
La fiebre se controló gracias a la administración de antitérmicos pautados, y la utilización de medios físicos.
El temor y la ansiedad que se redujo gracias al acompañamiento y la explicación de todas las intervenciones que se le iban a realizar tanto al paciente como a sus familiares.
En cuanto a su situación respiratoria, necesitó de intubación endotraqueal y corticoides pero en el momento de su traslado a UCI su saturación era del 99%.
Tras estabilizar al paciente se contactó con la UCI, donde ha permanecido 32 días, de los cuales intubado 25, portando una vía central y con nutrición parenteral. Poco a poco el paciente ha ido recuperándose, su placa de tórax mejoró y se procedió a la extubación. Actualmente el paciente continúa hospitalizado, con buen estado general y portando únicamente gafas nasales a 2 litros por minuto, alcanzando una saturación de 98-99%.
El plan de cuidados desarrollado pretende servir como un breve y simple apoyo en la asistencia para el personal de los diferentes servicios de urgencias ante pacientes covid cuya situación será potencialmente de riesgo
6) BIBLIOGRAFÍA
- North American Nursing Diagnosis Association. NANDA. Diagnósticos enfermeros: definiciones y clasificaciones 2018-2020. Elsevier. Madrid; junio 2019.
- Moorhead S, Johnson M, Mass M, Swanson E. Clasificación de resultados de enfermería NOC. 6ª edición. Elsevier. Madrid; 2018.
- Bulechek G, Butcher H, Dochterman J, Wagner, M. Clasificación de intervenciones de enfermería NIC. 7ª edición. Elsevier. Madrid; 2018