Plan de cuidados de enfermería en paciente con esguince de tobillo grado III
Autora principal: Erika López Roda
Vol. XVII; nº 2; 81
Nursing care plan for a patient with sprained ankle grade III
Fecha de recepción: 14/12/2021
Fecha de aceptación: 23/01/2022
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. Número 2 – Segunda quincena de Enero de 2022 – Página inicial: Vol. XVII; nº 2; 81
AUTORES
- Erika López Roda. Diplomada en enfermería. Experto universitario en Cuidados pediátricos para enfermería. Experto universitario en Enfermería antes las Actuaciones en urgencias y emergencias. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
- David Lapaz Grau. Graduado en Enfermería. Hospital Quirón salud. Zaragoza. España.
- Paula Morcillo Alconada. Graduada en enfermería. Experto universitario en Enfermería ante las actuaciones en urgencias y emergencias. Hospital Universitario Miguel Servet. España.
- Isabel Mata Vallés. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Zaragoza. España.
- Aránzazu Sánchez Ruiz de Eguilaz. Graduada en Enfermería. Experto en Gestión Integral de Cuidados en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
- Enrique Cabrero Revenga. Graduado en Enfermería. Experto Universitario en Salud Enfermero de centro médico CAF.
- Manuel Alejandro Postigo Relaño. Graduado en enfermería. Centro de Salud de Zuera. España.
RESUMEN
Paciente mujer de 43 años que acude a urgencias remitida desde su Centro de Salud por traumatismo del pie izquierdo al caerle una escalera sobre el mismo, con torsión. Desde ese momento tiene mucho dolor e impotencia funcional para la deambulación. Es remitida por dudosa fractura de algún metatarsiano. No pérdida de fuerza ni debilidad. Tras la exploración general y la radiografía de pie y tobillo donde se descartan lesiones óseas traumáticas, se decide inmovilizar con una férula de yeso ya que impresiona de esguince de grado III y hay una dudosa línea de fractura. Se le realiza la valoración enfermera utilizando el modelo de Virginia Henderson y se le programa un Proceso de Atención Enfermera para reforzar los conocimientos que debe adquirir para seguir correctamente el tratamiento de alta.
Palabras clave: NANDA, NIC, NOC, enfermería, esguince de tobillo
ABSTRACT
A 43-year-old female patient who came to the emergency room referred from the Health Center for a left foot trauma when a ladder fell on it, with torsion. From that moment on, she has a lot of pain and functional impotence for ambulation. It is referred due to a doubtful metatarsal fracture. No loss of strength or weakness. After the general examination and the foot and ankle X-ray where traumatic bone injuries were ruled out, it was decided to immobilize with a plaster splint as it appears to be a grade III sprain and there is a doubtful fracture line. The nursing assessment is performed using the Virginia Henderson model and a Nursing Care Plan is programmed to reinforce the knowledge that she must acquire to correctly follow the discharge treatment.
Keywords: NANDA, NIC, NOC, nursing, sprained ankle
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS) https://cioms.ch/publications/product/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos/
El manuscrito es original y no contiene plagio El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente mujer de 43 años que acude a urgencias remitida desde su Centro de Salud por un traumatismo del pie izquierdo al caerle una escalera sobre el mismo, con torsión. Desde ese momento tiene mucho dolor e impotencia funcional para la deambulación. Es remitida por dudosa fractura de algún metatarsiano. No pérdida de fuerza ni debilidad.
Antecedentes personales:
-Datos clínicos: hipotiroidismo, lumbalgias
-Medicación actual: Diliban 75/650mg 1-0-1; Nolotil 575 1-0-1; Lyrica 25mg 1-0-1; Omeprazol 20mg 1-0-0; Eutirox 125mcg 1-0-0.
-Alergias: sin conocidas hasta la fecha.
Exploración general:
-Consciente, orientada, bien hidratada, eupneica.
-Tobillo izquierdo: hematoma y dolor en el recorrido del ligamento peroneo astragalino anterior. No bostezos al varo forzado. No dolor a nivel de prominencias óseas. No dolor en base de 5ª metatarsofalángica. Neurovascular normal.
