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Importancia de los planes de seguimiento post alta de los pacientes con insuficiencia cardíaca. Revisión bibliográfica

Importancia de los planes de seguimiento post alta de los pacientes con insuficiencia cardíaca. Revisión bibliográfica

Autora principal: Ana M.ª Cadarso Viscasillas

Vol. XVI; nº 9; 466

Importance of post-discharge follow-up plans for patients with heart failure. Bibliographic review

Fecha de recepción: 01/04/2021

Fecha de aceptación: 12/05/2021

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. Número 9 –  Primera quincena de Mayo de 2021 – Página inicial: Vol. XVI; nº 9; 466

AUTORA PRINCIPAL:

-Ana M.ª Cadarso Viscasillas. HCU Lozano Blesa. Zaragoza. España.

AUTORAS:

  1. Ana Mª. Cadarso Viscasillas. HCU Lozano Blesa. Zaragoza. España.
  2. Olga Bielsa Adiego. HCU Miguel Servet. Zaragoza. España.
  3. Verónica Gasco Castillo. Hospital de Alcañiz. España.
  4. Lorena Carrasco Arnal. Hospital Royo Villanova. Zaragoza. España.
  5. Mª Aránzazu Hernando Landa. HCU Miguel Servet. Zaragoza. España.
  6. Eva Gloria Casasús Artal. HCU Lozano Blesa. Zaragoza. España.

RESUMEN

 La Insuficiencia Cardíaca (IC) es un problema de primera magnitud en los países desarrollados tanto por la carga que representa para el sistema sanitario como por la repercusión en la vida diaria de las personas  que la padecen. Parar el progreso de la enfermedad  y mejorar la calidad de vida de los pacientes, disminuir el número de reingresos  y como consecuencia reducir el gasto sanitario deben ser uno de los  múltiples motivos para implementar nuevas estrategias de atención al paciente con IC. La creación de unidades de IC así como la formación especializada de Enfermería son indispensables para optimizar el manejo de la enfermedad en las distintas fases del trazado asistencial, teniendo como guion de actuación el Documento de Transición al alta.

 PALABRAS CLAVE

 Insuficiencia Cardíaca, Documento de transición al alta, Hospital de día, Unidad de Insuficiencia cardíaca.

ABSTRACT

 Heart Failure is a problem of the first magnitude in developed countries both because of the burden it represents for the health system and because of the impact on the daily lives of the people who suffer from it. Stopping the progression of the disease and improving the quality of life of patients, reducing the number of readmissions and as a consequence reducing health costs should be one of the many reasons to implement new strategies for the care of patients with HF. The creation of HF units as well as specialized Nursing training are essential to optimize the management of the disease in the different phases of the care plan, with the Care Document at discharge as the action script.

KEYWORDS

 Heart failure, Care document at discharge, Day hospital, Heart failure unit.

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS) https://cioms.ch/publications/product/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos/.  El manuscrito es original y no contiene plagio. El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.

INTRODUCCIÓN

La IC es un problema de salud pública de primera magnitud en los países desarrollados, la carga que representa para el sistema sanitario y el conjunto de la sociedad ha aumentado en los últimos años y se espera que continúe haciéndolo, entre otros motivos debido al envejecimiento de la población y al aumento de la esperanza de vida.

 En la guía ESC 2016 ( Sociedad Europea de Cardiología ) define IC como un síndrome clínico complejo que se caracteriza por síntomas típicos ( disnea, edema en los tobillos, fatiga…) y que pueden ser acompañados de signos ( presión venosa yugular elevada, crepitantes periféricos, edema periférico…) causados por una anormalidad en la función y/o estructura del corazón que origina una reducción en el gasto cardíaco y/o elevación en las presiones intracardiacas bien en reposo o durante el estrés. Múltiples pueden ser las causas, entre ellas alteraciones del miocardio, de las válvulas del corazón, del ritmo cardíaco…Importante es saber la causa para decidir el tratamiento apropiado. Entre las causas más frecuentes de IC en los países occidentales encontramos la cardiopatía isquémica, la hipertensión arterial, la miocardiopatía dilatada y las valvulopatías pero cualquier cardiopatía puede ocasionar en su fase final, IC.(1)

 Además la IC es una enfermedad crónica, progresiva e incapacitante que repercute en la calidad de vida de las personas que la padecen, al limitar sus posibilidades de llevar a cabo actividades básicas e instrumentales de la vida diaria conforme progresa la patología.

