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Síndrome premenstrual: un problema oculto. Sintomatología, diagnóstico y tratamiento

Síndrome premenstrual: un problema oculto. Sintomatología, diagnóstico y tratamiento

Autora principal: Ana María Martín Jiménez

Vol. XVI; nº 9; 464

Premenstrual syndrome: a hidden problem. Symptoms, diagnosis and treatment

Fecha de recepción: 16/04/2021

Fecha de aceptación: 13/05/2021

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. Número 9 –  Primera quincena de Mayo de 2021 – Página inicial: Vol. XVI; nº 9; 464

Autoras:

  1. Ana María Martín Jiménez. Matrona Hospital Universitario San Sebastián, España.
  2. María Caballero Rodríguez. Matrona Hospital Universitario San Sebastián, España.
  3. Olga Rocío Roldán Luque. Matrona Hospital Universitario Donostia. San Sebastián, España.

Los autores de este manuscrito declaran que: Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS) https://cioms.ch/publications/product/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion- relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos.

El manuscrito es original y no contiene plagio El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista. Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados. Han preservado las identidades de los pacientes.

Resumen:

A menudo, muchas mujeres sufren síntomas físicos y emocionales durante la fase lútea del ciclo menstrual. En algunos casos, estos síntomas interfieren en la vida diaria de la mujer y las personas que la rodean, por lo que pueden llegar a buscar ayuda médica y/o psicológica. Es lo que conocemos hoy día como SPM (Síndrome Premenstrual).

La prevalencia es mayor entre mujeres de 25-35 años. Se estima que el 20-50% de las mujeres sufren SPM en la etapa fértil.

La etiología es desconocida e influyen en su aparición múltiples factores, por lo que se considera un síndrome complejo. Un diagnóstico certero permitirá elegir la línea terapéutica de acción, basándose en la individualidad del caso y la severidad de los síntomas.

Palabras clave: síndrome premenstrual, fase lútea, diagnóstico, tratamiento.

Summary:

Often times, many women experience physical and emotional symptoms during the luteal phase of the menstrual cycle. In some cases, these symptoms interfere with the daily life of the woman and the people around her, so they may seek medical and / or psychological help. It is what we know today as PMS (Premenstrual Syndrome).

The prevalence is higher among women aged 25-35 years. It is estimated that 20-50% of women suffer from PMS in the fertile stage.

The etiology is unknown and its appearance is influenced by multiple factors, which is why it is considered a complex syndrome. An accurate diagnosis will allow choosing the therapeutic line of action, based on the individuality of the case and the severity of the symptoms.

Keywords: premenstrual syndrome, luteal phase, diagnosis, treatment.

INTRODUCCIÓN

El ciclo menstrual forma parte de la vida de la mujer en edad fértil, acompañando a todas ellas durante aproximadamente 40 años, independientemente de variaciones individuales. Aparece por primera vez en la pubertad, y de forma cíclica cobra protagonismo en la vida de la mujer entre la menarquía y la menopausia, pudiendo sufrir interrupciones durante la gestación, la lactancia materna u patologías.

Clásicamente tiene una duración cíclica media de 28 días, aunque esto sólo se cumple en aproximadamente el 40-50% de los casos. En un 35% de las mujeres el ciclo suele tener una duración más larga o más corta de lo habitual, mientras que el 15% restante tiene un ciclo menstrual irregular. La regularidad del ciclo depende de factores moduladores como pueden ser: problemas emocionales, estrés, enfermedades (hiperprolactinemia, epilepsia, SOP), tratamientos médicos (farmacológicos, radioterapia, quimioterapia) o intervenciones quirúrgicas entre otros.

Habitualmente, el ciclo menstrual está acompañado de sintomatología recurrente que puede llegar a afectar a la vida diaria de la mujer y las personas que la rodean. Es lo que más adelante desarrollaremos en profundidad, conocido en la actualidad como SPM (Síndrome Premenstrual).

FISIOLOGÍA DEL CICLO MENSTRUAL

Desde un punto de vista fisiológico, durante el ciclo menstrual y de forma periódica, se producen cambios en el sistema reproductor femenino, relacionados con la secreción de hormonas femeninas y los cambios que estas provocan en el útero y los ovarios. Estos cambios tienen un objetivo biológico: provocan el desarrollo de los gametos femeninos (ovocitos) y preparar el endometrio para la implantación y que se produzca un embarazo. En el caso en que no se produzca fecundación del óvulo, aparecería la menstruación. El primer día del ciclo lo marca el primer día de menstruación, finalizando justo el día anterior del inicio del siguiente periodo.

