Plan de cuidados de enfermería en paciente geriátrico con isquemia arterial

Plan de cuidados de enfermería en paciente geriátrico con isquemia arterial

Autora: Cristina Gálvez Rodríguez. Graduada en Enfermería. Hospital San Jorge, Huesca.

RESUMEN

Plan de cuidados de enfermería a un paciente geriátrico con isquemia arterial grado 4 en extremidad inferior cuyos familiares deciden mantener una actitud conservadora, debido a su estado general y a la demencia que padece. Para su realización se ha usado la valoración de las 14 necesidades de Virginia Henderson y las taxonomías NANDA, NIC y NOC.

PALBRAS CLAVE

Atención de enfermería, clasificación, planificación de atención al paciente, anciano de 80 o más años, isquemia.

ABSTRACT

Nursing care plan for a geriatric patient with dementia and arterial ischemia whose family members do not grant consent for amputation of the affected limb, due to their general condition. For its realization, the valuation of the 14 needs of Virginia Henderson and the taxonomies NANDA, NIC and NOC have been used.

KEY WORDS

Nursing care, classification, patient care planning, aged 80 and over, ischemia.

EXPOSICIÓN DEL CASO CLÍNICO

Datos generales:

Nombre: Ovidio (nombre ficticio)
Edad: 88 años
Profesión habitual: jubilado
Persona que proporciona la información: su hija
Alergias: no conocidas
Diagnósticos médicos:
Isquemia grado 4 (clasificación de Fontaine) en EII por oclusión completa de arteria femoral y poplítea.
Diabetes Mellitus tipo 2 (dieta).
Alzheimer (Escala de deterioro global de Reisberg: GSD6 demencia grave).
Degeneración macular asociada a la edad en ojo izquierdo (DMAE).
Heteroagresividad
Incontinencia urinaria y fecal.
Antecedentes patológicos de interés:
IQ: RTU de próstata y Tm vesical (1994)

Exploración física:

Talla: 167,5 cm
Peso: 50,3 kg
IMC: 17,92 (infrapeso)
TA brazo derecho: 116/65 mmHg
TA brazo izquierdo: 109/71 mmHg
Tª: 3 ºC
Sat O2: 95%
Glucemia: 117 mg/dl
Pulsos:
Radial derecho: 69 ppm
Radial izquierdo: 68 ppm
Pedio derecho: 65 ppm
Pedio izquierdo: no palpable
Prótesis dental: no
Masticación y deglución: problemas de masticación, faltan muchas piezas dentales. Deglución correcta.
Visión: en ojo izquierdo degeneración macular asociada a la edad, ojo derecho visión correcta.
Dieta: túrmix diabética.
Diuresis y deposiciones: en pañal.
Estado de la piel y faneras: normocoloreadas.
Lesiones de la piel:
- Lesión necrótica en talón izquierdo debido a isquemia grado 4.
- Arañazos en espalda y extremidades superiores durante la noche.
- Lesión por presión categoría 2 en zona sacra.

Escalas:

Índice de Barthel: puntuación 10/100 puntos: dependencia total
- Alimentación: necesita ayuda. 5 puntos.
- Trasladarse entre la silla y la cama: necesita ayuda, puede estar sentado. 5 puntos.
- Aseo personal: necesita ayuda. 0 puntos
- Uso del retrete: dependiente. 0 puntos
- Bañarse/ducharse: Dependiente. 0 puntos
- Desplazarse: inmóvil. 0 puntos
- Subir y bajar escaleras: Incapaz. 0 puntos
- Vestirse/desvestirse: dependiente. 0 puntos
- Control de heces: incontinente. 0 puntos.
- Control de orina: Incontinente. 0 puntos.
Cuestionario de Pfeiffer: 10 errores/10 preguntas. Deterioro cognitivo severo.
Escala Norton: paciente de alto riesgo. 8/20 puntos.
- Estado físico general: muy malo. 1 punto.
- Estado mental: confuso. 2 puntos.
- Actividad: muy limitada. 2 puntos.
- Movilidad: sentado. 2 puntos.
- Incontinencia: urinaria y fecal. 1 punto.
Escala Dowton: alto riesgo >3 puntos.
- Caídas previas: No. 0 puntos.
- Medicamentos: tranquilizantes. 1 punto.
- Déficits sensoriales: alteraciones visuales. 1 punto.
- Estado mental: confuso. 1 punto.
- Deambulación: imposible. 1 punto.

HISTORIA DE ENFERMERÍA:

Ovidio es un usuario de 88 años de una residencia geriátrica de Huesca que vino trasladado de un centro geriátrico de un pueblo cercano hace 2 meses.

