Todo comenzó con un hombro doloroso…
Autora principal: Carmen Aguirán Esquej
Vol. XVII; nº 2; 67
It all began with a painful shoulder…
Fecha de recepción: 19/12/2021
Fecha de aceptación: 26/01/2022
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. Número 2 – Segunda quincena de Enero de 2022 – Página inicial: Vol. XVII; nº 2; 67
Autores:
Carmen Aguirán Esquej, M.I.R 4º año de Medicina Familiar y Comunitaria en Hospital Comarcal de Alcañiz, Teruel, España.
Carlota María Bello Franco, M.I.R 4º año de Radiodiagnóstico en Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
Leticia Moreno Caballero, Adjunta del Servicio de Radiodiagnóstico en Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, Esapaña.
Laura Forés Lisbona, M.I.R. 4º año de Anestesiología y Reanimación en Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
RESUMEN:
Se presenta un caso de un varón de 76 años, sin antecedentes de interés salvo hiperplasia benigna de próstata, que acude a Urgencias del Hospital de referencia, derivado por su médico de Atención Primaria por aparición espontánea de edema en cuello. El mes anterior había sido estudiado por clínica de hombro doloroso y diganosticado de capsulitis adherente, completando el estudio con RMN en ámbito privado en la que se observan múltiples lesiones líticas. A partir de aquí se realiza estudio completo de posible mieloma múltiple con el tratamiento y evolución posterior.
PALABRAS CLAVE:
Mieloma múltiple, lesión lítica, plasmocitoma.
ABSTRACT:
We present a case of a 76-year-old man, with no relevant history except benign prostatic hyperplasia, who went to the emergency of the referral Hospital, referred by his Primary Care physician due to spontaneous appearance of neck edema. The previous month had been studied for symptoms of painful shoulder and diagnosed of adherent capsulitis, completing the study with MRI in a private setting in which multiple lytic lesions were observed. From here, a complete study of possible multiple myeloma is carried out with the treatment and subsequent evolution.
KEY WORDS:
Multiple myeloma, lytic lesion, plasmacytoma.
DECLARACIÓN DE BUENAS PRÁCTICAS:
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS) https://cioms.ch/publications/product/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos/
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes
INTRODUCCIÓN:
El Mieloma Múltiple es la segunda neoplasia hematológica en orden de frecuencia tras el linfoma. Representa la décima causa de muerte por cáncer en números absolutos y se define como la proliferación neoplásica de las células plasmáticas, se trata de una gammapatía monoclonal. Estas constituyen un grupo de trastornos caracterizado por la proliferación clonal estable o progresiva de células plasmáticas, produciendo inmunoglobulinas iguales entre sí.
Se trata de una enfermedad de adultos, sólo un 15% de los pacientes tienen menos de 50 años en el momento del diagnóstico, con una incidencia máxima entre los 60 y 70 años. Afecta más a hombres que a mujeres, y a negros que blancos.
No se conoce el origen ni los factores de riesgo aunque se cree relacionado con efectos inmunosupresores asociados a radiaciones ionizantes y a substancias químicas, sin embargo la mayoría de los afectados no presentan estos factores asociados. Además, la existencia de un componente genético, sin ser una enfermedad hereditaria, determina una mayor predisposición. Se considera que dentro de los factores etiológicos se encuentran amplios mecanismos de inmunorregulación.
Sus características principales son la presencia de lesiones líticas óseas que por su radiología se denominan en “sacabocados”, anemia y elevación de las globulinas séricas y urinarias. El tumor, sus productos y la respuesta del paciente ocasionan diversos trastornos funcionales orgánicos y síntomas como dolores óseos o fracturas los cuales son el síntoma más frecuente 60-80%, insuficiencia renal 25-30% la mayoría presenta proteinuria de cadenas ligeras Bence-Jones, predisposición a infecciones que son la primera causa de mortalidad en estos pacientes, anemia 75%, hipercalcemia, síndrome de hiperviscosidad.
