Plan de cuidados de enfermería en paciente con hemorragia digestiva
Autora principal: Ana Valero Sainz de Varanda
Vol. XVIII; nº 14; 739
Nursing care plan for patients with digestive bleeding
Fecha de recepción: 12/06/2023
Fecha de aceptación: 18/07/2023
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 14 Segunda quincena de Julio de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 14; 739
AUTORES:
– Ana Valero Sainz de Varanda. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España
– Ignacio Quintana Machín. Graduado en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España
– Raquel Marín Montero. Graduada en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza, España
– Marina Allepuz Sanclemente. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España
– Sandra Peregrina Blasco. Graduada en Enfermería. Hospital General de la defensa. Zaragoza, España
– Carmen Luisi. Graduada en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza, España
– Meritxell Gracia Oller. Graduada en Enfermería. Hospital Royo Villanova. Zaragoza, España
RESUMEN
Varón de 80 años, acude a servicio de urgencias, acompañado por familiar, por complicación de ostomía intestinal. Presenta sangrado con 10 de evolución y presencia de abundantes coágulos a través de colostomía que casi llena la bolsa de ostomía. Refiere que hace 6 días presento nuevo cuadro de sangrado con coágulos llenando la bolsa por la mitad, hoy exacerbación del cuadro, aunque sin evidenciar presencia de coágulos. Afebril todo el tiempo, no presenta ni refiere disnea ni dolor torácico
No refiere náuseas ni vómitos. Ingesta nutricional e hídrica normal sin cambios, aunque con pliegue cutánea que hace sospechar ligera deshidratación.
Palabras Clave
Urgencias, sangre, NANDA, NOC, NIC
ABSTRACT
An 80-year-old man attended the emergency department, accompanied by a family member, due to a complication of an intestinal stoma. He presented bleeding with 10 years of evolution and the presence of abundant clots through the colostomy that almost filled the ostomy bag. He refers that 6 days ago he presented a new picture of bleeding with clots filling the bag in half, today exacerbation of the picture, although without evidence of clots. He is afebrile all the time, he does not present or refer to dyspnea or chest pain
He does not refer nausea or vomiting. Normal nutritional and water intake without changes, although with a skin fold that suggests slight dehydration.
Keywords
Emergencies, blood, NANDA, NOC, NIC
Los autores de este manuscrito declaran que:
todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses.
La investigación se ha realizado siguiendo las pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS), en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión por otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados. Han preservado las identidades de los pacientes.
ENFERMEDAD ACTUAL
Antecedentes personales:
Datos Clínicos: Dislipemia mixta, hipotiroidismo, Adenocarcinoma de colon transverso y angiodislasia en colon derecho y metástasis hepáticas. Episodios de suboclusión intestinal Intervenciones quirúrgicas: colostomía, colectomía subtotal e ileostomía terminal, aneurisma de aorta infrarrenal.
Medicación actual habitual: Lasonprazol Alter 30mg; Proscar 5mg; Urorec 8mg; Tardyferon 80mg; Zaldiar 37,5mg/325mg; seguril 40mg y nolotil 575mh.
Alergias: Sin alergias conocidas hasta la fecha
EXPLORACIÓN GENERAL:
febrícula (37,5ºC), TA 144/91, F.C: 74lpm, Sat 97% basal. Paciente consciente y orientado, normocoloreado.
Auscultación cardiaca rítmica. Soplo sistólico en foco mitraly aórtico que no borra 2º ruido. Campos pulmonares ventilados, sin ruidos patológicos.
Abdomen blando, no doloroso a la palpación. Ahora abdominal palpable. Ostomía sin fugas alrededor.