La secreción de hormonas en el ovario está controlada por la hipófisis, el hipotálamo, el sistema límbico y la corteza cerebral. A continuación se enumeran las hormonas responsables de la regulación del ciclo menstrual: hormonas esteroideas sexuales (progesterona y estrógenos), gonadotropinas hipofisarias LH y FSH (Hormona Luteinizante y Hormona Folículo estimulante) y GnRH (Hormona hipotalámica liberadora de gonadotropinas).

El hecho de que los niveles hormonales fluctúen a lo largo del ciclo, provoca cambios recurrentes a nivel ovárico y uterino, pudiendo definirse dos ciclos paralelos dentro del ciclo menstrual: el ciclo endometrial y el ciclo ovárico.

  • CICLO ENDOMETRIAL

Podemos diferencias tres etapas bien definidas:

  1. Fase proliferativa: está influenciada por acción de los estrógenos. Estos provocan un aumento en el espesor del endometrio al proliferar las células epiteliales del mismo. A su vez, las glándulas secretoras del cérvix producen moco, con el objetivo de guiar los gametos masculinos (espermatozoides) en su camino hacia las trompas de
  1. Fase secretora. Se produce tras la ovulación. El cuerpo lúteo (conocido también como cuerpo amarillo) secreta altos niveles de progesterona y estrógenos en menor Los estrógenos continúan con una ligera proliferación de las células epiteliales mientras que la progesterona influye en las células secretoras, provocando la acumulación de sustancias nutritivas y aumento del flujo sanguíneo, creando condiciones ideales para la implantación y desarrollo adecuado de un futuro embrión.
  1. Menstruación o regla. Aparece al disminuir bruscamente los niveles de hormonas esteroideas (estrógenos y progesterona) al no producirse la implantación del embrión, provocando la involución del endometrio. En las 48 horas siguientes a la aparición de la menstruación, el endometrio está totalmente descamado. Esta última fase del ciclo endometrial coincide en el tiempo con el final del ciclo ovárico.
  • CICLO OVÁRICO

Se relaciona con la maduración y liberación de los gametos femeninos (ovocitos) en los ovarios. Desde la infancia existen ovocitos inmaduros en los folículos primarios, y no será hasta la pubertad cuando la FSH provoque el crecimiento y desarrollo de los mismos.

Al igual que el ciclo endometrial se divide en tres etapas:

  1. Fase folicular (preovulatoria): influenciada por la FSH, que a su vez activa la secreción de estrógenos. Comprende el tiempo que pasa entre el primer día de la menstruación y la ovulación. En la corteza ovárica el folículo primario irá madurando, pasando por diferentes estadíos para convertirse en el folículo maduro de
  1. Fase ovulatoria u ovulación: A nivel hipofisario aumentan los niveles de estrógenos desencadenándose así un pico de LH. Como consecuencia se produce la rotura del folículo de Graaf y la liberación del ovocito hacia las trompas.
  1. Fase lútea. En las horas posteriores a la ovulación, el folículo maduro se transformará en el ovario en un cuerpo lúteo o amarillo, secretor de progesterona, por lo que predominarán niveles altos de progesterona (coincidiendo con la fase secretora del endometrio) y algo menores de estrógenos. El cuerpo amarillo mantendrá sus funciones gracias a la acción de la LH, degenerando en cuerpo albicans si no se produce implantación (descenso brusco de estrógenos y progesterona), desencadenando de nuevo la menstruación. Si el ovocito es fecundado por un espermatozoide y se produce implantación del embrión, el cuerpo lúteo continua la secreción de estrógenos y

SÍNDROME PREMENSTRUAL

  • DEFINICIÓN

A lo largo de la etapa fértil, un gran número de mujeres (aproximadamente un 80%) sufren síntomas muy variados, relacionados con las modificaciones que suceden de forma periódica en el cuerpo durante el ciclo menstrual, y que con mayor o menor gravedad pueden llegar a afectar diversas esferas de la vida diaria. Por ello, esta sintomatología puede llegar a ser preocupante, solicitando incluso ayuda psicológica y/o médica.

Estos cambios periódicos en los niveles hormonales influyen en todos los sistemas, y no solo en el reproductivo, hecho que podría explicar la aparición de dicha sintomatología. Por ello, al afectar al organismo en su totalidad, se pueden definir cambios en el apetito, el deseo sexual, la conducta, el peso, el humor y la temperatura corporal, entre otros.

Estas variaciones son fisiológicas, pero se consideraran patológicas (Síndrome Premenstrual, SPM) en el momento en el que la intensidad de los síntomas sea tan alta que interfiera en las actividades de la vida diaria de la mujer.

La prevalencia es mayor entre mujeres de 25-35 años, aunque puede aparecer indistintamente en cualquier rango de edad. Se estima que el 20-50% de las mujeres sufren SPM en la etapa fértil.