Los hallazgos analíticos más frecuentes son: VSG muy elevada, anemia normocítica con reticulocitos bajos (65%), elevación de creatinina seria, hipercalcemia y/o hiperuricemia, hiperproteinemia y/o hipogammaglobulinemia y/o hipoalbuminemia, proteína monoclonal en suero y/o orina
Es una enfermedad tratable aunque incurable, sin embargo, su pronóstico ha mejorado y cada vez existen más series que superan los 5 años de mediana de supervivencia. Esto se debe a un cambio terapéutico en el que ya hay indicios que indican la posibilidad de superar al trasplante autólogo. Todo se debe atribuir a la introducción de 3 nuevos fármacos con gran eficacia: talidomida, lenalidomida y bortezomib. No obstante, los avances del tratamiento de soporte también han contribuido a mejorar la supervivencia y calidad de vida.
DESCRIPCIÓN DEL CASO:
Varón de 76 años que acude a Urgencias del Hospital, derivado desde su médico de Atención Primaria, por aparición de edema asintomático laterocervical izquierdo en las últimas 24 horas. Allí palpan una masa de más de 7cm de diámetro, mal delimitada, no dolorosa y poco móvil por lo que deciden ampliar estudio urgente. El paciente había sido estudiado el mes anterior por clínica de hombro doloroso refiriendo dolor que comenzaba en escápula izquierda e irradiaba a hombro y cuello ipsilaterales. En ocasiones había presentado episodios de caída de los objetos de esa extremidad siendo diagnosticado con Rx por parte de Traumatología de capsulitis adherente. La familia había decidido completar el estudio con RMN de forma privada en la que se aprecia presencia de múltiples lesiones líticas en la médula ósea a nivel de región diafisometafisaria del húmero. Se observa también una lesión lítica con destrucción cortical y edema de partes blandas en el acromion a nivel de la unión con la espina escapular. Estos hallazgos obligan a descartar como primera opcion afectación metastásica o mieloma recomendándose completar estudio. También se evidenció tendinosis del supraespinoso y probable rotura del labrum superior.
El paciente niega haber presentado fiebre u otra sintomatología. Niega tos, expectoración o disnea. Niega síndrome constitucional. Niega dolor abdominal.
-Exploración en Urgencias:
Buen estado general, consciente y orientado, normocoloreado y normohidratado. Eupnéico y afebril. RANKIN 1.
Tensión Arterial: 152/87mmHg , Frecuencia Cardiaca: 77lpm, Temperatura: 36,30 ºC , Saturación de Oxigeno: 98%
AC: Tonos rítmicos sin soplos audibles.
AP: Normoventilación, no se escuchan ruidos sobreañadidos.
Abdomen blando y depresible, no doloroso a la palpación. Peristaltismo conservado. No signos de irritación peritoneal.
EEII: No edemas ni signos de TVP.
No dolor a la palpación de escápula ni hombro. Fuerza 5/5.
Cuello: Se palpa tumefacción blanda mal delimitada en cara lateroanterior izquierda cervical, no dolorosa a la palpación; no signos inflamamtorios. No se palpan adenopatías o conglomerados claros a este nivel o supraclaviculares. No circulación colateral. No ingurgitación yugular. No crepitantes.
-Exploraciones complementarias:
ECG: Ritmo sinusal a 78 lpm sin alteraciones en la repolarización.
AS: Glu 98, Urea 46, Cr 1.16, Na 132, K 4.4, FG 61
Htíes 3.89, Hb 13.2, Hto 36.7, Leucos 4950, Plaquetas 133000
TP 11.5, AP >100, INR 0.94, TTPA 23.8, Fibrinógeno >5
Rx cráneo: Lesiones líticas dispersas.
Rx tórax AP y Lateral: Aumento de densidad en pulmón izquierdo, periférico, que parece contactar con pleura. No derrame o ensanchamiento mediastínico significativo.
PCR COVID: NEGATIVA
–Diagnóstico de sospecha: Mieloma múltiple.