 Diversos datos epidemiológicos recopilados, disponibles en la actualidad, indican que:

– es la tercera causa de muerte de tipo cardiovascular y la primera causa de ingreso hospitalario en pacientes mayores de 65 años.(2,8)

– en Europa, se estima una prevalencia de esta enfermedad de aproximadamente el 1-2 % de la población adulta, cifra que alcanza aproximadamente un 10% si nos referimos al grupo de mayores de 70 años.(2,8)

– la mortalidad después de un ingreso por IC se sitúa en un 20-40% el primer año, superior a la mortalidad de la mayoría de los cánceres más frecuentes.(3,4)

– diversos estudios tanto de Estados Unidos como Europa demuestran que los gastos sanitarios derivados de la IC son notables. La mayoría de los países desarrollados destinan cerca de un 2-5 % del total del presupuesto sanitario a la IC, un gasto relacionado fundamentalmente con las hospitalizaciones, que consumen el 60-70 % del presupuesto, debido principalmente a los reingresos que pueden alcanzar el 24-50% a los 3-6 meses.(5)

 Todos estos datos demuestran que la IC debe ser considerado un problema prioritario a la hora de crear e implementar estrategias y programas de salud que ayuden a disminuir el número de reingresos hospitalarios y mejorar el proceso asistencial del paciente ambulatorio. La dimensión epidemiológica, la complejidad clínica y de tratamiento, la diversidad de profesionales y entornos en los que se maneja, su impacto en la calidad de vida de los pacientes y la carga que representa para el sistema sanitario hacen de este síndrome un desafío organizativo, económico y sanitario. Se refuerza la necesidad de crear unidades especializadas multidisciplinares que realicen un abordaje integral del enfermo, desde todos los niveles asistenciales incluyendo a la familia en este proceso.(6)

OBJETIVO

 Explicar mediante la revisión de diversas fuentes, la importancia del seguimiento de los pacientes en unidades especializadas en IC, con un equipo de Enfermería formado en esta patología.

METODOLOGÍA

 Nuestro artículo está basado en una revisión bibliográfica, se consultaron distintas bases de datos como Google académico, Cuiden, Scielo, Cochrane…además de consultar libros de texto y páginas Web. Para dicha búsqueda se utilizaron palabras clave como Insuficiencia Cardíaca, Hospital de día , Documento de transición al alta , Unidad de IC.

 La búsqueda se ha limitado a textos en inglés y castellano en un periodo que va del año 2007 al 2019.

DESARROLLO

 En los últimos años ha existido un aumento de los Hospitales de Día como alternativa a la hospitalización convencional. La oportunidad de tener un área donde atender a pacientes en régimen ambulatorio para recibir determinados tratamientos o someterse a pruebas diagnósticas o terapéuticas ha hecho aumentar el interés en este tipo de estructuras. Cada vez son más las especialidades que se adhieren a este tipo de programas,convirtiéndose finalmente,en un Hospital de Día Polivalente.(7)

 En función de los recursos ya sean humanos, materiales y económicos disponibles y dependiendo de la organización de cada hospital se puede hablar de Unidad de IC como tal o bien de Hospital de Día Polivalente. En el caso de no tener una unidad específica, dentro del Hospital de Día, por un lado se pueden utilizar las salas de tratamiento si es necesario y por otro se ocupará una consulta de IC  médico/enfermera  para la atención del paciente con IC. En este artículo hablaremos de la Unidad de IC pero habrá que tener en cuenta que existen múltiples modalidades de atención, en función de cada hospital.

 La Unidad de IC se define como la estructura central, física y funcional capaz de dar toda la atención en las distintas fases de la enfermedad.(5,8)

 Tanto las unidades de IC como las rutas asistenciales de transición al alta deben ser la base de los cuidados y el seguimiento del paciente con IC ya sea durante la fase de diagnóstico y primera hospitalización, sino también en el alta domiciliaria y todas aquellas transiciones de cuidados que comporta el seguimiento posterior del paciente con IC. Se ha demostrado que de esta manera disminuye el número de reingresos y la mortalidad, reduce la frecuentación a los servicios de urgencias y medicina interna y disminuye las hospitalizaciones inadecuadas, aparte de mejorar parámetros de calidad y eficiencia y mejorar la calidad de vida de los pacientes con IC.(9)

 Cuáles son las funciones y objetivos de una unidad de IC:

