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Caso clínico: paciente con insuficiencia cardíaca

Caso clínico: paciente con insuficiencia cardíaca

Autora principal: Virginia Ballabriga González

Vol. XVI; nº 9; 465

Clinical case: patient with heart failure

Fecha de recepción: 13/04/2021

Fecha de aceptación: 12/05/2021

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. Número 9 –  Primera quincena de Mayo de 2021 – Página inicial: Vol. XVI; nº 9; 465

 AUTORES:

Virginia Ballabriga González. Diplomada en Enfermería (Hospital de Barbastro, Huesca, España)

Andrea Cia Puyuelo. Graduada en Enfermería (Hospital de Barbastro, Huesca, España)

Raquel Lavedán Santamaría. Licenciada en Medicina, Médico de Familia (Centro de salud de Albalate de Cinca, Huesca, España)

Mónica Natividad Ballabriga González. Diplomada en Enfermería (Hospital de Barbastro, Huesca, España)

Cristina Pilar Estada Murillo. Diplomada en Enfermería (Hospital de Barbastro, Huesca, España)

Laura Gómez Porta. Diplomada en Enfermería (Hospital de Barbastro, Huesca, España)

Beatriz María Palacín Eltoro. Diplomada en Enfermería (Centro de salud de Albalate de Cinca, Huesca, España)

RESUMEN

Se presenta caso clínico de una paciente de 71 años que acude a la consulta externa de la Unidad del Paciente Crónico Complejo por presentar en su domicilio empeoramiento de su estado general, con disnea de reposo de varios días de evolución, disminución de la diuresis, aumento de edemas, náuseas y vómitos. Tras realizar la valoración médica y recibir los resultados de las pruebas realizadas (constantes vitales, analítica, electrocardiograma, radiografía de tórax) se decide ingreso en planta para tratamiento de su insuficiencia cardíaca reagudizada.

Tras 10 días de ingreso, recibiendo tratamiento deplectivo con Furosemida, presenta mejoría clínica de sus síntomas, por lo que se procede al alta hospitalaria.

La insuficiencia cardíaca es una afección en la cual el corazón no puede bombear la sangre rica en oxígeno al resto del cuerpo de forma adecuada, provocando síntomas en todo el cuerpo. Normalmente, es una afección prolongada que se acaba convirtiendo en crónica.

Puede afectar a uno de los lados del corazón o a ambos. Se puede producir porque el miocardio no consigue expulsar la sangre del corazón a través de los ventrículos (insuficiencia cardíaca sistólica) o el miocardio es tan rígido que no consigue llenarse de sangre correctamente (insuficiencia cardíaca diastólica). A medida que la enfermedad evoluciona, el bombeo cada vez es menos eficaz y la sangre se acumula. Además, el líquido se queda acumulado en pulmones, hígado, tracto gastrointestinal y extremidades superiores e inferiores, a lo que se llama insuficiencia cardíaca congestiva.

Una de las causas más común de insuficiencia cardíaca es la enfermedad de la arteria coronaria (en este caso clínico, esta es la causa de su cardiopatía): los vasos sanguíneos que aportan la sangre y el oxígeno al corazón están estrechados y el miocardio acaba debilitándose.

PALABRAS CLAVE

Insuficiencia cardíaca, NANDA, NIC, NOC, Cuidados de Enfermería

KEYWORDS

Heart failure, NANDA, NIC, NOC, Nursing Care

ABSTRACT

We present a clinical case of a 71 years old patient who attended the outpatient clinic of the Complex Chronic Patient Unit due to a worsening of her general condition at home, with dyspnoea at rest of several days of evolution, decreased urination, increased of edema, nausea and vomiting. After carrying out the medical evaluation and receiving the results of the tests performed (vital signs, laboratory tests, electrocardiogram, chest X-ray), it was decided that he was admitted to the ward for treatment of his exacerbated heart failure.

After 10 days of admission, receiving depletive treatment with Furosemide, she presented clinical improvement of her symptoms, for which she was discharged from hospital.

Heart failure is a condition in which the heart cannot pump oxygen-rich blood to the rest of the body properly, causing symptoms throughout the body. Typically, it is a long-term condition that eventually becomes chronic.
It can affect one side of the heart or both. It can occur because the myocardium is unable to expel blood from the heart through the ventricles (systolic heart failure) or the myocardium is so stiff that it cannot fill with blood properly (diastolic heart failure). As the disease progresses, the pumping becomes less efficient and blood pools. In addition, the fluid accumulates in the lungs, liver, gastrointestinal tract, and upper and lower extremities, which is called congestive heart failure.
One of the most common causes of heart failure is coronary artery disease (in this clinical case, this is the cause of your heart disease): the blood vessels that supply blood and oxygen to the heart are narrowed and the myocardium ends up weakening.

