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Plan de cuidados de enfermería en paciente con úlcera iatrogénica

Plan de cuidados de enfermería en paciente con úlcera iatrogénica

Autor principal: Manuel Alejandro Postigo Relaño

Vol. XVII; nº 2; 107

Nursing care plan for patient with iatrogenic ulcer

Fecha de recepción: 30/11/2021

Fecha de aceptación: 17/01/2022

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. Número 2 – Segunda quincena de Enero de 2022 – Página inicial: Vol. XVII; nº 2; 107 

Autores:

  • Manuel Alejandro Postigo Relaño. Graduado en enfermería. Centro de Salud de Zuera. Zaragoza, España.
  • Paula Morcillo Alconada. Graduada en enfermería. Experto Universitario ante las actuaciones en urgencias y emergencias. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
  • Isabel Mata Vallés. Graduada en enfermería. Hospital Universitario Miguel Zaragoza, España.
  • Aránzazu Sánchez Ruiz de Eguilaz. Graduada en enfermería. Experto en Gestión Integral de Cuidados de Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
  • Enrique Cabrero Revenga. Graduado en enfermería. Experto Universitario en Salud Enfermero de Centro Médico CAF.
  • David Lapaz Grau. Graduado en enfermería. Hospital Quirón Salud. Zaragoza, España.
  • Erika López Roda. Graduada en enfermería. Experto Universitario en Cuidados Pediátricos para enfermería. Experto Universitario ante las actuaciones en urgencias y emergencias. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.

Resumen:

Paciente de 73 años ingresa para tratamiento quirúrgico por caída en domicilio con traumatismo en el tórax y fractura tibial izquierda. Tras la intervención presenta a los 10 días un dolor intenso en el talón que le causa incapacidad para apoyar la extremidad e impotencia funcional. Tras la retirada de la férula de escayola se aprecia una úlcera de presión grado II de talón. Para la continuidad de las curas se deriva al paciente a su enfermera de Atención Primaria. A continuación se procede a realizar una valoración enfermera del caso clínico utilizando el modelo de Virginia Henderson y se desarrolla un Proceso de Atención Enfermera (PAE).

Palabras clave: Cuidados de enfermería, heridas y traumatismos, úlcera iatrogénica, NANDA, NOC, NIC.

Abstract:

A 73-year-old patient was admitted for surgical treatment for fall at home which causes him a chest trauma and a left tibial fracture. After the surgery, he has severe heel pain during 10 days. Because of that, he is unable to support his leg on the ground so he has functional impotence. After the removal of the plaster cast, a grade II heel pressure ulcer can be seen. For the continuity of the cures, the patient is referred to his primary care nurse. Then a nurse evaluation of the clinical case is carried out using the Virginia Henderson model and a nursing careplan is programmed.

Keywords: Nursing care, wounds and injuries, iatrogenic ulcer, NANDA, NOC, NIC.

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses.

La investigación se ha realizado siguiendo las pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS), en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).

https://cioms.ch/publications/product/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos/

El manuscrito es original y no contiene plagio.

El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión por otra revista. Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.

Han preservado las identidades de los pacientes.

Enfermedad actual:

Paciente de 73 años tras sufrir caída en domicilio con traumatismo en el tórax y fractura tibial que precisa intervención quirúrgica presenta úlcera iatrogénica grado II en zona calcáneo tras la inmovilización con férula de escayola del miembro inferior izquierdo.

Antecedentes personales:

– Datos clínicos: Hipertensión arterial, dislipemia, insuficiencia venosa, hipoacusia.
– Medicación actual: Hipertene, atorvastatina, paracetamol, Hidroxil.
– Alergias: No alergias medicamentosas conocidas hasta la fecha.

