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Plan de cuidados de enfermería en paciente Covid-19. Caso clínico

Plan de cuidados de enfermería en paciente Covid-19. Caso clínico

Autora principal: Raquel Ramón Tesán

Vol. XVI; nº 9; 467

Nursing care plan for a Covid-19 patient. Clinical case

Fecha de recepción: 13/03/2021

Fecha de aceptación: 12/05/2021

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. Número 9 –  Primera quincena de Mayo de 2021 – Página inicial: Vol. XVI; nº 9; 467

Autoreas:

Autora: Raquel Ramón Tesán. Graduada en Enfermería. Lugar de trabajo: Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.

Autora: María Ferrer Navarro. Graduada en enfermería. Lugar de trabajo: Hospital Universitario Clínico Lozano Blesa, Zaragoza, España..

Autora: María Oros Rodrigo. Graduada en enfermería. Lugar de trabajo: Hospital Universitario Clínico Lozano Blesa, Zaragoza, España..

Autora: Aitana Domingo Lizaga. Graduada en enfermería. Lugar de trabajo: Hospital Universitario Clínico Lozano Blesa, Zaragoza, España..

Autora: Laura Perez Roy, Graduada en enfermería. Lugar de trabajo: Hospital Universitario Clínico Lozano Blesa, Zaragoza, España..

Autora: Lourdes Nebra Rubio, graduada en enfermería. Lugar de trabajo: Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.. 

RESUMEN

El virus SARS-COV 2 produce una enfermedad denominada COVID-19. Lo que se conoce de esta enfermedad principalmente es que se trasmite por medio de gotas respiratorias entre personas que se encuentran cerca. En este trabajo se realiza el plan de cuidados de una paciente con esta enfermedad. T.R.T es diagnosticada de Neumonía debida a coronavirus. La paciente presenta disnea, fiebre y tos seca. Precisa oxigenoterapia por lo que tras los resultados de analítica y radiografía de tórax se decide ingreso en planta covid.

Palabras clave: Covid-19, disnea, neumonía, cuidados, NANDA, NIC, NOC.

ABSTRACT

SARS-COV 2 produces a disease called COVID-19. What is known about this disease is mainly that it spreads through the air by droplets and smaller particles. This article carries out a care plan for a patient with this disease. T.R.T is diagnosed with pneumonia due to coronavirus. The patient has dyspnoea, fever and dry cough. The patient requieres oxygen therapy so after the results of the blood tests and xray,  it is decided that the patient is admitted to a covid ward.

 Keywords: Covid-19, Dyspnoea, pneumonia, Care, NANDA, NIC, NOC. 

INTRODUCCIÓN

La paciente T.R.T, de 72 años acude a urgencias con clínica respiratoria. Vacunada con dos dosis de vacuna covid-19. Se realiza Ag covid con resultado positivo. Se solicita PCR COVID y Rx tórax. La paciente presenta deterioro cognitivo, por lo que no puede expresar como se encuentra actualmente. Tras resultado de Rx tórax en la que se diagnostica Neumonía debido a covid-19 y la necesidad de oxigenoterapia se cursa ingreso hospitalario.

Una vez ingresada en planta hospitalaria se realiza valoración de la paciente.

Exploración física

  • Peso:55 Kg
  • Talla: 1.60 cm.
  • Tensión arterial:115/83 mmHg
  • IMC: 21,48
  • Temperatura: 38º
  • Frecuencia cardiaca:60 pulsaciones/minuto
  • Frecuencia pulmonar:33 respiraciones minuto
  • Estado de la piel:normal

Antecedentes personales: HTA, DMII, Dislipemia, litiasis renal, Sd. Depresivo-ansioso, obesidad, Alzheimer.

Antecedentes quirúrgicos: tumor hipófisis por macroadenoma, histerectomía radical, litotricia.