DECLARACION DE BUENAS PRÁCTICAS

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS) https://cioms.ch/publications/product/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos/
El manuscrito es original y no contiene plagio
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.

CASO CLÍNICO

Se presenta caso clínico de paciente mujer de 71 años que acude a la consulta externa de la Unidad del Paciente Crónico Complejo del Hospital de Barbastro por empeoramiento de su estado general en el domicilio desde hace 2 días. Presenta reagudización de los síntomas de su insuficiencia cardíaca: aumento de su disnea, acompañado de edemas generalizados, disminución de la diuresis, náuseas y vómitos que le impiden realizar las actividades básicas de la vida diaria como habitualmente las venía realizando.

IDENTIFICACIÓN DE LA PACIENTE

Antecedentes personales

  • Cardiopatía isquémica crónica no revascularizable (FEC1 50-55%)
  • Diabetes Mellitus tipo II en tratamiento con antiabéticos orales e insulina.
  • Pie diabético: presenta úlcera vascular por pie diabético con evolución tórpida con frecuentes sobreinfecciones que precisan tratamiento local semanalmente.
  • Dislipemia en tratamiento con hipolipemiantes
  • Hiperuricemia con frecuentes ataques de gota
  • Artrosis/artritis deformante, que le genera un dolor secundario que es controlado con opiáceos
  • Encefalopatía de origen farmacológico.
  • Enfermedad renal crónica (creatinina 1,5-2 y Filtrado Glomerular 30 ml/min).
  • Anemia crónica.
  • Síndrome depresivo en tratamiento con antidepresivos.
  • INTOLERANCIA A PREGABALINA
  • Presenta buen soporte familiar. Tiene dos hijos. Actualmente, vive con uno de ellos, que es quien le suple parcialmente en las actividades que precisa ayuda. Precisa ayuda parcial para las actividades básicas de la vida diaria por limitación funcional por enfermedad articular y cardíaca, con clase funcional II-III. Deambula con andador por el domicilio, apenas sale a la calle por lo que tiene una vida sedentaria.

Tratamiento habitual

  • Nexium 20 1-0-0
  • Lantus 20 ui en la cena
  • Novonorm 2 mg 1-1-1
  • Adiro 100 0-1-0
  • Doxazosina 4 mg 1-0-0
  • Higrotona 50 mg 1-0-0
  • Seguril 40 1-1-0
  • Bisoprolol 2,5 1-0-1
  • Durogesic 50 c/72h
  • Nolotil 575 mg 2-2-2
  • Paracetamol 1 gr 1-1-1
  • Mirtazapina 30 mg 0-0-1

Diagnóstico

  • Insuficiencia cardíaca reagudizada
  • Úlcera en pie diabético con tórpida evolución

ENFERMEDAD ACTUAL

Paciente ya conocida en el servicio, que ingresa en planta procedente de la consulta externa de la Unidad del Paciente Crónico Complejo, donde ha acudido para revisión por deterioro del estado general en su domicilio, con disnea de muy mínimos esfuerzos además de aumento de edemas generalizados (Anasarca), nauseas, vómitos, disminución de diuresis y dolor persistente y refractario en pierna derecha secundario a la lesión que presenta. No fiebre, no clínica urinaria ni en el ritmo intestinal.

Úlcera en maléolo interior derecho con evolución tórpida.

EXPLORACIÓN FÍSICA

  • Regular estado general: presenta palidez cutánea, consciente y orientada.
  • Constantes vitales estables, afebril.
  • Disnea de reposo.
  • Edemas con anasarca.
  • Taquipnea conversacional.
  • Auscultación cardíaca normal.
  • Auscultación pulmonar con hipoventilacion global.
  • Abdomen distendido con peristaltismo disminuido.

CONSTANTES VITALES

  • Tensión Arterial: 110/70 mmHg
  • Frecuencia cardíaca: 70 latidos por minuto
  • Saturación de oxígeno: 96% (con oxígeno en gafas nasales a 4 litros por minuto)
  • Temperatura: 36,5 ºC