Exploración física:

  • Abdomen blando y depresible, sin masas ni megalias con peristaltismo preservado
  • AC: Ruidos cardiacos rítmicos sin soplos
  • AP: Normoventilación, sin ruidos patológicos sobre añadidos.
  • Piel y mucosas: Normohidratación.
  • Constantes:
    • Tensión arterial: 130/68
    • Frecuencia cardíaca: 80 lpm.
    • Temperatura: Afebril
    • Glucemia capilar: 108 mg/dl.
    • Saturación de oxígeno: 97%.

Pruebas complementarias:

  • Placa de tórax: Sin hallazgos radiológicos agudos
  • Analítica sanguínea: Valores normales
  • Sedimento de orina: Negativo
  • Frotis nasofaríngeo SARS CoV2 PCR: Negativo

Valoración de Enfermería según las 14 necesidades de Virginia Henderson:

1. Necesidades de oxigenación
Respiración normal, no presenta alteraciones ni es fumador. Paciente refiere a veces fatigarse cuando realiza sobreesfuerzos físicos en el campo.

2. Necesidad de nutrición e hidratación
No presenta dificultades para la deglución. El estado nutricional es bueno, lleva dieta variada y esta normohidratado.

3. Necesidad de eliminación
Utiliza absorbentes por incontinencia nocturna.

4. Necesidad de moverse y mantener una postura adecuada
Anterior al traumatismo llevaba una vida totalmente independiente, desde esta lesión está limitado funcionalmente. Tiene dolor al apoyar el talón por lo que prefiere pasar el día sentado en el sillón.

5. Necesidad de descanso y sueño
Concilia el sueño durante 3 o 4 horas seguidas. Después duerme de manera intermitente, no logrando descansar adecuadamente. Presenta dolor en decúbito supino.

6. Necesidad de usar prendas de vestir adecuadas
Para el vestido habitual el paciente es dependiente parcial, presenta dificultades para vestirse y desvestirse. Requiere de ayuda para su autocuidado. Es consciente de la temperatura ambiental, escoge la ropa adecuadamente.

7. Necesidad de mantener la temperatura corporal
El paciente se encuentra afebril. Se recomienda vigilar la temperatura por la posible subida de temperatura.

8. Necesidad de higiene e integridad de la piel
Presenta una buena coloración de piel y mucosas y un buen estado de hidratación. Existe un déficit de autocuidado en la higiene personal y requiere ayuda para la cura de su úlcera grado II en calcáneo.

9. Necesidad de evitar los peligros del entorno
Existe el riesgo de traumatismo por el deterioro de la marcha. Presenta disminución de la sensibilidad en el pie afectado y le causa dolor en decúbito supino. Lleva un buen control de la medicación pautada.

10. Necesidad de comunicarse
Se comunica con los demás, expresa sus emociones, necesidades, opiniones y temores. Presenta hipoacusia por lo que es frecuente la necesidad de repetir el mensaje.

11. Necesidad de vivir según sus valores y creencias
Religión católica, no practicante.

12. Necesidad de trabajar y sentirse realizado
El paciente es beneficiario de una pensión de jubilación. Se siente frustrado al sentirse limitado. Solía todos los días ir a cultivar el huerto y atender los animales.

13. Necesidad de participar en actividades recreativas
Suele caminar con su perro por la ribera del río y a la caza de la perdiz.

14. Necesidad de aprendizaje
Es consciente de su estado de salud. Muestra interés por la búsqueda de soluciones a su problema de desplazamiento actual.

Plan de Cuidados Enfermeros NANDA, NIC, NOC1-4:

NANDA: [00044] Deterioro de la integridad tisular r/c presión sobre prominencia ósea m/p deterioro de la integridad cutánea.

• NOC: [1101] Integridad tisular: piel y membranas mucosas. Indicadores:
o Sensibilidad (2 Sustancialmente comprometido  4 Levemente comprometido).
o Lesiones cutáneas (1 Grave  3 Moderado).
o Eritema (3 Moderado  5 Ninguno).
o Necrosis (2 Sustancial  Ninguno).