No presencia de edemas en extremidades inferiores.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:
-RX abdomen: Patrón de neumatización de intestino delgado inespecífico, sin distensiones patológicas
-AS:
- Bioquimica: GPT (ALT) en Suero: 21.0 U/L; Lipasa en suero: 19.5 U/L; GGT en suero 0U/L; GOT (AST) en suero 43 U/L; Lactato en sangre: 1.6 mmol/L; Potasio en sangre: 4.1 mEq/L; glucosa en sangre: 80.0mg/dL; Bicarbonato: 28.9 mEq/L; Sodio en sangre: 142.0 mEq/L; pCO2: 49.1 mmHg; Urea en suero: 26.9mg/dL; Bilirrubina total en suero:1.41mg/dL; creatinina en suero: 0.72mg/dL; Cloruro en sangre: 104.0mEq/L; GFR-CKD EPI: 88mL/min 1,73^2
- Coagulación: Ratio TTPA: 1.25; Tiempo protrombina: 18,1 seg; INR: 1.81; Fibrinógeno Von Clauss: 86g/L; Tiempo de cefalina (TTP): 38.2 seg; Actividad protrombina: 62%
- Hemograma: Plaquetas 24.0*10^3/mL; Leucocitos 2.1*10^3/mL; Hematocrito 36.2% Hemoglobina 3 g/dL; neutrófilos: 1.4*10^3/mL
-PCR COVID: negativo
EVOLUCIÓN:
Se inicia tratamiento con omeprazol 80mg dosis inicial, y bomba de perfusión continua de omeprazol durante 24h, sueroterapia de mantenimiento y dieta absoluta.
Se evidencia mejoría del episodio, disminuyendo la cantidad de sangrado. Paciente se mantiene en sala de observación.
VALORACION DE LAS 14 NECESIDADES BÁSICAS DE VIRGINIA HENDERSON
Necesidad 1 Respirar normalmente
No alterado
Comentario: No presenta ni refiere disnea, mantiene saturaciones por encima de 96%
Necesidad 2 Comer y beber
No alterado
Comentario: Come y bebe con normalidad
Necesidad 3 Eliminación
Alterado
Comentario: Precisa ostomía para la eliminación fecal, la cual se esta produciendo junto hemorragias
Necesidad 4 Moverse
No alterado
Comentario: Mantiene movilidad física, independiente para ABVD
Necesidad 5 Reposo/sueño
Alterado
Comentario: duerme con dificultad por conciliación y refiere descansar mal
Necesidad 6 Vestirse
No alterado
Comentario: Capaz de vestirse por si mismo y elegir vestuario adecuado
Necesidad 7 Temperatura
No alterado
Comentario: se mantiene afebril
Necesidad 8 Higiene/piel
Alterado
Comentario: Presenta piel seca e irritación alrededor de la ostomia
Necesidad 9 Evitar peligros/seguridad
No alterado
Comentario: Totalmente independiente
Necesidad 10 Comunicación
No alterado
Comentario: Mantiene capacidad comunicativa intacta
Necesidad 11 Creencias/valores
No alterado.
Comentario: No necesario para valoración de la urgencia. Desconocido
Necesidad 12 Trabajar/realizarse
No alterado Comentario: jubilado
Necesidad 13 Recrearse
No alterado
Comentario: Realiza actividades recreativas acorde a su edad
Necesidad 14 Aprender
No alterado
Comentario: Capacidad de aprender sobre sus autocuidados
PLAN DE CUIDADOS. NANDA, NOC, NIC
NANDA [00319] Deterioro de la continencia intestinal CÓDIGO: 00319
EDICIÓN: Aprobado: 2020 Nivel de evidencia: 3.1 DIAGNÓSTICO: Deterioro de la continencia intestinal
DEFINICIÓN: Incapacidad para retener las heces, sentir la presencia de heces en el recto, relajar y almacenar las heces cuando no es adecuada una evacuación intestinal.
FOCO DIAGNÓSTICO: continencia DOMINIO: 3 Eliminación e Intercambio CLASE: 2 Función gastrointestinal NECESIDAD: 3 Eliminación
PATRÓN: 3 Eliminación
NOC [0501] Eliminación intestinal CÓDIGO: 0501
EDICIÓN: 1.ª edición 1997; revisado 2004, 2008 RESULTADO: Eliminación intestinal DEFINICIÓN: Formación y evacuación de heces. DOMINIO: 2 Salud fisiológica
CLASE: F Eliminación
Indicadores:
[50108] Sangre en las heces [50103] Color de las heces
NIC [2300] Administración de medicación CÓDIGO: 2300
EDICIÓN: 1.ª edición 1992; revisada en 2013 INTERVENCIÓN: Administración de medicación
DEFINICIÓN: Preparar, administrar y evaluar la efectividad de los medicamentos prescritos y de libre dispensación.