Medicación actual: Toujeo (0-0-10), Bipreterax 8/2.5mg, Furosemida 40mg De, Tardyferon 80mg De-Ce, Atorvastatina 20mg en Ce, Omeprazol 20mg, Eutirox 75mcg en De, Janumet 50mg/1000mg.

Alergias:  Pirazolonas, pregabalina, penicilina, anisakis.

VALORACIÓN SEGÚN LAS CATORCE NECESIDADES DE VIRGINA HENDERSON.

  1. Respiración y circulación: Se objetiva dificultad respiratoria. Taquipnea. Frecuencia respiratoria de 33rpm. No fumadora. Presencia de tos seca. Auscultación pulmonar hipoventilación en base derecha. Frecuencia cardíaca 60 lpm. Saturación 91%, se colocan gafas nasales con oxígeno a 2l.
  2. Alimentación e Hidratación:Vive en residencia, dependiente para ABVD. La familia refiere que mantiene buena alimentación, variada y equilibrada. La ingesta de líquidos es adecuada, bebe mínimo 1 litro y medio de agua al día. No consumo de alcohol ni café.
  3. Eliminación:Dependiente para eliminación. Incontinencia urinaria y fecal, uso de pañal.
  4. Movimiento:Dependiente para ABVD.
  5. Reposo/ Sueño:La familia refiere que duerme bien, toma medicación para ello.
  6. Higiene:Higiene adecuada realizada por cuidadores en residencia. No presenta úlceras por presión.
  7. Termorregulación:Presenta fiebre desde hace 2 días de hasta 39ºC
  8. Vestirse / desnudarse:Dependiente para ABVD. Ayuda total para esta actividad.
  9. Seguridad:Deterioro cognitivo, desorientación temporo-espacial.
  10. Comunicación:Dificultad en la comunicación con la paciente, deterioro cognitivo.
  11. Distracción:Vida monótona en residencia.
  12. Necesidad espiritual:La familia comenta ser católica.
  13. Sentido a su vida:No valorable.
  14. Aprendizaje:Conocimientos deficientes.

DIAGNÓSTICOS NANDA/NIC/NOC

NANDA

Deterioro del intercambio gaseoso (00030)

Definición: Exceso o déficit en la oxigenación y/o eliminación de dióxido de carbono en la membrana alveolo-capilar.

Etiqueta diagnóstica: Deterioro del intercambio gaseoso relacionado desequilibrio ventilación-perfusión manifestado por disnea e hipoxemia.

NOC

Estado respiratorio: intercambio gaseoso (402)

-Facilidad de la respiración.

-Ausencia de disnea en reposo.

-Ausencia de disnea de esfuerzo.

-Ausencia de cianosis.

NIC

Fisioterapia respiratoria (3230)

-Practicar percusión con drenaje postural juntando las manos y golpeando la pared torácica en rápida sucesión para producir una serie de sonidos huecos.

-Administrar broncodilatadores, si está indicado.

-Controlar la cantidad y tipo de expectoración de esputos.

-Estimular la tos durante y después del drenaje postural.

-Comprobar signos de SaO2, frecuencia cardiaca y respiratoria

Oxigenoterapia (3320)

-Eliminar las secreciones bucales, nasales y traqueales, si procede.

-Restringir el fumar.

-Mantener la permeabilidad de las vías aéreas.

-Administrar oxígeno, determinado el flujo de litro para el paciente

-Comprobar la posición del dispositivo de aporte de oxígeno, según la comodidad para el paciente

-Controlar la eficacia de la oxigenoterapia (pulsioxímetro, gasometría en sangre arterial).

-Comprobar el equipo de oxígeno para asegurar que no interfiere con los intentos de respirar por parte del paciente.

-Observar si se producen roturas de la piel por la fricción del dispositivo de oxígeno.

-Instruir al paciente y a la familia en el uso del oxígeno en casa.

NANDA

Patrón respiratorio ineficaz (00032)

Definición: La inspiración o espiración no proporcionan una ventilación adecuada.

Etiqueta diagnóstica: Patrón respiratorio ineficaz relacionado con hipoventilación manifestado por disnea.