– NIC: [3590] Vigilancia de la piel. Actividades:
• Observar el color, calor, tumefacción, pulsos, textura y si hay edema y ulceraciones en las extremidades.
• Observar si hay zonas de presión y fricción.
• Documentar los cambios en la piel y las mucosas.
• Instaurar medidas para evitar mayor deterioro (p. ej., colchón antiescaras, horario de cambios posturales).

– NIC: [1801] Ayuda con el autocuidado: baño/higiene. Actividades:
• Colocar toallas, jabón, desodorante, equipo de afeitado y demás accesorios necesarios a la cabecera del paciente o en el baño.
• Determinar la cantidad y tipo de ayuda necesitada.

– NIC: [3584] Cuidados de la piel: tratamiento tópico. Actividades:
• Evitar el uso de ropa de cama de textura áspera.
• Realizar la limpieza con jabón antibacteriano, si resulta oportuno.
• Aplicar protectores para los talones, si es el caso.
• Aplicar emolientes a la zona afectada

• NOC: [1103] Curación de la herida: por segunda intención. Indicadores:
o Granulación (1 Ninguno  5 Extenso).

o Secreción purulenta (4 Escaso  5 Ninguno).
o Secreción serosanguinolenta (2 Sustancial  4 Escaso).
o Eritema cutáneo circundante (1 Extenso  4 Escaso).
o Mal olor de la herida (3 Moderado  Ninguno).
o Disminución del tamaño de la herida (2 Escaso  5 Extenso).

– NIC: [840] Cambio de posición. Actividades:
• Animar al paciente a participar en los cambios de posición, según corresponda.
• Colocar en la posición terapéutica especificada.
• Colocar sobre un colchón/cama terapéuticos adecuados. Elevar el miembro afectado 20° o más, por encima del nivel del corazón, para mejorar el retorno venoso, según corresponda.

– NIC: [3520] Cuidados de las úlceras por presión. Actividades:
• Describir las características de la úlcera a intervalos regulares, incluyendo tamaño (longitud × anchura × profundidad), estadio (I-IV), posición, exudación, granulación o tejido necrótico y epitelización
• Controlar el color, la temperatura, el edema, la humedad y el aspecto de la piel circundante.
• Mantener la úlcera humedecida para favorecer la curación.
• Limpiar la piel alrededor de la úlcera con jabón suave y agua.
• Desbridar la úlcera, si es necesario.
• Remojar con solución salina, según corresponda.
• Aplicar pomadas, según corresponda.
• Aplicar un apósito adhesivo permeable a la úlcera, según corresponda.
• Aplicar vendajes, si está indicado.
• Cambiar de posición cada 1-2 horas para evitar la presión prolongada.
• Observar si hay signos y síntomas de infección en la herida.
• Utilizar camas y colchones especiales, según corresponda.
• Asegurar una ingesta dietética adecuada.

NANDA: [00095] Insomnio r/c higiene del sueño inadecuada m/p expresa insatisfacción con el sueño.

• NOC: [0004] Sueño. Indicadores:
o Horas de sueño (3 Moderadamente comprometido  5 No comprometido).
o Calidad del sueño (2 Sustancialmente comprometido  5 No comprometido).
o Dificultad para conciliar el sueño (4 Leve  5 Ninguno).
o Dolor (3 Moderado  4 Leve).

– NIC: [1850] Mejorar el sueño. Actividades:
• Determinar el patrón de sueño/vigilia del paciente.
• Comprobar el patrón de sueño del paciente y observar las circunstancias físicas (apnea del sueño, vías aéreas obstruidas, dolor/molestias y frecuencia urinaria) y/o psicológicas (miedo o ansiedad) que interrumpen el sueño.
• Animar al paciente a que establezca una rutina a la hora de irse a la cama para facilitar la transición del estado de vigilia al de sueño.
• Facilitar el mantenimiento de las rutinas habituales del paciente a la hora de irse a la cama, indicios de inicio de sueño y objetos familiares (para los niños su manta/juguete favorito, ser mecidos, chupete o cuento; para los adultos leer un libro, etc.), según corresponda.