CLASE: H Control de fármacos
Actividades:
• Mantener la política y los procedimientos del centro para una administración precisa y segura de medicamentos.
• Mantener y utilizar un ambiente que maximice la seguridad y la eficacia de la administración de medicamentos.
• Evitar las interrupciones al preparar, verificar o administrar las medicaciones.
• Seguir las cinco reglas de la administración correcta de medicación.
• Verificar la receta o la orden de medicación antes de administrar el fármaco.
• Notificar al paciente el tipo de medicación, la razón para su administración, las acciones esperadas y los efectos adversos antes de administrarla, según sea apropiado.
• Tomar nota de las alergias del paciente antes de la administración de cada fármaco y suspender los medicamentos, si es adecuado.
• Observar la fecha de caducidad en el envase del fármaco.
• Preparar los medicamentos utilizando el equipo y técnicas apropiados para la modalidad de administración de la medicación.• Verificar los cambios en la presentación de la medicación antes de administrarla (p. ej., comprimidos entéricos aplastados, líquidos orales en una jeringa i.v., envuelta inhabitual).
• Administrar la medicación con la técnica y vía adecuadas.
• Observar si se producen efectos adversos, toxicidad e interacciones en el paciente por los medicamentos administrados.
• Documentar la administración de la medicación y la capacidad de respuesta del paciente (es decir, incluir el nombre genérico, dosis, hora, vía, motivo de la administración y efecto logrado con la medicación), de acuerdo con el protocolo del centro.
NANDA [00248] Riesgo de deterioro de la integridad tisular CÓDIGO: 00248
EDICIÓN: Aprobado: 2013 Revisado 2017, 2020 Nivel de evidencia: 3.2 DIAGNÓSTICO: Riesgo de deterioro de la integridad tisular
DEFINICIÓN: Susceptible de padecer una lesión de la membrana mucosa, córnea, sistema tegumentario, fascia muscular, músculo, tendón, hueso, cartílago, cápsula articular y/o ligamento, que puede comprometer la salud.
FOCO DIAGNÓSTICO: integridad tisular DOMINIO: 11 Seguridad/Protección CLASE: 2 Lesión física
NECESIDAD: 8 Higiene/piel
PATRÓN: 2 Nutricional-metabólico
NOC [1101] Integridad tisular: piel y membranas mucosas CÓDIGO: 1101
EDICIÓN: 1.ª edición 1997; revisado 2004, 2013 RESULTADO: Integridad tisular: piel y membranas mucosas
DEFINICIÓN: Indemnidad estructural y función fisiológica normal de la piel y las membranas mucosas.
DOMINIO: 2 Salud fisiológica CLASE: L integridad tisular
Indicadores:
[1101019] Descamación cutánea [110116] lesiones de la mucosa [110104] Hidratación
NIC [480] Cuidados de la ostomía CÓDIGO:480
EDICIÓN: 1.ª edición 1992; revisada en 2000 y 2004 INTERVENCIÓN: Cuidados de la ostomía
DEFINICIÓN: Asegurar la evacuación a través de un estoma y los cuidados del tejido circundante.
CLASE: B Control de la eliminación
Actividades:
• Aplicar un dispositivo de ostomía que se adapte adecuadamente, si es necesario.
• Vigilar posibles complicaciones postoperatorias, como obstrucción intestinal, íleo paralítico, fístula de la anastomosis o separación mucocutánea.
• Instruir al paciente cómo monitorizar la presencia de posibles complicaciones (lesión mecánica, lesión química, exantema, fugas, deshidratación, infección).
• Enseñar al paciente a masticar concienzudamente, a evitar alimentos que antes le hubiesen causado trastornos digestivos, a añadir los alimentos nuevos de uno en uno y a beber líquidos en abundancia.
• Fomentar la participación en grupos de apoyo para pacientes con ostomía después del alta hospitalaria.
• Vigilar la curación del estoma/tejido circundante y la adaptación al equipo de ostomía.
• Cambiar/vaciar la bolsa de ostomía, según corresponda.
• Ayudar al paciente a practicar los autocuidados.