–Plan: Se decide ingreso en planta de Medicina Interna para ampliar estudio y valorar mejor vía terapéutica.
Allí se le realizaron las siguientes pruebas complementarias:
-AS: Na 118 (el día anterior 125).
-Proteinograma: Banda en región gamma. Inmunosustracion en suero: IgG – Kappa.
-B2 microglobulina: 0,34mg/dL
-Proteinograma en suero: pico monoclonal en fracción beta.
-Proteinograma en orina de 24 horas: negativo.
-Electroinmunofijación en suero: componente monoclonal IgG kappa
-Inmunoglobinas en suero: IgG: 1040 mg/dl, IgA: 29.5 mg/dl 0 , IgM: 9.43 mg/dl.
-Ratio de cadenas ligeras libres en suero: Kappa libres/Lambda libres: 3.53
-Marcadores tumorales: AFP, CEA, CA 19.9: normales. CA 125: 58.3 (>35). PSA 0.823.
-Serologías (08/01): Lúes, VHB, VHC, VIH, COVID: negativos. CMV IgG: +. VVZ IgG: +. VHS IgG: +.
-TC cervico-torácico-abdómino-pélvico:
** CUELLO: Voluminosa masa cervical paravertebral izquierda de tejidos blandos con componente osteolítico, de márgenes relativamente definidos infiltrando los musculos y tejidos blandos paravertebrales, con discreto realce, que se extiende prácticamente desde la base del cráneo hasta el hueco supraclavicular, mide aprox.12 cm de longitud x 7,7 cm DT x 7,5 cm DAP, confundiéndose con los tejidos de la región, ocupando los espacios retrofaríngeo/prevertebral y desplazando anteriormente las estructuras faringolaríngeas y el paquete yúgulo-carotídeo, asociando lesiones osteolíticas desde el cóndilo occipital ipsilateral e incluyendo a todos los segmentos vertebrales cervicales, margen anterolateral, sobre todo C3-C4, englobando a la arteria vertebral y con invasión neuroforaminal y del sector anterolateral izquierdo del canal raquídeo desde C2 hasta C6, con aparente desplazamiento y compresión medular. Vía aérea permeable, si bien desplazada anteriormente y hacia a derecha. Resto del estructuras cervicales sin otras alteraciones valorables.
** TÓRAX: Masas paravertebrales bilaterales de similares características a la anteriormente descrita, partes blandas con lesiones osteolíticas asociadas, a nivel de D2-D3, D5 y D10, de menor tamaño (menores de 3 cm). Múltiples lesiones osteoíticas pequeñas (en «sacabocado») y rarefacción ósea en todas las vértebras dorsales, esternón y algunas costillas, con masas expansivas de tejidos blandos extrapelurales/pleurales improntando el parénquima pulmonar a nivel del 4º arco costal anterior izquierdo (48 x 46 x 29 mm) y 6º arco costal posterior izquierdo (35 x 45 x 23 mm). Lesión osteolítica escapular izquierda (acromial) con masa de partes blandas (50 x 37 x 27 mm) infiltrando los músculos supra e infraespinoso. Derrame pleural izquierdo con atelectasia laminar pasiva posterobasal.
– Parénquima pulmonar sin evidencia de nódulos u otras alteraciones significativas.
– Mediastino y axilas sin adenomegalias.
**ABDOMEN Y PELVIS: Vísceras sin alteraciones. Estructuras óseas: rarefacción ósea y múltiples lesiones osteolíticas (patrón apolillado) en huesos ilíacos y prácticamente todas las vértebras lumbares y sacras, destacándose una lesión en sector posterior del cuerpo vertebral L3 que destruye el muro posterior improntando el saco tecal. Cambios degenerativos, espondilosis con osteofitosis, discopatías, nódulo de Schmörl en platillo superior de L2, espondilolisis bilateral de L5.
Todo esto compatible con mieloma múltiple, siendo menos probable secundarismo.