-Constantes: Peso: 56kg, Altura 1.58m, Tensión arterial:135/77, Frecuencia cardiaca:115 pm, Temperatura de 36ºC, Saturación 100% basal.
Pruebas complementarias:
Se le realizan las siguientes pruebas:
-Radiografía de pie y tobillo: no lesiones óseas traumáticas
Diagnóstico
-Esguince tobillo grado III
Evolución
Tras la exploración general y la realización de pruebas como radiografías de pie y tobillo donde se observa que no hay lesiones óseas traumáticas, se decide colocar una férula de yeso para inmovilizar ya que impresiona diagnósticamente de esguince de tobillo grado III y de dudosa línea de fractura.
Se le realiza la valoración enfermera utilizando el modelo de Virginia Henderson y se le programa un Proceso de Atención Enfermera (PAE) con el cual se refuerzan los conocimientos que debe adquirir para seguir correctamente la información transmitida, el reposo y la movilidad de tobillo.
Se le da el alta médica y se le explican las indicaciones médicas que debe llevar a cabo en casa: continuar con el tratamiento habitual, colocar la pierna en alto, poner frío local, reposo relativo, marcha en descarga parcial con ayuda de muletas, Hibor 3500sc cada 24h durante 10 días, control por médico de Atención primaria y citar en consultas externas de traumatología en 1 semana.
NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON
1. NECESIDAD DE OXIGENACIÓN:
La paciente presenta una buena saturación basal. No precisa oxigenoterapia. No tos ni expectoración.
2. NECESIDAD DE NUTRICIÓN E HIDRATACIÓN:
Normohidratada y bien perfundida. Tolera una dieta basal.
3. NECESIDAD DE ELIMINACIÓN:
La paciente es independiente para el uso de WC, es continente. Al tener que cumplir el reposo relativo pautado tendrá que desplazarse hasta el baño ayudada por las muletas.
Nos comenta que le suele costar ir al baño, pero que realizando ejercicio termina yendo, por lo que ahora con el reposo tiene miedo a padecer estreñimiento.
4. NECESIDAD DE MOVERSE Y MANTENER UNA POSTURA ADECUADA:
Necesidad alterada debido a su esguince de tobillo grado III actual, lo lleva inmovilizado por una férula de yeso. Deberá seguir las indicaciones dadas y aplicar frío local, levantar la extremidad, hacer reposo relativo y deambular en descarga parcial con ayuda de muletas.
Previo a esta situación la paciente mantenía una vida activa.
5. NECESIDAD DE DESCANSO Y SUEÑO:
Refiere descansar bien.
6. NECESIDAD DE USAR PRENDAS DE VESTIR ADECUADAS:
Necesidad no alterada, la paciente es independiente para llevarla a cabo.
7. NECESIDAD DE MANTENER LA TEMPERATURA CORPORAL:
La paciente está normotérmica. Afebril.
8. NECESIDAD DE HIGIENE E INTEGRIDAD DE LA PIEL:
La paciente presenta una higiene correcta de piel y un buen estado de hidratación.
Es autónoma para llevarla a cabo, aunque actualmente debido a la inmovilización del tobillo precisa ayuda para la ducha. Se le indica tener cuidado con la férula y no mojarla
9. NECESIDAD DE EVITAR LOS PELIGROS DEL ENTORNO:
Deberá tener cuidado al deambular con las muletas y se le explica la importancia de seguir las indicaciones médicas y de cumplir el reposo.
10. NECESIDAD DE COMUNICARSE:
Independiente para satisfacer esta necesidad. Es muy habladora.
11. NECESIDAD DE VIVIR SEGÚN SUS VALORES Y CREENCIAS:
La paciente es atea.
12. NECESIDAD DE TRABAJAR Y SENTIRSE REALIZADO:
La paciente es dependienta en una tienda de ropa, por lo que tendrá que solicitar la baja laboral hasta su recuperación.
También nos comenta que no le gusta sentirse dependiente y pedir ayuda y que es algo que le va a costar.
13. NECESIDAD DE PARTICIPAR EN ACTIVIDADES RECREATIVAS:
La paciente dedica su tiempo libre a estar con sus amigos y familia. Le gusta mucho ver series y películas.