TRATAMIENTO PAUTADO EN PLANTA

  • Canalizamos vía venosa periférica de diámetro 20 en antebrazo de la extremidad superior derecha.
  • Extracción de analítica sanguínea urgente: hemograma, bioquímica y pruebas cruzadas. Dejamos reservamos 2 concentrados de hematíes en banco de sangre por si precisa transfusión de sangre.
  • Realizamos electrocardiograma y radiografía de tórax portátil.
  • Colocamos gafas nasales de oxígeno a 4 lpm.
  • Procedemos a sondaje vesical con sonda Foley de silicona del 14 para control de diuresis. Durante el procedimiento, observamos que la paciente presenta una retención agua de orina, con salida final de 1100 cc de orina.
  • Administramos una ampolla de Seguril 20 mg intravenoso en bolo directo.
  • Administramos Nolotil 0,4 g/ml ½ amp intravenosa.
  • Iniciamos tratamiento deplectivo en bomba de perfusión continua: Suero fisiológico 100 ml + 6 ampollas de Seguril 20 mg a pasar en 24h (a 4,2 ml/h)
  • Precisa que se realicen curas de la úlcera vascular cada 24 horas. El primer día del ingreso, se toma muestra de cultivo del lecho de la úlcera para enviar al laboratorio de Microbiología, que posteriormente da positivo para Staphylococcus aureus multirresistente, por lo que se añade antibioterapia intravenosa al tratamiento.

Previo a la cura diaria, precisa la administración de analgesia intravenosa para control del dolor. Posteriormente, se realiza lavado con fomentos de Prontosan durante 10-15 minutos para retirar la capa de biofilm que se le hace en el lecho de la herida. Tras esto, hacemos lavado con solución jabonosa de Clorhexidina y procedemos a la retirada de tejido necrótico no viable con desbridamiento cortante con bisturí. Se realiza cura con apósito de plata para control de la carga bacteriana, apósito absorbente para control del exudado y el apósito secundario. Finalmente, se procede a realizar un vendaje protector con venda de crepé ya que la paciente refiere que con ésto, tiene menos dolor durante el día y los apósitos no se le mueven.

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA SEGÚN LAS NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

RESPIRACIÓN

No presenta tos ni expectoración. Impresiona importante disnea de mínimos esfuerzos.

No precisa ventilación mecánica no invasiva.

No tiene riesgo de aspiración.

No es portadora de oxígenoterapia en domicilio. En planta, mantiene saturaciones de 96-97% con oxígeno en gafas nasales a 4 litros.

Se recomienda mantener el cabecero de la cama elevado entre 30 y 45º.

ALIMENTACIÓN

Tolera dieta de fácil masticación dietética sin sal.

Autónoma para la alimentación.

Es portadora de prótesis dental.

No presenta signos de deshidratación. Toma máximo 1 litro de líquidos al día.

Presenta obesidad tipo II, IMC 36%. En el domicilio, lleva una dieta diabética, conoce bien su enfermedad y sabe cómo cumplir los requerimientos nutricionales.

ELIMINACIÓN

En su domicilio es autónoma para uso del WC ya que se maneja con el andador.

Portadora de absorbentes por incontinencia urinaria de urgencia ocasional.

Patrón intestinal adecuado (ultima deposición el día antes de ingresar).

Portadora de sondaje vesical puesto en planta para control de diuresis.

MOVILIDAD

Dependiente parcial para esta necesidad.

Camina con andador y supervisada por una persona.

Escala de Downton (riesgo de caídas): > 2 puntos.

SUEÑO/REPOSO

Debido a su trastorno depresivo, presenta dificultad para conciliar el sueño, tanto en domicilio como en el hospital.

Precisa ayuda farmacológica para dormir (Mirtazapina).

VESTIRSE / DESVESTIRSE

No presenta déficit en la higiene personal.

Dependiente parcial para vestirse, precisa ayuda de una persona para completar el vestido.

TEMPERATURA CORPORAL

No presenta alteración de la temperatura corporal.

No presenta problemas para autorregular la temperatura.

Durante el ingreso, permanece afebril.

HIGIENE Y ESTADO DE LA PIEL

Precisa ayuda parcial para el aseo personal. Los primeros días, se realiza la higiene en la cama por necesidad de reposo. Posteriormente, ayudada por el personal, va hasta la ducha y se realiza la higiene entre ella y la auxiliar de enfermería.

No presenta déficit de hidratación ni de higiene.

Presenta alteración en la piel por pie diabético: úlcera vascular crónica en maléolo interno derecho.

Presenta edemas generalizados (Anasarca).

Escala de Norton al ingreso (riesgo de úlceras por presión): 14 puntos. A medida que la paciente mejora clínicamente, la escala de Norton se modificada, siendo dada de alta con 16 puntos.

SEGURIDAD

No presenta hábitos tóxicos.

Consciente y orientada en tiempo y espacio.

Colocamos barandillas en la cama para facilitar la movilidad en ésta.

COMUNICACIÓN / RELACIONES / CREENCIAS

Actualmente está jubilada. Previamente, trabajaba en una panadería.

No presenta dificultad para comunicarse con el entorno.

Puede leer y escribir.

No presenta alteración del estado de ánimo.