-RMN CERVICAL Y DORSAL: Se observan múltiples lesiones vertebrales a nivel cervical y dorsal con señal elevada en secuencias T2, baja señal en T1 y realce de contraste. No se observan alteraciones en la altura vertebral ni en los muros posteriores que compriman la médula. Médula de tamaño, morfología y señal normal, sin realces patológicos. Infiltración de partes blandas paravertebral izquierda que se extiende desde el nivel vertebral C2 hasta espacio supraclavicular. Extensión tumoral foraminal C3-C5 izquierda, que engloba la arteria vertebral e invade el espacio epidural lateral. No se observa desplazamiento compresivo medular. Conclusión: múltiples lesiones tumorales óseas cervicales y dorsales. Masa lateral cervical izquierda con invasión del espacio epidural lateral. Todo ello sospechoso de metástasis múltiples.
– ASPIRADO DE MÉDULA ÓSEA: CMF: 59.17% de células plasmáticas; de estas el 99.98% presenta inmunofenotipo aberrante.
-ANATOMÍA PATOLÓGICA DE LA MASA SUPRACLAVICULAR: Neoplasia de células plasmáticas con expresión de cadenas Kappa (compatible con mieloma/plasmocitoma dependiendo del contexto clínico)
Durante el ingreso la tumoración cervical aumenta de tamaño asociando disfonía/hipofonía y mayor debilidad en extremidad superior izquierda por lo que se realiza interconsulta con Neurología. Observan una afectación motora proximal ESI aguda por ocupación canal medular cervical por proceso tumoral expansivo (a filiar) y se inicia tratamiento con dexametasona IV.
Evolución: tras confirmación diagnóstica de Mieloma Múltiple con plasmocitomas extramedulares; se inicia tratamiento quimioterápico con VRD (Bortezomib; Dexametasona 40); se asocia Lenalidomida.
El tratamiento quimioterápico es bien tolerado, sin reacciones adversas precoces. Objetivándose trombocitopenia. Durante el ingreso la tumoración cervical aumenta de tamaño asociando disfonía/hipofonía y mayor debilidad en extremidad superior izquierda por lo que se realiza interconsulta con Neurología. Observan una afectación motora proximal ESI aguda por ocupación canal medular cervical por proceso tumoral expansivo y se inicia tratamiento con dexametasona IV con mejoría progresiva y aumento de la fuerza de mano izquierda. La masa paravertebral laterocervical-supraclavicular izquierda, desde el ingreso en Hematología se ha palpado mínimamente; sin asociar en ningún momento afonía ni disfagia. Además el paciente también presenta hiponatremia secundaria a SSIADH, que requiere tratamiento con suero hipertónico. Ha recibido 5 dosis de radioterapia 400 cGy/sesión. DT: 2000 cGy, sobre la masa cervical. Dada la buena evolución del paciente, y encontrándose actualmente hemodinámicamente estable; se decide su alta hospitalaria con control ambulatorio estrecho en su centro de referencia.
Diagnóstico Principal:
-MIELOMA MÚLTIPLE IgG KAPPA/PLASMOCITOMA EXTRAMEDULAR.
-TRATAMIENTO QUIMIOTERÁPICO: 1º VRD.
-TRATAMIENTO RADIOTERÁPICO de la masa cervical.
Otros Diagnósticos:
-HIPONATREMIA POR SIADH
8 meses tras el diagnóstico, el paciente acude de nuevo a Urgencias por presentar desde hace 48 horas incremento de disnea haciéndose de reposo, ortopnea y oligoanuria. Ingresa de forma inestable en insuficiencia cardíaca congestiva con fibrilofluter y criterios de sepsis. Durante el ingreso presenta cuadro de disminución del nivel de conciencia con TC craneal normal determinándose síndrome confusional sin determinar causa concreta. También presenta hiponatremia que no corrige pese a aportes de sodio con obnubilación alcanzándose un mínimo de 115mEq/l. Además aparición de masa axilar derecha con biopsia de plasmocitoma y progresión intratratamiento. En cultivo de esputo se aísla cándida Krusae y se inicia tratamiento con Fluconazol durante 17 días. 15 días más tarde presenta desviación de la mirada a la derecha con TC normal y dudosa afectación de SNC. Ante mal pronóstico a corto plazo se habla con la familia que manifiesta su deseo de alta, tratamiento paliativo y traslado a ESAD. Finalmente 8 días más tarde, se decide sedación del paciente por empeoramiento clínico y acaba falleciendo en domicilio.