NOC

Estado de los signos vitales (802)

-Temperatura.

-Frecuencia del pulso radial.

-Frecuencia respiratoria.

-Presión arterial sistólica.

-Presión arterial diastólica.

Estado respiratorio: permeabilidad de las vías respiratorias (410)

-Ausencia de fiebre.

-Frecuencia respiratoria en rango esperado.

-Movilización del esputo hacia fuera de las vías respiratorias.

-Ausencia de ruidos respiratorios patológicos.

NIC

Manejo de las vías aéreas (3140)

-Eliminar las secreciones fomentando la tos.

-Auscultar sonidos respiratorios, observando las áreas de disminución o ausencia de ventilación y la presencia de sonidos adventicios.

-Administrar broncodilatadores, si procede.

-Administrar aire u oxigeno humidificados, si procede.

-Vigilar el estado respiratorio y la oxigenación, si procede.

Monitorización respiratoria (3350)

-Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de las respiraciones.

-anotar el movimiento torácico, mirando simetría y utilización de músculos accesorios.

-Observar si se producen respiraciones ruidosas.

.Auscultar los sonidos respiratorios anotando las áreas de disminución/ ausencia de ventilación.

-Anotar   aparición, características y duración de la tos.

-Realizar el seguimiento de los informes radiológicos.

NANDA

Limpieza ineficaz de las vías aéreas (00031)

Definición: incapacidad para eliminar las secreciones u obstrucciones del tracto respiratorio para mantener las vías aéreas permeables.

Etiqueta diagnóstica: Limpieza ineficaz de las vías aéreas relacionado con neumonía manifestado por ausencia o inefectividad de la tos.

NOC

Estado respiratorio: ventilación (403)

-Frecuencia respiratoria en el rango esperado.

-Ritmo respiratoria.

-Profundidad de la respiración

-Facilidad de la respiración

-Ausencia de utilización de los músculos accesorios

-Ausencia de dificultad respiratoria.

NIC

 Mejorando la tos (3250)

-Ayudar al paciente a sentarse con la cabeza ligeramente flexionada, los hombros relajados y las rodillas flexionadas.

-Animar al paciente a que realice una respiración profunda, la mantenga durante dos segundos y tosa dos o tres veces de forma sucesiva.

-Fomentar la hidratación a través de la administración de líquidos por vías sistémica, si procede.

 NANDA

Hipertermia (00007)

Definición: es el estado en que la temperatura corporal se eleva por encima de los limites normales.

Etiqueta diagnóstica: hipertermia relacionado con neumonía manifestado por elevación de la temperatura corporal.

NOC

Termorregulación (800)

 -Temperatura cutánea en el rango esperado.

-Ausencia de cefalea.

-Ausencia de dolor muscular.

-Frecuencia respiratoria en rango.

NIC

Regulación de la temperatura (3900)

-Comprobar la temperatura en los intervalos de tiempo indicados.

-Observar y registrar , signos y síntomas de hipertermia.

-Favorecer ingesta nutricional y de líquidos adecuada.

-Administrar medicamentos antipiréticos.

NANDA

Riesgo de infección (0004)

Definición: Aumento del riesgo de ser invadido pro microorganismos patógenos.

Etiqueta diagnóstica: Riesgo de infección relacionado con procedimientos invasivos.

NOC:

Control del riesgo. (1902)

-Reconoce el riesgo.

-Desarrolla estrategias de control del riesgo efectivas.

-Se compromete con estrategias de control del riesgo.

NIC

Protección contra las infecciones (6550)

-Observar los signos y síntomas de infección sistémica y localizada.

-Observar el grado de vulnerabilidad del paciente a las infecciones.

-Mantener normas de asepsia para el paciente de riesgo.

-Realizar técnicas de aislamiento si es preciso.

Control de infecciones (6540)

-Mantener técnicas de aislamiento si procede.

-Lavarse las manos antes y después de cada actividad de cuidados de paciente.