14. NECESIDAD DE APRENDIZAJE:
Muestra interés acerca de su estado de salud y comprende las indicaciones dadas para su recuperación.
PLAN DE CUIDADOS. NANDA, NOC, NIC (1,2,3,4)
DdE: [00085] Deterioro de la movilidad física relacionado con deterioro musculoesquelético, restricción de la movilidad prescrita, dolor manifestado por alteración de la marcha, dificultad para girarse, disminución de la amplitud de movimientos, enlentecimiento del movimiento.
Definición: Limitación del movimiento independiente e intencionado del cuerpo o de una o más extremidades.
• NOC:
a) [0206] Movimiento articular
-Tobillo izquierdo
b) [0208] Movilidad
-Mantenimiento del equilibrio
-Movimiento articular
c) [2102] Nivel del dolor
-Dolor referido 0
-Expresiones faciales de dolor
-Inquietud
• NIC:
a) [0224] Terapia de ejercicios: movilidad articular
Actividades
-Determinar las limitaciones del movimiento articular y su efecto sobre la función.
-Colaborar con fisioterapia en el desarrollo y ejecución de un programa de ejercicios.
-Determinar el nivel de motivación del paciente para mantener o restablecer el movimiento articular.
-Explicar al paciente/familia el objeto y el plan de ejercicios articulares.
-Determinar la localización y naturaleza de la molestia o dolor durante el movimiento/actividad.
-Poner en marcha medidas de control del dolor antes de comenzar el ejercicio de las articulaciones.
b) [0762] Cuidados del paciente escayolado: mantenimiento
Actividades
-Monitorizar los signos de infección (olor fétido del yeso, eritema, fiebre).
-Monitorizar los signos de deterioro de la circulación o de la función neurológica (p. ej., dolor, palidez, ausencia de pulsos, parestesias, parálisis y presión) causados por el yeso en la extremidad afectada.
-Tratar inmediatamente los síntomas de compromiso circulatorio y el dolor (p. ej., sustituir el yeso, realizar ejercicios de rango de movimiento en la extremidad, actuar de forma inmediata para aliviar la presión del yeso).
-Inspeccionar el yeso por si hubiera signos de drenaje de las heridas situadas por debajo del mismo.
-Instruir al paciente para que no se rasque la piel situada por debajo de la escayola con ningún objeto.
-Evitar humedecer el yeso (p. ej., utilizar protección adecuada para el baño o el aseo, medias o guantes protectores).
-Colocar el yeso sobre almohadas para disminuir la tensión sobre otras partes del cuerpo con el talón escayolado fuera de la almohada.
-Aplicar hielo durante las primeras 24-36 horas para reducir la tumefacción o la inflamación.
-Elevar la extremidad enyesada a la altura o por encima del nivel del corazón para reducir la tumefacción o la inflamación.
-Comprobar si hay grietas o roturas del yeso.
-Acolchar los bordes ásperos y las conexiones de tracción del yeso.
-Enseñar al paciente y a la familia a cuidar el yeso.
c) [1800] Ayuda con el autocuidado
Actividades
-Comprobar la capacidad del paciente para ejercer un autocuidado independiente.
-Observar la necesidad por parte del paciente de dispositivos adaptados para la higiene personal, vestirse, el arreglo personal, el aseo y alimentarse.
-Proporcionar ayuda hasta que el paciente sea totalmente capaz de asumir el autocuidado.
-Ayudar al paciente a aceptar las necesidades de dependencia.
d) [6490] Prevención de caídas
Actividades
-Identificar las características del ambiente que puedan aumentar las posibilidades de caídas (suelos resbaladizos y escaleras sin barandillas).
-Controlar la marcha, el equilibrio y el cansancio al deambular.
-Compartir con el paciente observaciones sobre la marcha y el movimiento.
-Proporcionar dispositivos de ayuda (bastón o andador para caminar) para conseguir una marcha estable.
-Asegurar que el paciente lleve zapatos que se ajusten correctamente, firmemente atados y con suelas antideslizantes.
e) [2210] Administración de analgésicos
Actividades
-Determinar la aparición, localización, duración, características, calidad, intensidad, patrón, medidas de alivio, factores contribuyentes, efectos en el paciente y gravedad del dolor antes de medicar al paciente.
