Plan de cuidados de enfermería en paciente con fractura de la tercera vértebra lumbar

Plan de cuidados de enfermería en paciente con fractura de la tercera vértebra lumbar

Autora principal: Erika López Roda

Vol. XVII; nº 2; 68

Nursing care plan for a patient with fracture of the third lumbar vertebra

Fecha de recepción: 14/12/2021

Fecha de aceptación: 26/01/2022

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. Número 2 – Segunda quincena de Enero de 2022 – Página inicial: Vol. XVII; nº 2; 68

AUTORES

Erika López Roda. Graduada en enfermería. Experto universitario en Cuidados pediátricos para enfermería. Experto universitario en Enfermería antes las Actuaciones en urgencias y emergencias. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza. España.

Paula Morcillo Alconada. Graduada en enfermería. Experto universitario en Enfermería ante las actuaciones en urgencias y emergencias. Hospital Universitario Miguel Servet. España.
Isabel Mata Vallés. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Zaragoza. España
Aránzazu Sánchez Ruiz de Eguilaz. Graduada en Enfermería. Experto en Gestión Integral de Cuidados en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.

Enrique Cabrero Revenga. Graduado en Enfermería. Experto Universitario en Salud Enfermero de centro médico CAF.
Manuel Alejandro Postigo Relaño. Graduado en enfermería. Centro de Salud de Zuera. España.
David Lapaz Grau. Graduado en Enfermería. Hospital Quirónsalud. Zaragoza. España.

RESUMEN

Paciente hombre de 62 años que acude a urgencias, porque ha tenido un accidente de tráfico por alcance, estaba parado con la moto y un coche le ha chocado por detrás golpeándose él con la maleta que llevaba en la parte de atrás de la moto. No ha sufrido traumatismo craneoencefálico ni amnesia del episodio. Refiere dolor mecánico a nivel lumbar derecho. Tras la exploración general y la realización de pruebas complementarias como radiografías, se halla fractura de muro anterior de la tercera vértebra lumbar (L3). Se decide ingresar al paciente para la realización de un estudio mediante resonancia magnética, tratamiento médico analgésico y posterior colocación de corsé. Se le realiza la valoración enfermera utilizando el modelo de Virginia Henderson y se le programa un Proceso de Atención Enfermera.

Palabras clave: NANDA, NIC, NOC, enfermería, vértebra lumbar, fractura

ABSTRACT

A 62-year-old male patient who goes to the emergency room, because he has had a traffic accident due to reach, he was stopped with the motorcycle and a car has crashed him from behind, hitting him with the suitcase he was carrying on the back of the motorcycle. He has not suffered head trauma or amnesia from the episode. He refers mechanical pain at the right lumbar level. After the general examination and carrying out complementary tests such as radiographs, a fracture of the anterior wall of the third lumbar vertebra (L3) was found. It is decided to admit the patient to carry out a study by means of magnetic resonance imaging, analgesic medical treatment and subsequent placement of a brace. Admission was decided to carry out a study by means of magnetic resonance imaging, analgesic medical treatment and subsequent placement of a back brace. The nursing assessment is performed using the Virginia Henderson model and a Nursing Care Plan is programmed.

Keywords: NANDA, NIC, NOC, nursing, lumbar vertebra, fracture

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS) https://cioms.ch/publications/product/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos/

El manuscrito es original y no contiene plagio El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.

Han preservado las identidades de los pacientes.

ENFERMEDAD ACTUAL

Antecedentes personales:

-Datos clínicos: no presenta

-Medicación actual: no toma

-Alergias: esparadrapo marrón

Exploración general:

-Consciente, orientado, normohidratado, normocoloreado.

– Auscultación cardíaca: ruidos cardíacos rítmicos a 85 lpm, no soplos

-Auscultación pulmonar: normoventilación bilateral

-Abdomen: blando, depresible, no doloroso. Sin signos de irritación peritoneal. Peristaltismo conservado. Sucusión renal negativa bilateral

-Neurológica: pupilas isocóricas normoreactivas, no dismetrías, no pérdida de fuerza ni sensibilidad en extremidades, Prueba de Romberg negativo, marcha estable sin desviaciones ni aumento de la base de sustentación.

-Constantes: Peso: 80kg, Altura 1.80m, Tensión arterial:135/76, Frecuencia cardiaca:85 pm, Temperatura de 36,5ºC, Saturación 98% basal,

Pruebas complementarias:

Se le realizan las siguientes pruebas:

-Radiografía de columna cervical, dorsal, lumbar, tórax, abdomen y pelvis bilateral: se observa fractura de muro anterior de L3 de un 25%.