• Evaluar los cuidados de la ostomía por parte del paciente.
• Instruir al paciente/allegados acerca de la dieta adecuada y los cambios esperados en la función de evacuación
NANDA [00146] Ansiedad CÓDIGO: 00146
EDICIÓN: Aprobado: 1973. Revisado: 1982, 1998, 2017, 2020. Nivel de evidencia 3,2. DIAGNÓSTICO: ANSIEDAD.
DEFINICIÓN: Respuesta emocional a una amenaza difusa en la que el individuo anticipa un peligro inminente no específico, una catástrofe o una desgracia.
FOCO DIAGNÓSTICO: ansiedad.
DOMINIO: 9 Afrontamiento/Tolerancia al estrés. CLASE: 2 Respuestas de afrontamiento.
NECESIDAD: 9 Evitar peligros/seguridad PATRÓN: 7 Autopercepción-autoconcepto.
NOC [1211] Nivel de ansiedad CÓDIGO: 1211
EDICIÓN: 3ª edición 2004; revisado 2018 RESULTADO: Nivel de ansiedad
DEFINICIÓN: Gravedad de la aprensión, tensión o inquietud manifestada surgida de una fuente no identificable.
DOMINIO: 3 Salud psicosocial. CLASE: M bienestar psicológico.
Indicadores: [121101]Desasosiego [121102]Impaciencia [121105]Inquietud [121106]Tensión muscular [121107]Tensión facial [121108]Irritabilidad [121109]Indecisión
[121112]Dificultades para la concentración [121116]Aprensión verbalizada [121117]Ansiedad verbalizada
[121118]Preocupación exagerada por evento vitales [121119]Aumento de presión sanguínea [121120]Aumento de velocidad del pulso [121129]Trastorno del sueño
[121133]Nerviosismo
[121134]Exceso de preocupación [121140]Dificultad para relajarse
NIC [5330] Control del estado de ánimo CÓDIGO: 5330
EDICIÓN: 2ª edición 1996; revisada en 2000. INTERVENCIÓN: Control del estado de ánimo.
DEFINICIÓN: Proporcionar seguridad, estabilidad, recuperación y mantenimiento a un paciente que experimenta un estado de ánimo disfuncionalmente deprimido o eufórico.
CLASE: R Ayuda para el afrontamiento.
Actividades:
• Evaluar el estado de ánimo (signos, síntomas, antecedentes personales) inicialmente y con regularidad, a medida que progresa el tratamiento.
• Administrar cuestionarios autocumplimentados (inventario de depresión de Beck, escalas del estado funcional), según corresponda.
• Determinar si el paciente supone un riesgo para la seguridad de sí mismo y de los demás.
• Vigilar y fomentar el cumplimiento de la medicación por parte del paciente.
• Animar al paciente, según pueda tolerarlo, a relacionarse socialmente y realizar actividades con otros.
NOC [1402] Autocontrol de la ansiedad CÓDIGO: 1402
EDICIÓN: 1ª edición 1997; revisado 2000, 2004, 2018. RESULTADO: Autocontrol de la ansiedad.
DEFINICIÓN: Acciones personales para eliminar o reducir sentimientos de aprensión, tensión o inquietud de una fuente no identificada.
DOMINIO: 3 Salud psicosocial. CLASE: O Autocontrol.
Indicadores:
[140201] Monitoriza la intensidad de la ansiedad
[140203] Disminuye los estímulos ambientales cuando está ansioso [140207] Utiliza técnicas de relajación para reducir la ansiedad [140212] Mantiene concentración
[140217] Controla la respuesta de ansiedad
[140219] Identifica factores desencadenantes de la ansiedad [140221] Controla la respiración cuando está ansioso
NIC [5270] Apoyo Emocional CÓDIGO: 5270
EDICIÓN: 1ª edición 1992; revisada en 2004. INTERVENCIÓN: Apoyo emocional.
DEFINICIÓN: Proporcionar seguridad, aceptación y ánimo en momentos de tensión. DOMINIO: 3 Conductual.
CLASE: R Ayuda para el afrontamiento.
Actividades:
• Comentar la experiencia emocional con el paciente.
• Explorar con el paciente qué ha desencadenado las emociones.