  • HISTORIA

En la medicina moderna, fue el ginecólogo Robert Frank, en el año 1931, quien describió por primera vez la sintomatología emocional que las mujeres asociaban al ciclo menstrual, y en concreto a la fase lútea del ciclo endometrial. Fue lo que Frank denominó TPM (Trastorno Premenstrual).

Posteriormente, en 1953, Dalton y Green propusieron cambiar la denominación a SPM (síndrome premenstrual), ya que lo emocional tan solo comportaba una parte de la sintomatología asociada a la fase lútea.

Gracias a la evidencia científica, con el paso de los años, el CIE-10 (1992) unificó la gran variedad de signos y síntomas, definiendo lo que en la actualidad conocemos como Síndrome Premenstrual (SPM). Fue dos años más tarde, cuando en 1994, se incluyó en el DSM-IV el Trastorno Disfórico Premenstrual (TDPM).

  • ETIOLOGÍA

Según la evidencia, la causa del SPM no es única y tampoco totalmente conocida, pero se reconoce como un trastorno complejo. Aunque está aceptada la relación que existe entre factores biológicos y psicosociales, influyen múltiples factores en su aparición. Entre otros, intervienen factores genéticos, hormonales (desequilibrio entre aldosterona, estrógenos y/o progesterona), uterinos y ováricos, alteraciones en la síntesis de neurotransmisores (se considera la serotonina como el factor modulador protagonista), trastornos de la conducta alimentaria y/o el estrés y déficit de vitaminas y minerales (vitaminas B6 y D, ácido fólico, calcio y magnesio)

  • SÍNTOMAS RELACIONADOS CON EL CICLO MENSTRUAL

Alrededor del 75% de las mujeres presentan síntomas durante el ciclo menstrual, causando algún grado de incapacidad en un 20-40% de los casos y ansiedad grave en un 5% de las mujeres (en estos casos es importante hacer un diagnóstico diferencial con el Trastorno Disfórico Premenstrual o/y otros trastornos del estado de ánimo)

A lo largo de los años se han descrito más de 150 síntomas relacionados con el SPM. Los síntomas somáticos son los protagonistas. Entre los más frecuentes se encuentran:

  • Retención de líquidos generalizada con aparición de edemas en manos y pies
  • Aumento de peso
  • Tensión y aumento de sensibilidad en las mamas
  • Cambios en el patrón intestinal (diarrea y/o estreñimiento)
  • Cambios en el apetito (normalmente aumentado, antojos)
  • Cambios en la piel
  • Abdomen distendido y dolor abdominal
  • Fatiga, mialgias, dolores
  • Cefaleas

No por ser menos frecuentes, debemos restar importancia a los síntomas psicológicos, ya que estos pueden ser consecuencia de la sintomatología física y derivar en un problema mayor como el Trastorno Disfórico Premenstrual (entre el 3-10% de las mujeres con SPM cumplen criterios para el diagnóstico de TDPM). A continuación se exponen los síntomas emocionales más frecuentes:

  • Cambios de humor y el estado de ánimo (labilidad emocional)
  • Ansiedad, depresión, irritabilidad, ira, desesperación.
  • Confusión, falta de concentración
  • Aislamiento social
  • Cambios en el patrón de descanso (insomnio, aumento del sueño diurno)
  • Alteración de la libido (normalmente deseo sexual disminuido)

La investigación ha permitido descubrir la distribución de la sintomatología a lo largo del ciclo menstrual de forma curvilínea, describiéndose una asociación entre los síntomas físicos y los psicológicos, ya que el malestar físico conduciría al psicológico. Ambos tendrían mayor intensidad durante los días de la menstruación, disminuyendo paulatinamente hasta el momento de la ovulación, para finalmente aumentar de nuevo en los días previos a la siguiente menstruación.

Podemos decir, a modo resumen, que las variaciones fisiológicas que se producen durante el ciclo menstrual, están acompañadas por una sintomatología física, emocional y comportamental. Por regla general aparece unos días antes de la llegada de la menstruación, prolongándose en algunos casos hasta el final de la misma. Por ello, algunos autores, y teniendo en cuenta la duración de los síntomas, sugieren que debe considerarse como un síndrome perimenstrual.

  • DIAGNÓSTICO

Cabe resaltar la importancia de hacer un diagnóstico correcto para poder individualizar el tratamiento basándose en la última evidencia disponible.

Una vez que la mujer haya descrito la secuencia de signos y/o síntomas que le acompañan de forma recurrente a lo largo del ciclo (e interfieren en la vida diaria), es de vital importancia realizar un diagnóstico diferencial con cualquier otra patología psiquiátrica u orgánica que comparta la sintomatología del Síndrome Premenstrual. Las más comunes se exponen a continuación:

  • Trastornos de ansiedad y depresión (la sintomatología está presente todos los días del ciclo, empeorando los días previos y/o durante la menstruación)
  • Enfermedades relacionadas con el tiroides
  • Perimenopausia
  • Síndrome de intestino irritable
  • Fatiga crónica

El diagnóstico se basará fundamentalmente en la entrevista clínica. Para ello necesitamos que de forma retrospectiva, la mujer refleje en un diario la sintomatología que de forma periódica (al menos dos ciclos consecutivos con deterioro de la vida diaria) se repite en días específicos del ciclo menstrual (prestando especial atención a los días en que se produce la fase lútea y la menstruación).