– NIC: [2300] Administración de medicación. Actividades:
• Prescribir o recomendar los medicamentos, de acuerdo con la autoridad prescriptora, según el caso.
• Ayudar al paciente a tomar la medicación.
• Vigilar al paciente para determinar la necesidad de medicamentos a demanda, si es apropiado.

NANDA: [00238] Deterioro de la bipedestación r/c dolor m/p dificultad para conseguir el equilibrio postural.

• NOC: [0210] Realización de transferencia. Indicadores:
o Traslado de la cama a la silla (3 Moderadamente comprometido  5 No comprometido).
o Frotarse el área afectada (2 Sustancia comprometido  4 Leve).

– NIC: [1806] Ayuda con el autocuidado: transferencia. Actividades:

• Determinar la capacidad actual del paciente para trasladarse por sí mismo (p. ej., nivel de movilidad, limitaciones del movimiento, resistencia, capacidad de ponerse en pie y cargar peso, inestabilidad médica u ortopédica, nivel de consciencia, capacidad para colaborar, capacidad para entender instrucciones).
• Enseñar al individuo el uso de ayudas ambulatorias (p. ej., muletas, silla de ruedas, andadores, barra de trapecio, bastón).
• Animar al paciente para que aprenda a trasladarse de forma autónoma.

– NIC: [224] Terapia de ejercicios: movilidad articular. Actividades:
• Determinar las limitaciones del movimiento articular y su efecto sobre la función.
• Colaborar con fisioterapia en el desarrollo y ejecución de un programa de ejercicios.
• Explicar al paciente/familia el objeto y el plan de ejercicios articulares.
• Poner en marcha medidas de control del dolor antes de comenzar el ejercicio de las articulaciones.
• Proteger al paciente de traumatismos durante el ejercicio.
• Proporcionar al alta instrucciones escritas sobre los ejercicios.

• NOC: [2102] Nivel del dolor. Indicadores:
o Frotarse el área afectada (2 Sustancial  5 No comprometido).
o Tensión muscular (2 Sustancial  5 Leve).

– NIC: [2210] Administración de analgésicos. Actividades:
• Administrar analgésicos antes de procedimientos o actividades que produzcan dolor.
• Administrar analgésicos y/o fármacos complementarios cuando sea necesario para potenciar la analgesia.
• Instruir al paciente y a su familia sobre el uso de analgésicos, estrategias para disminuir los efectos secundarios y expectativas para la implicación en las decisiones sobre el alivio del dolor.

NANDA: [00088] Deterioro de la ambulación r/c deterioro musculoesquelético m/p dificultad para caminar la distancia requerida.

• NOC: [0200] Ambular. Indicadores:
o Camina con marcha eficaz (2 Sustancialmente comprometido  4 Levemente comprometido).
o Anda por la habitación (2 Sustancialmente comprometido  4 Levemente comprometido).

– NIC: [6490] Prevención de caídas. Actividades:
• Identificar déficits cognitivos o físicos del paciente que puedan aumentar la posibilidad de caídas en un ambiente dado.
• Identificar conductas y factores que afectan al riesgo de caídas.
• Proporcionar dispositivos de ayuda (bastón o andador para caminar) para conseguir una marcha estable.

BIBLIOGRAFÍA

  1. NNNConsult [Internet]:    Elsevier;    2021     [citado    18    Nov    2021].    Disponible    en https://nnnconsult.com
  2. Herdman T, Kamitsuru S. NANDA International, Inc. Diagnósticos enfermeros: definiciones y clasificación 2018-2019. 11 Edición. Barcelona: Elsevier;
  3. Moorhead Sue, Swanson E, Johnson M, Maas Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). Medición de resultados en salud. Sexta edición. Barcelona: Elsevier; 2019.
  4. Butcher HK, Dochterman JM, Bulechek GM, Wagner CM. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). Séptima edición. Barcelona: Elsevier;