No presenta problemas para practicar su religión (católica)

No portadora de traqueotomía.

APRENDER / DESARROLLAR

  • Es consciente de su enfermedad.
  • Acude correctamente a sus citas programadas.
  • No presenta conflicto, preocupación, temor ni malestar.
  • La paciente presenta una vida bastante sedentaria debido a su limitación funcional, no realiza actividades de ocio.

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA

00093: FATIGA: relacionado con insuficiencia cardíaca crónica manifestado por disnea.
NOC NIC
1004 Estado nutricional

 

 

0005 Tolerancia de la actividad

1100 Manejo de la nutrición

1803 Ayuda con los autocuidados: alimentación

 

0180 Manejo de la energía

00026: EXCESO DE VOLUMEN DE LÍQUIDOS: relacionado con un aumento rápido del volumen de

líquidos en el espacio intersticial manifestado por edemas y anasarca.

NOC NIC
601: equilibrio hídrico

 

 

1008: estado nutricional: ingesta alimentaria y de líquidos

4120: manejo de líquidos

4130: monitorización de líquidos / electrolitos (manejo del peso, vigilar ingresos y salidas)

1803 Ayuda con los autocuidados: alimentación

1160 Monitorización nutricional

00092: INTOLERANCIA A LA ACTIVIDAD: relacionado con el desequilibrio entre aporte y demanda de oxígeno por insuficiencia cardíaca, debilidad generalizada, sedentarismo manifestado por disnea de esfuerzo y expresión verbal de fatiga.
NOC NIC
0002 Conservación de la energía

 

 

 

 

 

0300 Autocuidados: actividades básicas de la vida diaria

 

0200 Fomento del ejercicio

6482 Manejo ambiental: confort

1850 Mejorar el sueño

0180 Manejo de la energía

3320 Oxígenoterapia

 

1800: ayuda con los autocuidados

1804: ayuda con los autocuidados: aseo

00095: DETERIORO DEL PATRÓN DEL SUEÑO: INSOMNIO: relacionado con la ortopnea y nicturia manifestado por la manifestación verbal de dificultad para conciliar el sueño.
NOC NIC
0004 Sueño

 

 

2102 Nivel del dolor

 

2002 Bienestar personal

2380 Manejo de la medicación

6482 Manejo ambiental: confort

 

1400 Manejo del dolor

 

1850 Mejorar el sueño

00047: RIESGO DE DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTÁNEA: relacionado con anasarca
NOC NIC
1101 Cuidado tisular: integridad de piel y membranas mucosas

 

1902 Control del riesgo

 

1908 Detección del riesgo

0840 Cambio de posición

3500 Manejo de presiones

3540 Prevención de ulceras por presión

3590 Vigilancia de la piel

0740 Cuidados del paciente encamado

1660 Cuidados de los pies

00110: DÉFICIT DE AUTOCUIDADOS: USO DEL WC relacionado con el deterioro de la movilidad, dolor articular y limitación funcional manifestado por la incapacidad para levantarse para ir hasta el baño
NOC NIC
0300 Autocuidados: actividades de la vida diariamente.

 

0305 Autocuidados: higiene.

 

0310 Autocuidados: uso del inodoro.

1800 Ayuda al autocuidado

6480 Manejo ambiental

 

1801 Ayuda con los autocuidados: baño/higiene

 

2380 Manejo de la medicación

0590 Manejo de la eliminación urinaria

1804 Ayuda con los autocuidados: aseo

EVOLUCIÓN

Durante su ingreso en el hospital, se inicia tratamiento deplectivo con Furosemida intravenosa en bomba de perfusión continua, presentando una franca mejoría de la clínica congestiva. Los primeros días, la paciente permanece por prescripción médica en reposo absoluto. Posteriormente, se puede levantar al sillón y llegar hasta el baño con el andador y una persona. La sonda vesical se retiró en el momento en que mejoró su situación y se suspendió la bomba de perfusión de Furosemida, pasando a colocarle de nuevo los absorbentes que usa en domicilio por su incontinencia de urgencia ocasional.

Además, con la pauta de antibioterapia parenteral por infección por SARM, la úlcera presentó una adecuada evolución clínica. Se han estado realizando curas de ésta cada 24 horas por parte de la enfermera de la consulta del Pie Diabético en colaboración con enfermería de planta, ya que la paciente refiere mucho dolor en la extremidad afecta.

Finalmente, permanece ingresada 10 días en el servicio sin presentar ninguna complicación médica, por lo que se procede al alta hospitalaria con vigilancia estrecha por parte de la unidad. Acudirá a la consulta de la Unidad del paciente crónico complejo en 1 semana tras el alta.

BIBLIOGRAFÍA

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