Tras revisar la descripción de los síntomas registrados en el diario, se puede observar que hasta en la mitad de los casos de supuestos SPM, no existe un patrón cíclico, por lo que quedaría excluido el diagnóstico de SPM. Habría entonces que buscar otra causa distinta que explicara el origen de dicha sintomatología.

El diagnóstico definitivo requiere la presencia de al menos cinco de los siguientes síntomas y uno de ellos debe estar entre los cuatro primeros. Además deben interferir en la vida diaria y no ser el origen otra patología orgánica y/o psiquiátrica.

  • Labilidad emocional (llanto, irritabilidad repentina, ánimo triste)
  • Enfados persistentes
  • Tensión aumentada o ansiedad
  • Ánimo depresivo, actitud desesperada
  • Pérdida de interés en las actividades de la vida diaria
  • Sensación de falta de energía, fatiga crónica
  • Falta de concentración, sensación de descontrol
  • Alteración en el apetito (comer con ansia, ingerir grandes cantidades)
  • Cambios en el patrón de descanso (aumento o falta de sueño)
  • Síntomas físicos (sensibilidad mamaria, edemas, aumento de peso, mialgias, cefalea)
  • TRATAMIENTO

Entre las opciones terapéuticas para el Síndrome Premenstrual se encuentra el tratamiento farmacológico, cambios en el estilo de vida y la intervención quirúrgica. La gravedad de los síntomas influirá en la elección de una única línea de acción o combinación de varias.

De forma general, independientemente de la gravedad de los síntomas, se debe dar a todas las mujeres pautas higiénico-dietéticas- nutricionales para que realicen cambios en el estilo de vida. Algunas de ellas pueden ser: patrón adecuado de descanso, realización de ejercicio físico de forma habitual, técnicas de relajación, evitar factores desencadenantes de estrés, dieta equilibrada rica en ácidos grasos poliinsaturados omega 3, fitoestrógenos y flavonoides (evitando sustancias estimulantes como la cafeína, alimentos ultraprocesados ricos en grasas, hidratos de carbono y sodio y bebidas azucaradas) y eliminar el consumo de drogas (tabaco y alcohol, entre otras).

En casos leves, suplementos nutricionales y vitamínicos que contienen vitaminas B6, B12 y E, calcio, zinc, ácido fólico, magnesio, ácidos grasos esenciales y triptófano (elementos que intervienen en la síntesis de la serotonina), así como hierbas medicinales (valeriana, pasiflora, sauzgatillo) parecen ser de ayuda como tratamiento natural del SPM.

En casos moderados- graves, las líneas de actuación farmacológica, que hasta el momento han demostrado ser más efectivas, se pueden dividir en dos grandes grupos, según su finalidad:

  • Anular la ovulación.

El uso transdérmico de estradiol (en sus diferentes formas farmacéuticas; implante subcutáneo, parches o gel) o anticonceptivos orales combinados, son efectivos para suprimir la ovulación, deteniendo así, los cambios periódicos en los niveles hormonales, y como consecuencia, la aparición de los síntomas recurrentes asociados al SPM. Las terapias con estradiol requieren combinación con progestágenos que protejan el endometrio.

  • Corregir las supuestas disfunciones neuroendocrinas (anomalías en los neurotransmisores).

Los Inhibidores Selectivos de la Recaptación de Serotonina (ISRS) parecen ser efectivos en la reducción de síntomas físicos y conductuales relacionados con el SPM, siendo igual de eficaz hasta el momento, la terapia continua (todo el ciclo menstrual) o la únicamente utilizada en la fase lútea. El fármaco de elección es la fluoxetina, por sus características farmacocinéticas, la seguridad clínica y la efectividad que presenta.

Sin embargo, la aparición de efectos secundarios con la toma de ISRS es algo habitual, siendo los más frecuentes la astenia y las náuseas. No podemos olvidar advertir la aparición de posibles efectos adversos en la esfera sexual (disminución de la libido, anorgasmia y disfunciones sexuales)

La calidad de los hechos es moderada, por lo que es preciso la realización de nuevos estudios bien diseñados que lo confirmen.

En casos de extrema gravedad estaría indicada la ooforectomía bilateral, valorando siempre previamente los riesgos y beneficios que conllevaría una menopausia quirúrgica precoz.

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