Diagnóstico

-Fractura de muro anterior de L3

Evolución

Tras la exploración general y la realización de pruebas como radiografías de columna cervical, dorsal, lumbar, tórax, abdomen y pelvis bilateral, impresiona diagnósticamente de fractura de muro anterior de L3. Dado el dolor que presenta en la zona del traumatismo se solicita realizar resonancia magnética para completar el estudio, se indica la administración de tratamiento analgésico por vía intravenosa y la posterior colocación de corsé, por lo que se decide el ingreso en planta de Traumatología.

Una vez allí se le realiza la valoración enfermera utilizando el modelo de Virginia Henderson y se le programa un Proceso de Atención Enfermera.

NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

1. NECESIDAD DE OXIGENACIÓN:

El paciente presenta una buena saturación basal. No precisa oxigenoterapia. No presenta tos ni expectoración.
2. NECESIDAD DE NUTRICIÓN E HIDRATACIÓN:

Se encuentra normohidratado y bien perfundido. Tolera una dieta basal.

3. NECESIDAD DE ELIMINACIÓN:

El paciente es independiente para el uso de WC, es continente. Tiene indicación de reposo relativo, por lo que podrá ir al baño o usar la botella de orina.
Nos comenta que le suele costar hacer deposición, pero que realizando actividad física termina haciendo, ahora al tener que hacer estar ingresado y realizar reposo tiene miedo a padecer estreñimiento.

4. NECESIDAD DE MOVERSE Y MANTENER UNA POSTURA ADECUADA:

Necesidad alterada debido a su fractura de vertebra, tiene que llevar un corsé y cumplir el reposo relativo pautado. Tiene mucho dolor. Precisará ayuda para realizar algunas tareas.
Previo a esta situación el paciente mantenía una vida activa.

5. NECESIDAD DE DESCANSO Y SUEÑO:

Refiere no dormir casi a causa del dolor al movilizarse en la cama y no encontrar una postura adecuada. Anteriormente era independiente para esta necesidad.
6. NECESIDAD DE USAR PRENDAS DE VESTIR ADECUADAS:

El paciente es independiente para llevarla a cabo. En alguna ocasión puede precisar ayuda al ponerse o quitarse alguna prenda de ropa.

7. NECESIDAD DE MANTENER LA TEMPERATURA CORPORAL:

El paciente está normotérmico. Afebril.

8. NECESIDAD DE HIGIENE E INTEGRIDAD DE LA PIEL:

El paciente presenta una higiene correcta de piel y un buen estado de hidratación.

Es autónomo para llevarla a cabo, aunque actualmente debido a la fractura puede precisar ayuda para la ducha.

9. NECESIDAD DE EVITAR LOS PELIGROS DEL ENTORNO:

Deberá tener cuidado al realizar según qué tipo de movimientos y deberá seguir las indicaciones médicas pautadas como llevar el corsé y hacer reposo relativo.
Portador de una vía periférica para el dolor.

10. NECESIDAD DE COMUNICARSE:

Independiente para satisfacer esta necesidad. Es muy hablador.

11. NECESIDAD DE VIVIR SEGÚN SUS VALORES Y CREENCIAS:

Necesidad no valorada.

12. NECESIDAD DE TRABAJAR Y SENTIRSE REALIZADO:

El paciente trabaja de agricultor en el campo, por lo que durante un tiempo no podrá ir, no se le ve muy afectado por ello. Comenta que así tendrá unos días de descanso, ya que nunca para.
13. NECESIDAD DE PARTICIPAR EN ACTIVIDADES RECREATIVAS:

El paciente dedica su tiempo libre a ir al cine y teatro junto a su mujer, les gusta mucho a ambos. También suele cuidar algún día de sus nietos.
14. NECESIDAD DE APRENDIZAJE:

Muestra interés acerca de las indicaciones médicas y su tratamiento para su recuperación.