A su llegada este centro, Ovidio presentaba un patrón de comportamiento muy agresivo, golpeando tanto al equipo de salud como al resto de usuarios de la residencia. También se autolesionaba. Su médico responsable decidió tratar este problema farmacológicamente y en la actualidad, este comportamiento rara vez tiene lugar, aunque el paciente está sujeto a vigilancia.

Actualmente, presenta en el talón izquierdo, una lesión necrótica debida a la isquemia grado 4 que padece por obstrucción de la arteria femoral y poplítea de la pierna izquierda. Fue valorado por un médico especialista en angiología y cirugía vascular en el hospital San Jorge, quien concluyó que Ovidio era candidato para una amputación supracondílea a la que su hija se negó, decidiendo mantener una actitud conservadora debido al estado general de su padre.

La lesión necrótica presenta un aspecto seco y duro, presentando gran dolor en esta zona. La cura se le realiza con antiséptico y vendaje protector.

Muchas noches, se araña inconscientemente la espalda y extremidades superiores. Dichas lesiones son curadas con suero fisiológico y antiséptico Si los arañazos están localizados en las extremidades superiores para que no los manipule y no haya riesgo de infección, se pone un apósito.

En la zona sacra, Ovidio presenta una pérdida de la continuidad de la piel debida a la presión. Se le pone un apósito hidropolímero como protección.

Realiza tres comidas del día (desayuno, comida y cena) en el comedor de la residencia controlado por enfermeras y técnicos en cuidados auxiliares de enfermería. El paciente nunca tiene apetito, y en un principio siempre se niega a comer. Después de un rato delante de la bandeja y con la insistencia del personal, comienza a comer. Necesita ayuda para destapar la bandeja y cada uno de los recipientes, para llenarse el vaso de agua y para abrir los paquetes de galletas, pero come solo.

Su dieta es túrmix diabética, por padecer Diabetes Mellitus tipo 2 y por no llevar dentadura postiza y faltarle muchas piezas dentales. Bebe un vaso de agua en desayuno, comida y cena, y un vaso de leche o zumo bajo en azúcares en desayuno y cena.

Utiliza pañal tanto por el día como durante la noche. Suele necesitar tres cambios por la mañana y dos por la tarde. Su orina es clara y de olor normal. Realiza deposiciones duras y con esfuerzo cada tres días en pañal.

Su aspecto es limpio y aseado. Necesita ayuda completa para el baño semanal y para el aseo diario ya que no puede ponerse de pie, tanto por su debilidad física como por el dolor de la necrosis del talón.

Necesita ayuda para vestirse y desvestirse. No es capaz de elegir la ropa adecuada.

También necesita ayuda para pasar de la cama al sillón de ruedas, y necesita que alguien lo traslade de la habitación al comedor o a cualquier lugar donde quiera dirigirse.

La mayoría de las noches duerme bien, pero hay algunas que presenta gran agitación y no deja de moverse en la cama e incluso intenta saltar las barandillas. Lo mismo ocurre durante el día en algunas ocasiones, cuando está sentado en la silla de ruedas en el comedor.

Ovidio cuando se encuentra en el comedor, está frente a la televisión aunque él siempre dice que no le interesa lo que ve y que se aburre. Nunca habla con otro residente.

Su hija y su mujer, van a visitarlo cuatro o cinco días por semana y pasan con él unas tres horas diarias. Lo pasean, ya sea por la residencia o por los exteriores próximos, le hablan y le cuentan cosas, y lo acompañan mientras come. Ovidio está más tranquilo cuando está con ellas.

Su hija comenta que su padre nunca se consideró una persona religiosa y que solo acudía a misa en eventos señalados como bodas, comuniones, bautizos…

Ovidio no se interesa por su salud, no le pregunta ni al equipo sanitario ni a su familia. Solo sabe que le duele el pie izquierdo. Tampoco sabe la finalidad de la medicación que toma. Le pusieron la vacuna antigripal en la residencia.

VALORACIÓN DE LAS 14 NECESIDADES BÁSICAS SEGÚN EL MODELO DE VIRGINIA HENDERSON

NECESIDAD DE RESPIRAR NORMALMENTE:

I: No se observan.
D: No se observan.
C: No se observan.

NECESIDAD DE COMER Y BEBER ADECUADAMENTE:

I: Tolera bien la dieta diabética triturada.
D: Bebe un vaso de agua en desayuno, comida y cena, y un vaso de leche o zumo bajo en azúcares en desayuno y cena.
C: – Está por debajo de su peso normal. Nunca tiene apetito, y en un principio siempre se niega a comer. Después de un rato delante de la bandeja y con la insistencia del personal, comienza a comer. Nunca se acaba todos los alimentos. Cuando se le pregunta contesta que no tiene apetito pero que algo tiene que comer.