-Comprobar las órdenes médicas en cuanto al medicamento, dosis y frecuencia del analgésico prescrito.
-Involucrar al paciente en la selección del analgésico, la vía y la dosis, según corresponda.
-Determinar el analgésico preferido, vía de administración y posología para conseguir un efecto analgésico óptimo.
-Administrar los analgésicos a la hora adecuada para evitar picos y valles de la analgesia, especialmente con el dolor intenso, según corresponda.
DdE: [00088] Deterioro de la ambulación relacionado con deterioro musculoesquelético, dolor, temor a las caídas manifestado por dificultad para caminar en una superficie irregular, dificultad para subir escaleras.
Definición: Limitación del movimiento independiente a pie en el entorno.
• NOC:
a) [0200] Ambular
-Soporta el peso
-Camina con marcha eficaz
-Camina a paso lento
-Sube escaleras
-Baja escaleras
b) [0222] Marcha
-Estabilidad en la marcha
-Base de apoyo
• NIC:
c) [1828] Conocimiento: prevención de caídas
-Uso correcto de dispositivos de ayuda
-Uso correcto de los mecanismos de seguridad
a) [0221] Terapia de ejercicios: ambulación
Actividades
-Aconsejar al paciente que use un calzado que facilite la deambulación y evite lesiones.
-Consultar con el fisioterapeuta acerca del plan de deambulación, si es preciso.
-Instruir acerca de la disponibilidad de dispositivos de ayuda, si corresponde.
-Ayudar al paciente en el traslado, cuando sea necesario.
-Aplicar/proporcionar un dispositivo de ayuda (bastón, muletas o silla de ruedas, etc.) para la deambulación si el paciente tiene inestabilidad.
-Ayudar al paciente con la deambulación inicial, si es necesario.
-Fomentar una deambulación independiente dentro de los límites de seguridad.
b) [5612] Enseñanza: ejercicio prescrito
Actividades
-Evaluar el nivel actual de ejercicio del paciente y el conocimiento del ejercicio prescrito.
-Evaluar las limitaciones fisiológicas y psicológicas del paciente, así como su condición y nivel cultural.
-Informar al paciente del propósito y los beneficios del ejercicio prescrito.
-Enseñar al paciente a realizar el ejercicio prescrito.
-Enseñar al paciente cómo controlar la tolerancia al ejercicio.
-Informar al paciente acerca de las actividades apropiadas en función del estado físico.
-Advertir al paciente acerca de los peligros de sobreestimar sus aptitudes.
DdE: [00015] Riesgo de estreñimiento relacionado con deterioro de la movilidad física
Definición: Susceptible de evacuación infrecuente o difícil de heces, que puede comprometer la salud.
• NOC:
a) [0204] Consecuencias de la inmovilidad: fisiológicas
-Estreñimiento
b) [0501] Eliminación intestinal
-Patrón de eliminación
-Estreñimiento
• NIC:
a) [0430] Control intestinal
Actividades
-Anotar la fecha de la última defecación.
-Monitorizar las defecaciones, incluyendo la frecuencia, consistencia, forma, volumen y color, según corresponda.
-Tomar nota de problemas intestinales, rutina intestinal y uso de laxantes previos.
-Enseñar al paciente los alimentos específicos que ayudan a conseguir un ritmo intestinal adecuado.
-Disminuir la ingesta de alimentos flatulentos, según corresponda.
-Instruir al paciente sobre los alimentos de alto contenido en fibras, según corresponda.
-Administrar líquidos calientes después de las comidas, si está indicado.
b) [0450] Manejo del estreñimiento/ impactación fecal
Actividades
-Vigilar la aparición de signos y síntomas de estreñimiento.
-Comprobar las defecaciones, incluyendo frecuencia, consistencia, forma, volumen y color, según corresponda.
-Vigilar la existencia de peristaltismo.
-Identificar los factores (medicamentos, reposo en cama y dieta) que pueden ser causa del estreñimiento o que contribuyan al mismo.
-Fomentar el aumento de la ingesta de líquidos, a menos que esté contraindicado.
-Enseñar al paciente/familia para que registre el color, volumen, frecuencia y consistencia de las deposiciones.