-Ordenar a las visitas que se laven las manos al entrar y salir de la habitación.

-Limitar el número de visitas si procede.

-Garantizar una manipulación aséptica de todas las líneas IV.

EJECUCIÓN

La paciente es ingresada en aislamiento en planta específica para pacientes covid positivo. A la llegada se realiza la valoración de la paciente. Se registran escalas Dowton y Norton.

La paciente refiere fatiga, se observa disnea conversacional. Es capaz de mantener una conversación, pero se encuentra desorientada por el deterioro cognitivo que padece desde hace dos años.

Constantes: TA: 130/70 Fc: 72lpm FR: 17 rpm Saturación de O2: 92%. Se colocan gafas nasales para mantener saturación >95%.  Glucosa 93mg/dl. Temperatura 37,7ºC.

Actualmente en tratamiento domiciliario con: Minurin flash, Eutirox, Boik aspártico, furosemida, Toujeo 16 ui en Ce y Janumet 50/100.

El tratamiento prescrito durante le ingreso es:

Fluidoterapia 1000ml /24h con 40mEq Clk.

Dexametasona 20mg/24h

Furosemida 40mg IV DE-CE.

Ceftriaxona 2gr IV CE

Paracetamol IV si precisa.

Codeisan v.o si precisa.

Dieta triturada.

Bmtest DE-Co-Ce + Pir 2.

Lantus 15ui en Ce.

Reposo absoluto.

Extracción de hemocultivos si tª mayor de 38ºC

Al día siguiente del ingreso se intenta la retirada de las gafas de oxígeno que lleva a 2 litros, causando desaturación hasta 82%.  Continua con tos seca, se administra codeisan v.o.

La paciente presenta disnea conversacional.

La diuresis de la paciente durante 24h es escasa, se palpa globo vesical por lo que se realiza sondaje vesical. Salida tras sondaje 500ml. Control de diuresis cada 8h.

Se colocan de nuevo gafas nasales a 2l. La paciente presenta disnea debido a la neumonía.

Se realiza Rx tórax de control.

La TA esta elevada por lo que el medico pauta captopril 25mg v.o.

Se canaliza nueva vía periférica por extravasación de la anterior realizando vendaje con agua de Burow en la zona extravasada.

Temperatura de 38ºC se administra paracetamol IV. Y se realiza extracción de Hemocultivos más analítica de control.

La paciente se encuentra algo nerviosa, desorientación temporo-espacial.

Durante la noche se arranca la vía por lo que se canaliza una nueva en brazo izquierdo. Abocath nº22. Se contiene brazo derecho por orden médica.

EVALUACIÓN

A las dos semanas:

La paciente ha ido respondiendo al tratamiento prescrito durante esta semana.

El objetivo de eliminar la oxigenoterapia se ha cumplido. Durante los primeros días fue necesario aumentar el oxígeno a 3l, se fue reduciendo de 1l en 1l hasta que la paciente actualmente mantiene saturaciones de 96% basal. La paciente lleva afebril durante 4 días.

El tratamiento con corticoides se ha ido disminuyendo durante los días anteriores por la buena respuesta de la paciente.

Se realizó el día anterior una PCR con resultado negativo. También se realizó extracción de anticuerpos, resultando estos positivos.

Dado la buena evolución de la paciente, se procede a dar el alta hospitalaria.

BIBLIOGRAFÍA

1.Bulechek, G; Butcher, H; Dochterman, J. y Wagner, M. Clasificación de intervenciones de enfermería. (NIC). 6ª ed. Madrid: Elsevier; 2014.

2.North American Nursing Diagnosis Association. NANDA. Diagnósticos enfermeros: Definiciones y Clasificaciones 2009-2011. Madrid: Elsevier; 2010

3.Moorhead, S.; Johnson, M.; Mass M. y Swanson, E. Clasificación de resultados de enfermería (NOC). 5ª Edición. Madrid: Elsevier; 2014.