– Necesita ayuda de las auxiliares de enfermería para destapar la bandeja y cada uno de los recipientes y para llenarse el vaso de agua.

NECESIDAD DE ELIMINAR POR TODAS VÍAS CORPORALES:

I: Su orina es clara y de olor normal.
D: Realiza deposiciones duras y con esfuerzo cada tres días.
C: Utiliza pañal tanto por el día como durante la noche. Suele precisar tres cambios por la mañana y dos por la tarde.

NECESIDAD DE MOVERSE Y MANTENER POSTURAS ADECUADAS:

I: No se observan.
D: No se observan.
C: Necesita ayuda para pasar de la cama a la silla de ruedas, y necesita que alguien lo traslade de la habitación al comedor o a cualquier lugar donde quiera dirigirse.

NECESIDAD DE DORMIR Y DESCANSAR:

I: La mayoría de las noches duerme bien.
D: No se observan
C: Algunas noches que presenta gran agitación.

NECESIDAD DE ESCOGER LA ROPA ADECUADA: VESTIRSE Y DESVESTIRSE:

I: No se observan
D: No se observan.
C: Necesita ayuda para vestirse y desvestirse.

NECESIDAD DE MANTENER LA TEMPERATURA CORPORAL DENTRO DE LÍMITES NORMALES, ADECUANDO LA ROPA Y MODIFICANDO EL AMBIENTE:

I: No se observan
D: No se observan.
C: Precisa ayuda para elegir la ropa adecuada.

NECESIDAD DE MANTENER LA HIGIENE CORPORAL Y LA INTEGRIDAD DE LA PIEL:

I: No se observan.
D: Se araña inconscientemente la espalda y extremidades superiores. En la zona sacra, presenta una pérdida de la continuidad de la piel debida a la presión.
C: No se observan.

NECESIDAD DE EVITAR LOS PELIGROS AMBIENTALES Y EVITAR LESIONAR A OTRAS PERSONAS:

I: Le pusieron la vacuna antigripal en la residencia.
D: No se observan.
C: no deja de moverse en la cama e incluso intenta saltar las barandillas para salir de la cama. Lo mismo ocurre durante el día en algunas ocasiones, cuando está sentado en la silla de ruedas en el comedor.

NECESIDAD DE COMUNICARSE CON LOS DEMÁS EXPRESANDO EMOCIONES, NECESIDADES, TEMORES U OPINIONES:

I: Su hija y su mujer, van a visitarlo cuatro o cinco días por semana y pasan con él unas tres horas diarias. Lo pasean por la residencia o por los exteriores próximos, le hablan y le cuentan cosas, y lo acompañan mientras come. Ovidio está más tranquilo cuando está con ellas.
D: No se observan.
C: No se observan.

NECESIDAD DE VIVIR DE ACUERDO CON SUS PROPIOS VALORES Y CREENCIAS:

I: No se observa.
D: No se observa.
C: Su hija comenta que su padre nunca se consideró una persona religiosa y que solo acudía a misa en eventos señalados como bodas, comuniones, bautizos…

NECESIDAD DE OCUPARSE EN ALGO DE TAL FORMA QUE SU LABOR TENGA UN SENTIDO DE REALIZACIÓN PERSONAL:

I: Ahora está jubilado.
D: No se observan.
C: No se observan.

NECESIDAD DE PARTICIPAR EN ACTIVIDADES RECREATIVAS:

I: No se observan.
D: No se observan.
C: Ovidio cuando se encuentra en el comedor, está frente a la televisión aunque él siempre dice que no le interesa lo que ve y que se aburre. Nunca habla con otro residente.

NECESIDAD DE APRENDER, DESCUBRIR O SATISFACER LA CURIOSIDAD QUE CONDUCE A UN DESARROLLO NORMAL Y A UTILIZAR LOS RECURSOS DISPONIBLES:

I: No se observan.
D: No se observan.
C: No se interesa por su salud, no le pregunta ni al equipo sanitario ni a su familia. Solo sabe que le duele el pie izquierdo. Tampoco sabe la finalidad de la medicación que toma.

PROBLEMAS DE ENFERMERÍA^{1, 2, 3}

Riesgo de estreñimiento r/c aporte insuficiente de líquidos, aporte insuficiente de fibra (área de dependencia: conocimientos, fuerza psíquica).

Objetivo final:

El paciente mantendrá su patrón de eliminación intestinal habitual (una deposición cada tres días) durante toda su estancia en la residencia.