-Enseñar al paciente/familia a mantener un diario de comidas.
-Instruir al paciente/familia sobre la relación entre dieta, ejercicio y la ingesta de líquidos para -el estreñimiento/impactación fecal.
-Sugerir el uso de laxantes/ablandadores de heces, según corresponda.
c) [0440] Entrenamiento intestinal
Actividades
-Instruir al paciente acerca de alimentos con alto contenido en fibra.
-Proporcionar alimentos ricos en fibra y/o que hayan sido identificados por el paciente como medio de ayuda.
-Asegurar una ingesta adecuada de líquidos.
-Utilizar un enema de pequeño volumen, según sea necesario.
[00047] Riesgo de deterioro de la integridad cutánea relacionado con inmovilización, disminución de la movilidad física
Definición: Susceptible de padecer una alteración en la epidermis y/o la dermis, que puede comprometer la salud.
• NOC:
a) [0407] Perfusión tisular: periférica
-Temperatura de extremidades caliente
-Edema periférico
-Dolor localizado en extremidades
-Fuerza del pulso pedio (izquierdo)
• NIC:
a) [0840] Cambio de posición
Actividades
-Vigilar el estado de oxigenación antes y después de un cambio de posición.
-Colocar en la posición terapéutica especificada.
-Inmovilizar o apoyar la parte corporal afectada, según corresponda.
-Elevar la parte corporal afectada, si está indicado.
-Evitar colocar al paciente en una posición que le aumente el dolor.
-Elevar el miembro afectado 20° o más, por encima del nivel del corazón, para mejorar el retorno venoso, según corresponda.
b) [3480] Monitorización de las extremidades inferiores
Actividades
-Examinar la presencia de edema en las extremidades inferiores.
-Determinar el estado de movilidad (caminar sin ayuda, caminar con mecanismos de ayuda o no andar/utilizar silla de ruedas).
c) [3590] Vigilancia de la piel
Actividades
-Observar si hay enrojecimiento, calor extremo, edema o drenaje en la piel y las mucosas.
-Observar el color, calor, tumefacción, pulsos, textura y si hay edema y ulceraciones en las extremidades.
-Observar si hay zonas de presión y fricción.
DdE: [00153] Riesgo de baja autoestima situacional relacionado con afección física, deterioro funcional
Definición: Susceptible de un cambio de una percepción positiva a una percepción negativa sobre el valor, la aceptación, el respeto, la competencia y la actitud hacia uno mismo en respuesta a una situación real, que puede comprometer la salud.
• NOC:
a) [1205] Autoestima
-Aceptación de las propias limitaciones
-Mantenimiento del cuidado/higiene personal
• NIC:
b) [1302] Afrontamiento de problemas
-Verbaliza sensación de control
-Modifica el estilo de vida para reducir el estrés
a) [5270] Apoyo emocional
Actividades
-Comentar la experiencia emocional con el paciente.
-Realizar afirmaciones empáticas o de apoyo.
-Apoyar el uso de mecanismos de defensa adecuados.
-Proporcionar ayuda en la toma de decisiones.
b) [5330] Control del estado de ánimo
Actividades
-Evaluar el estado de ánimo (signos, síntomas, antecedentes personales) inicialmente y con regularidad, a medida que progresa el tratamiento.
-Comprobar la capacidad de autocuidado (aseo, higiene, ingesta de alimentos/líquidos, evacuación).
-Ayudar con el autocuidado, si es necesario.
-Animar al paciente a que adopte un papel activo en el tratamiento y la rehabilitación, según corresponda.
BIBLIOGRAFÍA
- Herdman T, Kamitsuru NANDA International, Inc. Diagnósticos enfermeros: definiciones y clasificación 2018- 2020. 11 edición. Barcelona: Elsevier; 2019.
- Moorhead Sue, Swanson E, Johnson M, Maas Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). Medición de resultados en salud. Sexta edición. Barcelona: Elsevier; 2019.
- Butcher HK, Dochterman JM, Bulechek GM, Wagner CM. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). Séptima edición. Barcelona: Elsevier;
- NNNConsult [Internet]: Elsevier; 2021 [citado 18 Nov 2021]. Disponible en https://www.nnnconsult.com