DISCUSIÓN
El paciente de nuestro se encontraba asintomático hasta el episodio de omalgia espontánea que se había diagnosticado como una capsulitis adherente. Es importante, ante un paciente de edad avanzada con dolor intenso óseo, no asociado a traumatismo, que no mejora con tratamiento, realizar diagnóstico diferencial del mieloma múltiple solicitando: hemograma, bioquímica, proteínas totales, proteinograma, inmunofijación y radiografías de zonas dolorosas como mínimo.
La estadificación de estos pacientes tiene un papel importante para el tratamiento y pronóstico de la enfermedad. El sistema de estadificación recientemente propuesto por el Instituto Nacional del Cáncer es el Sistema de Estadificación Internacional del Mieloma Múltiple, en el que se dividen a los pacientes en 3 grupos de riesgo con base en los niveles de 2-microglobulina y de albúmina; haciendo una clasificación más fácil de recordar de aplicación clínica; además de permitir clasificar al paciente por pronóstico.
El tratamiento antitumoral suele ser paliativo, quimioterapia, radioterapia y trasplante. Recientemente se está ensayando como tratamiento la terapia con linfocitos CAR-NK, la cual se está mostrando muy eficiente a la hora de frenar el crecimiento de las células tumorales. La inmunoterapia CAR-T es uno de los grandes avances recientes para tratar cánceres hematológicos, pero puede provocar efectos secundarios graves y por ahora solo funciona contra algunos tumores, de ahí que se esté estudiando la respuesta de una terapia similar pero con leucocitos NK.
El papel del médico de familia se centra en la sospecha diagnóstica, en la colaboración con la medicina especializada en el seguimiento de estos pacientes y en el tratamiento de soporte cuando sea requerido. Este se centra en combatir las infecciones, la hipercalcemia, antagonizar la destrucción de hueso con bifosfonatos, la profilaxis de la neuropatía por uratos, la deshidratación y los síntomas neurológicos.
BIBLIOGRAFÍA
- García-Sanz R, Victoria Mateos M, San Miguel JF. Mieloma múltiple. Med Clin (Barc) [Internet]. 2007 [citado el 19 de diciembre de 2021];129(3):104–15. Disponible en: https://www.elsevier.es/es-revista-medicina-clinica-2-articulo-mieloma-multiple-13107365.
- Estrada NW, Ry MA. REVISIÓN FISIOPATOLOGÍA, CLÍNICA Y DIAGNÓSTICO DE MIELOMA MÚLTIPLE [Internet]. Binasss.sa.cr. [citado el 19 de diciembre de 2021]. Disponible en: https://www.binasss.sa.cr/revistas/rmcc/603/art5.pdf.
- Resumen Oncoguía Mieloma Múltiple 2017 – versión 3.1 [Internet]. Sehh.es. [citado el 19 de diciembre de 2021]. Disponible en: https://www.sehh.es/publicaciones/445-documentos/guias/122223-resumen-oncoguia-mieloma-multiple-2017-version-3-1.
- Alvarez-Cordovés MM, Mirpuri-Mirpuri PG, Pérez-Monje A. Diagnóstico de mieloma múltiple en atención primaria. Sospecha ante una historia clínica adecuada. Semergen [Internet]. 2013 [citado el 19 de diciembre de 2021];39(6):e21-4. Disponible en: https://www.elsevier.es/es-revista-medicina-familia-semergen-40-articulo-diagnostico-mieloma-multiple-atencion-primaria–S1138359312001499.
- NKG2D-CAR-1 transduced natural killer cells efficiently target multiple myeloma. Leivas et al (Blood Cancer Journal, 2021).