CRITERIOS DE RESULTADO NOC:

0204 Consecuencias de la inmovilidad: fisiológica à gravedad del compromiso en el funcionamiento fisiológico debido a la alteración de la movilidad física.
0501 Eliminación intestinal à formación y evacuación de heces.
0602 Hidratación à agua adecuada en los compartimentos intracelular y extracelular del organismo.
1008 Estado nutrición: ingesta alimentaria y de líquidos à cantidad de ingesta de líquidos y sólidos durante un periodo de 24 horas.

INTERVENCIONES NIC:

0430 Manejo intestinal à establecimiento y mantenimiento de una evacuación intestinal de esquema regular.
Valorar el hábito intestinal del paciente:
Vigilar la aparición de signos y síntomas de estreñimiento.
Tomar nota de la fecha del último movimiento intestinal.
Controlar los movimientos intestinales, incluyendo la frecuencia, consistencia, esfuerzo, forma, volumen y color.
Evaluar la incontinencia fecal.
0440 Entrenamiento intestinal à ayuda al paciente en la educación del intestino para que evacue a intervalos determinados.
0450 Manejo del estreñimiento à prevención y alivio del estreñimiento.
Recomendar medidas para promover una dieta equilibrada que favorezca la evacuación regular.
En la dieta se incorporarán alimentos ricos en fibras y/o que hayan sido identificados por el paciente como medio de ayuda.

– Fruta fresca, preferiblemente con piel.

– Zumos.

– Salvado.

– Frutos secos y frutas deshidratadas: nueces, anacardos, dátiles…

– Cereales y pan integral.

– Verduras y hortalizas: tomates, espinacas, zanahorias, brócoli…

Comentar las preferencias dietéticas con el paciente para la modificación de la dieta.
Evitar proporcionar alimentos astringentes.
4120 Manejo de líquidos à mantener el equilibrio de líquidos y prevenir complicaciones derivadas de los niveles de líquidos anormales o no deseados.
Fomentar el aumento de la ingesta de líquidos, proporcionándole:

– Un vaso más de agua en la comida, haciendo un total de dos.

– Un vaso grande de zumo de naranja natural en la merienda.

Asegurar una ingesta adecuada de líquidos y que sea mantenida en el tiempo.

Deterioro de la integridad cutánea r/c factores mecánicos (rascado nocturno) m/p destrucción de capas de la piel (espalda y extremidades superiores) (área de dependencia: fuerza psíquica).

Objetivo final:

El paciente recuperará su integridad cutánea sin complicaciones.

CRITERIOS DE RESULTADO NOC:

1101 Integridad tisular: piel y membranas mucosas (espalda y extremidades superiores) à indemnidad estructural y función fisiológica normal de la piel y las membranas mucosas.
1103 Curación de las heridas à por segunda intención: magnitud de regeneración de células y tejidos en una herida abierta.

INTERVENCIONES NIC:

3660 Cuidados de las heridas (espalda y extremidades superiores) à prevención de complicaciones de las heridas y estimulación de la curación de las mismas.
Monitorizar las características de la herida, incluyendo drenaje, color, tamaño y olor.
Limpiar con solución salina normal.
Aplicar el apósito adecuado a la herida.
Cambiar apósito una vez cada dos días.
Inspeccionar la herida cada vez que se cambia el apósito.
Comparar y registrar regularmente cualquier cambio producido en la herida.
Realizar hidratación diaria.
Mantener uñas cortas.
Prevenir la aparición de estos raspados, poniendo calcetines o Tubigrip® en las manos del paciente durante la noche, para así evitar que se rasque.

Deterioro de la integridad cutánea (zona sacra) r/c presión, encamamiento m/p destrucción de capas de la piel (área de dependencia: conocimientos, fuerza psíquica).

Objetivo final:

El paciente recuperará la integridad cutánea y su piel permanecerá limpia, seca y protegida durante toda la estancia en la residencia.

CRITERIOS DE RESULTADO NOC:

1004 Estado nutricional
1101 Integridad tisular: piel y membranas mucosas à indemnidad estructural y función fisiológica normal de la piel y las membranas mucosas.