  • Realizar una intervención protocolizada que asegure el seguimiento estrecho de los pacientes con un mayor riesgo de reingreso hospitalario.
  • Llevar a cabo una amplia variedad de exploraciones diagnósticas.
  • Monitorizar la tolerancia y analítica de los tratamientos farmacológicos.
  • Ajustar, titular y optimizar el tratamiento ( se incluye la administración parenteral de diuréticos, hierro e inotrópicos).
  • Asistir de forma inmediata al paciente descompensado.
  • Identificar precozmente posibles descompensaciones nuevas.
  • Ofrecer la máxima accesibilidad a la atención sanitaria.
  • Coordinación multidisciplinaria (cardiólogo, internista, enfermería, Atención Primaria).
  • Educar al paciente mediante la promoción del autocuidado para mejorar el cumplimiento terapéutico y detectar de forma precoz una recaída.
  • Realizar una valoración conjunta cardiólogo-internista/enfermería.
  • Hacer un seguimiento telefónico sistematizado.
  • Efectuar valoraciones psicosociales del paciente e integrar al asistente social y al equipo de gestión si fuera necesario.(5,8)

 A qué pacientes va dirigido

 Todos los pacientes con un diagnóstico  confirmado y que clasificamos como de alto riesgo (hospitalización reciente o visita a urgencias) se consideran tributarios de inclusión de un seguimiento estructurado específico. Todo dependerá de la funcionalidad del paciente y de su situación social y cognitiva. Los criterios de inclusión podrían ser :

  • Alto riesgo de reingreso
  • Autonomía suficiente para desplazarse a la unidad.
  • Soporte social suficiente para garantizar el seguimiento.
  • Motivación para seguir un protocolo de intervención.

 Además todos los pacientes que cumplan estas características y presenten signos y síntomas de descompensación aguda de IC serán susceptibles de valoración presencial y administración de tratamiento según precise.

 La importancia de estas unidades es que desde aquí se pueden establecer un conjunto de protocolos de actuación y de circuitos asistenciales pactados entre profesionales de distintos ámbitos, tanto para la titulación de los distintos tratamientos como para las intervenciones que se deben llevar a cabo a lo largo del proceso del paciente.(5,8)

Funciones de Enfermería dentro de una unidad de IC

 La enfermera especializada en IC debe ser el eje sobre el que se mueve la unidad, siendo el nexo de unión entre las distintas unidades implicadas en la atención, será la persona de contacto para los pacientes y familiares, gestionará recursos y coordinará los distintos servicios y profesionales.

 A parte de su actividad asistencial y de administración de tratamientos debe ser capaz de realizar tareas educativas, fomentar y fortalecer el autocuidado, realizar una evaluación social y familiar del enfermo y coordinar las actividades de Atención Primaria y servicios domiciliarios para un seguimiento correcto del paciente.

 La Enfermera dentro de las unidades de IC debe:

  • Ser capaz de informar al paciente sobre la IC, causas, manifestaciones y tratamiento.
  • Educar y fomentar al paciente en el autocuidado: régimen de vida, ejercicio físico, adherencia terapéutica, signos de alarma y descompensación.
  • Enseñar al paciente como automonitorizar los parámetros relevantes en el seguimiento ( peso , tensión arterial y frecuencia cardíaca) y autoajuste de algunos tratamientos.
  • Ser capaz de elaborar un plan de continuidad de cuidados individualizado que identifique barreras y áreas de mejora.
  • Ser capaz de confeccionar un informe de transición al alta (debilidades y barreras, optimización pendiente de fármacos, instrucciones acerca de cómo actuar si signos de alarma, como contactar con la unidad o servicio de salud y citas programadas).
  • Ser capaz de detectar e identificar la descompensación teniendo en cuenta que entre las causas más comunes de descompensación tenemos el incumplimiento farmacológico y/o dietético, interacciones farmacológicas y/o tóxicos ( alcohol, AINES, fármacos con concentración elevada de sodio, calcioantagonistas), de origen cardíaco ( arritmias, isquemia miocárdica, hipertensión arterial…) y otras patologías ( anemias, insuficiencia renal, infecciones, disfunciones tiroideas…) (5,8)

 Como ya se ha citado anteriormente, los datos reflejan que 1 de cada 4 pacientes hospitalizados por IC reingresarán por cualquier causa durante los 30 días post alta, la mayoría de las rehospitalizaciones (61%) ocurrieron dentro de los primeros 15 días. El riesgo de mortalidad durante los primeros 30 días post alta de una hospitalización por IC es dos veces mayor que el riesgo a los 6-12 meses.(10,11)

 Esta atención creciente y focalizada en las hospitalizaciones ha hecho  desviar el interés hacia programas multidisciplinares alrededor de las transiciones, programas diseñados para asegurar la continuidad asistencial y que han demostrado una reducción de las hospitalizaciones potencialmente evitables. Las unidades de IC junto con el documento de transición al alta son la base para la programación de actividades de planificación, organización y control al alta con el objetivo de mejorar la calidad de vida del paciente  y evitar ingresos innecesarios.