• Realizar afirmaciones empáticas o de apoyo.
• Abrazar o tocar al paciente para proporcionarle apoyo.
• Apoyar el uso de mecanismos de defensa adecuados.
• Ayudar al paciente a reconocer sentimientos tales como la ansiedad, ira o tristeza.
• Comentar las consecuencias de no abordar los sentimientos de culpa o vergüenza.
• Escuchar las expresiones de sentimientos y creencias.
• Facilitar la identificación por parte del paciente del patrón habitual de afrontamiento de los temores.
NANDA [00095] Insomnio CÓDIGO: 00095
EDICIÓN: Aprobado: 2006 Revisado 2017, 2020 Nivel de evidencia: 3.3 DIAGNÓSTICO: Insomnio
DEFINICIÓN: Incapacidad para iniciar o mantener el sueño que perjudica el funcionamiento FOCO DIAGNÓSTICO: insomnio
DOMINIO: 4 Actividad/reposo
CLASE: 1 sueño/reposo
NECESIDAD: 5 reposo/sueño
PATRÓN: 5 sueño-reposo
NOC [2006] Estado de salud personal CÓDIGO: 2006
EDICIÓN: 3.ª edición 2004; revisado 2008 RESULTADO: Estado de salud personal
DEFINICIÓN: Funcionamiento físico, psicológico, social y espiritual en conjunto de un adultol de 18 años de edad.
DOMINIO: 5 Salud percibida CLASE: U salud y calidad de vida
Indicadores:
[200602] Nivel de movilidad [200603] Nivel de energía [200604] Nivel de confort
[200605] Ejecución de actividades de la vida diaria
[200606] Ejecución de actividades instrumentales de la vida diaria [200609] Pauta de sueño-descanso
[200622] Capacidad para el afrontamiento [200624] Capacidad para expresar emociones
NIC [6520] Análisis de la situación sanitaria CÓDIGO: 6520
EDICIÓN: 1.ª edición 1992; revisada en 1996 y 2018 INTERVENCIÓN: Análisis de la situación sanitaria
DEFINICIÓN: Detección de riesgos o problemas para la salud por medio de la anamnesis, la explotación y otros procedimientos.
CLASE: V Control de riesgos
Actividades:
• Determinar la población diana del análisis de la situación sanitaria.
• Proporcionar detalles sobre los servicios de cribado para mejorar la asistencia (p. ej., herramientas especiales de análisis, presencia de profesionales avanzados).
• Facilitar el acceso a los servicios de cribado (tiempo y lugar).
• Programar las citas para mejorar un cuidado eficaz e individualizado.
• Usar instrumentos de chequeo de la salud válidos y confiables apropiados para situaciones específicas (p. ej., enfermedades cardiovasculares, inmunización, conocimientos básicos de salud, depresión, desnutrición, obesidad, uso de drogas y alcohol, salud prenatal, calidad de vida relacionada con la salud, violencia en la pareja, evaluación de riesgos), como se indica.
• Proporcionar información adecuada sobre la automonitorización durante el cribado
• Proporcionar los resultados del cribado al paciente
• Informar al paciente sobre los límites y márgenes de error de las pruebas de cribado específicas
• Asesorar al paciente en el que se han hallado anomalías sobre las alternativas de tratamiento o sobre la necesidad de realizar más evaluaciones.
• Remitir al paciente a otros profesionales sanitarios, cuando lo requiera el caso.
• Establecer un sistema de seguimiento con todos los pacientes.
BIBLIOGRAFÍA
- NNNConsult. 2020 [citado 2023 Abr 24]. Disponible en: https://www.nnnconsult.com
- NANDA Internacional. Diagnósticos enfermeros. Definiciones y clasificación 2021- 1º ed. Barcelona: Elsevier, 2021.
- NANDA-I, NIC, NOC: uso en la planificación de los cuidados y el modelo AREA. Elsevier. 2022
- Fundamentos teóricos de enfermería, una carta de navegación para la práctica. enferm. [internet]. 2009 Ago [Citado 2023 Abr 27]. Disponible en: http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0717- 95532009000200001&lng=es http://dx.doi.org/10.4067/S0717-95532009000200001