PLAN DE CUIDADOS. NANDA, NOC, NIC (1,2,3,4)

DdE: [00085] Deterioro de la movilidad física relacionado con alteración de la integridad de la estructura ósea, dolor manifestado por dificultad para girarse, disminución de la amplitud de movimiento, expresa malestar
Definición: Limitación del movimiento independiente e intencionado del cuerpo o de una o más extremidades.
• NOC:
a) [0200] Ambular:
-Soporta el peso
-Camina a paso lento
-Camina distancias cortas (<1 manzana)

b) [0202] Equilibrio:

-Mantiene el equilibrio al caminar
-Postura

• NIC:

c) [0208] Movilidad:
-Mantenimiento de la posición corporal
-Ambulación

a) [0221] Terapia de ejercicios: ambulación
Actividades
-Aconsejar al paciente que use un calzado que facilite la deambulación y evite lesiones.
-Consultar con el fisioterapeuta acerca del plan de deambulación, si es preciso.
-Fomentar una deambulación independiente dentro de los límites de seguridad.

b) [6490] Prevención de caídas
Actividades
-Identificar déficits cognitivos o físicos del paciente que puedan aumentar la posibilidad de caídas en un ambiente dado.
-Identificar conductas y factores que afectan al riesgo de caídas.
-Asegurar que el paciente lleve zapatos que se ajusten correctamente, firmemente atados y con suelas antideslizantes.

c) [0222] Terapia de ejercicios: equilibrio
Actividades
-Colaborar con los fisioterapeutas, terapeutas ocupacionales y terapeutas recreacionales en el desarrollo y realización de un programa de ejercicios, según corresponda.
-Proporcionar la oportunidad de comentar los factores que influyen en el miedo a caerse.
-Facilitar un ambiente seguro para la práctica de los ejercicios.
-Instruir al paciente sobre la importancia de la terapia de ejercicios en el mantenimiento y la mejora del equilibrio.

d) [0140] Fomentar la mecánica corporal
Actividades
-Colaborar mediante fisioterapia en el desarrollo de un plan para fomentar la mecánica corporal, si está indicado.

-Determinar la comprensión del paciente acerca de la mecánica y ejercicios corporales (p. ej., demostración de técnicas correctas cuando se realizan actividades/ejercicios).
Instruir al paciente acerca de la estructura y funcionamiento de la columna vertebral y sobre la postura óptima para movilizar y utilizar el cuerpo.
-Instruir al paciente sobre la necesidad de usar posturas correctas para evitar fatigas, tensiones o lesiones.
-Enseñar al paciente a utilizar la postura y la mecánica corporal para evitar lesiones cuando realiza cualquier actividad física.
-Determinar la conciencia del paciente sobre las propias anomalías musculoesqueléticas y los efectos potenciales de la postura y del tejido muscular.
-Ayudar a mostrar las posturas correctas para dormir.
Instruir al paciente/familia acerca de la frecuencia y número de veces que ha de repetirse cada ejercicio.

e) [1800] Ayuda con el autocuidado
Actividades
-Comprobar la capacidad del paciente para ejercer un autocuidado independiente.
-Observar la necesidad por parte del paciente de dispositivos adaptados para la higiene personal, vestirse, el arreglo personal, el aseo y alimentarse.
-Proporcionar ayuda hasta que el paciente sea totalmente capaz de asumir el autocuidado.
-Animar al paciente a realizar las actividades normales de la vida diaria ajustadas al nivel de capacidad.
– Alentar la independencia, pero interviniendo si el paciente no puede realizar la acción dada.
-Establecer una rutina de actividades de autocuidado.

DdE: [00095] Insomnio relacionado con disconfort manifestado por ciclo sueño-vigilia no reparador, expresa insatisfacción con el sueño
Definición: Incapacidad para iniciar o mantener el sueño que perjudica el funcionamiento

• NOC:
a) [0004] Sueño:
-Calidad del sueño

-Sueño interrumpido
-Dolor

b) [2109] Nivel de malestar:
-Dolor
-Inquietud
-Posición inadecuada del cuerpo

• NIC:

a) [1850] Mejorar el sueño
Actividades
-Determinar el patrón de sueño/vigilia del paciente.
-Observar/registrar el patrón y número de horas de sueño del paciente.
-Comprobar el patrón de sueño del paciente y observar las circunstancias físicas (apnea del sueño, vías aéreas obstruidas, dolor/molestias y frecuencia urinaria) y/o psicológicas (miedo o ansiedad) que interrumpen el sueño.
-Ajustar el ambiente (luz, ruido, temperatura, colchón y cama) para favorecer el sueño.
-Ajustar el programa de administración de medicamentos para apoyar el ciclo de sueño/vigilia del paciente.
-Comentar con el paciente y la familia técnicas para favorecer el sueño.