Que es el Documento de Transición al Alta

 Es un documento de consenso creado por la Sociedad Española de Cardiología (SEC) en el que se incluye un decálogo de medidas de transición del paciente hospitalizado con IC. Este documento nos presenta un proceso asistencial organizado cuyo objetivo es evitar nuevas hospitalizaciones y prevenir la progresión de la enfermedad en pacientes que ingresan y reingresan por IC.

 Dicha transición se llevará a cabo durante un tiempo variable para cada paciente pero será de un mínimo de 30 días tras el alta. Los recursos implicados durante este proceso requerirá obligatoriamente de recursos hospitalarios y ambulatorios, donde la participación de Enfermería es fundamental ya sea en la atención intrahospitalaria, ambulatoria, Hospital de Día y en Atención Primaria.

 En este documento se diferencian la fase hospitalaria y la fase en domicilio. Durante el tiempo que el paciente se encuentre hospitalizado se llevara a cabo una serie de actuaciones como son:

  • Educación sanitaria prealta del paciente.
  • Valoración clínica del paciente identificando y resolviendo factores precipitantes, instauración de un tratamiento etiológico , mejora de comorbilidades y revisión y optimización de tratamiento además de una valoración de su entorno psicosocial y del apoyo familiar mediante diversas escalas que nos permitan detectar posibles barreras en la adherencia al tratamiento.
  • Activación y coordinación de sistemas de soporte en el caso de que el paciente y su familia lo requiriesen ( gestora de casos , teléfono de la unidad de IC , trabajadora social).
  • Coordinación de la atención de cuidados con Atención Primaria.

Tras el alta hospitalaria las actuaciones durante la transición deberían incluir:

  • Cita precoz durante la primera semana con el médico/enfermera de Atención Primaria y con el especialista en IC en los 15 primeros días tras el alta hospitalaria.
  • Evaluación funcional y de signos y síntomas de congestión así como las constantes básicas.
  • Analítica sanguínea con bioquímica y hemograma para monitorizar función renal y hepática, electrolitos, anemia, déficit de hierro e infecciones así como péptidos natriuréticos si están disponibles.
  • Estratificación del riesgo que permita individualizar decisiones y planificar cuidados.
  • Optimización de las dosis de los fármacos.
  • La reevaluación de la dosis de los diuréticos.
  • Conciliación terapéutica y revisión de adherencia.
  • Revisión de los conocimientos de los pacientes y familiares sobre signos y síntomas de alarma y autocuidado.

CONCLUSIONES

Los pacientes con IC se benefician de un manejo multidisciplinar en una unidad de IC y de un seguimiento organizado y planificado durante las distintas fases de la enfermedad y entre los distintos niveles asistenciales. De gran utilidad es para los pacientes con alto riesgo de descompensación y reingreso. Los elementos básicos de una unidad de IC son: cardiólogo/internista y enfermería formados en IC así como un espacio físico de referencia habilitado para la atención de los pacientes. La organización de la asistencia debe permitir un seguimiento post alta precoz del paciente, optimización del tratamiento, educación sanitaria y accesibilidad al sistema sanitario ante signos de descompensación.(8)

Varios estudios revisados demuestran que los pacientes seguidos en unidades especiales y con un seguimiento integral reducen el número de hospitalizaciones y de visitas a urgencias(14), la intervención educativa a pacientes y familiares hace que mejore el conocimiento de la enfermedad, se mejora la autonomía y adhesión al tratamiento y en consecuencia aumenta la calidad de vida(15,16). Se confirma también la importancia y utilidad de tener un teléfono de contacto de referencia para los pacientes de alto riesgo de descompensación cardíaca, de esta manera se pueden tratar los signos tempranos de descompensación y evitar las visitas a los servicios de urgencias y los reingresos.(17)

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