DdE: [00132] Dolor agudo relacionado con fractura, agentes lesivos manifestado por expresión facial de dolor, informa de las características del dolor usando un instrumento estandarizado de valoración del dolor.
Definición: Experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión tisular real o potencial, o descrita en tales términos (International Association for the Study of Pain); inicio súbito o lento de cualquier intensidad de leve a grave con un final anticipado o previsible, y con una duración inferior a 3 meses.
• NOC:
a) [1605] Control del dolor:
-Utiliza medidas preventivas para el control el dolor

b) [2102] Nivel del dolor:
-Dolor referido
-Expresiones faciales de dolor

-Inquietud

• NIC:

a) [2210] Administración de analgésicos
Actividades
-Determinar la aparición, localización, duración, características, calidad, intensidad, patrón, medidas de alivio, factores contribuyentes, efectos en el paciente y gravedad del dolor antes de medicar al paciente.
-Determinar el nivel actual de comodidad y el nivel de comodidad deseado del paciente utilizando una escala de medición del dolor apropiada.
-Comprobar las órdenes médicas en cuanto al medicamento, dosis y frecuencia del analgésico prescrito.
-Comprobar las dosis anteriores y las vías de administración de analgésicos para evitar el tratamiento insuficiente o excesivo.
-Determinar la selección de analgésicos (narcóticos, no narcóticos o AINE) según el tipo y la intensidad del dolor.
-Elegir la vía i.v., en vez de i.m., para inyecciones frecuentes de medicación contra el dolor, cuando sea posible.
-Registrar el nivel de dolor utilizando una escala de dolor apropiada antes y después de la administración de analgésicos.
-Administrar los analgésicos a la hora adecuada para evitar picos y valles de la analgesia, especialmente con el dolor intenso, según corresponda.

b) [5602] Enseñanza: proceso de enfermedad
Actividades
-Evaluar el nivel actual de conocimientos del paciente relacionado con el proceso de enfermedad específico.
-Explicar la fisiopatología de la enfermedad y su relación con la anatomía y la fisiología, según cada caso.
-Revisar el conocimiento del paciente sobre su afección.
-Describir los signos y síntomas comunes de la enfermedad, según corresponda.
-Comentar los cambios en el estilo de vida que puedan ser necesarios para evitar futuras complicaciones y/o controlar el proceso de enfermedad.
-Comentar las opciones de terapia/tratamiento.

DdE: [00015] Riesgo de estreñimiento relacionado con deterioro de la movilidad física, personas hospitalizadas
Definición: Susceptible de evacuación infrecuente o difícil de heces, que puede comprometer la salud.

• NOC:
a) [0204] Consecuencias de la inmovilidad: fisiológicas:
-Estreñimiento
-Fractura ósea

b) [0501] Eliminación intestinal:
-Patrón de eliminación
-Estreñimiento

• NIC:
a) [0430] Control intestinal
Actividades
-Anotar la fecha de la última defecación.
-Monitorizar las defecaciones, incluyendo la frecuencia, consistencia, forma, volumen y color, según corresponda.
-Tomar nota de problemas intestinales, rutina intestinal y uso de laxantes previos.
-Enseñar al paciente los alimentos específicos que ayudan a conseguir un ritmo intestinal adecuado.
-Disminuir la ingesta de alimentos flatulentos, según corresponda.
-Instruir al paciente sobre los alimentos de alto contenido en fibras, según corresponda.
-Administrar líquidos calientes después de las comidas, si está indicado.

b) [0450] Manejo del estreñimiento/impactación fecal
Actividades
-Vigilar la aparición de signos y síntomas de estreñimiento.
-Comprobar las defecaciones, incluyendo frecuencia, consistencia, forma, volumen y color, según corresponda.
-Instruir al paciente/familia acerca de la dieta rica en fibra, según corresponda.

c) [0440] Entrenamiento intestinal
Actividades

-Instruir al paciente acerca de alimentos con alto contenido en fibra.
-Proporcionar alimentos ricos en fibra y/o que hayan sido identificados por el paciente como medio de ayuda.
-Asegurar una ingesta adecuada de líquidos.

BIBLIOGRAFÍA

Herdman T, Kamitsuru NANDA International, Inc. Diagnósticos enfermeros: definiciones y clasificación 2018- 2020. 11 edición. Barcelona: Elsevier; 2019.

Moorhead Sue, Swanson E, Johnson M, Maas Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). Medición de resultados en salud. Sexta edición. Barcelona: Elsevier; 2019.
Butcher HK, Dochterman JM, Bulechek GM, Wagner CM. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). Séptima edición. Barcelona: Elsevier;
NNNConsult [Internet]: Elsevier; 2021 [citado 18 Nov 2021]. Disponible en https://www.nnnconsult.com