INTERVENCIONES NIC:

0840 Cambio de posición à movimiento deliberado del paciente o de una parte corporal para proporcionar el bienestar fisiológico y/o psicológico.
Darse la vuelta continuamente cada 1-2 horas, con cuidado para evitar lesiones en una piel frágil.
Colocar al paciente en posición ayudándose con almohadas para elevar los puntos de presión encima del colchón.
Animar al paciente en los cambios de posición o explicarle que se le va a cambiar de posición.
3500 Manejo de presiones à minimizar la presión sobre las partes corporales.
Abstenerse de aplicar presión a la parte corporal afectada.
Observar si hay fuentes de cizallamiento.
3540 Prevención de úlceras por presión à prevención de la formación de úlceras por presión en un individuo de alto riesgo a desarrollarlas.
Eliminar la humedad excesiva en la piel causada por la transpiración y por la incontinencia fecal y urinaria.
Aplicar barreras de protección (cremas).
Evitar dar masajes en las zonas enrojecidas.
Mantener la ropa de cama limpia, seca y sin arrugas.
Observar si la ropa queda ajustada.
Evitar el agua caliente y utilizar jabón suave para el baño.
Utilizar camas y colchones especiales.
Humedecer la piel seca que esté intacta.
3590 Vigilancia de la piel (zona sacra) à recogida y análisis de datos del paciente con el propósito de mantener la integridad de la piel y de las mucosas.
Documentar cualquier incidencia anterior de formación de úlceras por presión.
Documentar el peso y los cambios de peso.
Registrar el estado de la piel a diario.
Observar su color, calor, pulsos, textura y si hay inflamación.
3660 Cuidados de las heridas (zona sacra) à prevención de complicaciones de las heridas y estimulación de la curación de las mismas.
Poner apósito hidropolímero como protección.
Cambiar el apósito cada vez que sea necesario.

Riesgo de caídas r/c alteración del estado mental (área de dependencia: fuerza psíquica).

Objetivo final:

El paciente no tendrá ninguna caída durante su estancia en la residencia.

CRITERIOS DE RESULTADOS NOC

1909: Conducta de seguridad: prevención de caídas à acciones individuales o del cuidador familiar para minimizar los factores de riesgo que podrían producir caídas.

INTERVENCIONES NIC:

6490 Prevención de caídas à Establecer precauciones especiales en pacientes con alto riesgo de lesiones por caídas.
Identificar déficits cognoscitivos o físicos del paciente que puedan aumentar la posibilidad de caídas en un ambiente dado.
Identificar conductas y factores que afectan al riesgo de caídas.
Bloquear las ruedas de las sillas, camas, bañera en la transferencia del paciente.
Colocar los objetos al alcance del paciente sin que tenga que hacer esfuerzos.
Utilizar la técnica adecuada para colocar y levantar al paciente de la silla de ruedas, cama, baño…
Disponer colchones de cama de bordes firmes para un traslado más sencillo.
Utilizar barandillas laterales de longitud y altura adecuadas para evitar caídas de la cama.
Advertir al personal de que el paciente tiene alto riesgo de caídas.
Utilizar tanto en la cama como en la silla de ruedas, un cinturón de sujeción.

PROBLEMAS INTERDEPENDIENTES ^{2, 3}

Problema de colaboración: Dolor secundario a isquemia arterial.

OBJETIVO: Vigilar y controlar modificaciones en los signos y síntomas de la situación que padece la persona.

CRITERIOS DE RESULTADOS NOC

1605 Control del dolor: acciones personales para controlar el dolor.
2102 Nivel de dolor: intensidad del dolor referido o manifestado.

INTERVENCIONES NIC

1400 Manejo del dolor à Alivio del dolor o disminución del dolor a un nivel de tolerancia que sea aceptable para el paciente.
Realizar una valoración que incluya la localización, características, aparición, duración, frecuencia, calidad, intensidad o severidad del dolor y factores desencadenantes.
Utilizar un método de valoración adecuado que permita el seguimiento de los cambios en el dolor y que ayude a identificar los factores desencadenantes reales y potenciales.
Observar claves no verbales de molestias, especialmente en este paciente que no puede comunicarse eficazmente.
Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes.
Determinar el impactos de la experiencia del dolor sobre la calidad de vida (sueño, apetito, actividad, función cognoscitiva, humor, relaciones…)
Explorar los factores que alivian o empeoran el dolor en el paciente.
Ayudar al paciente y a la familia a obtener apoyo.
Controlar los factores ambientales que puedan influir en la respuesta del paciente a las molestias (temperatura de la habitación, iluminación, ruidos…)
Disminuir o eliminar los factores que precipiten o aumenten la experiencia del dolor (miedo, fatiga…).
Seleccionar y desarrollar aquellas medidas (farmacológicas, no farmacológicas e interpersonales) que faciliten el alivio del dolor.
Considerar el tipo y la fuente del dolor al seleccionar una estrategia de alivio del mismo.
Monitorizar el grado de satisfacción del paciente con el control del dolor a intervalos especificados.
Notificar al médico si las medidas no tienen éxito.
2210 Administración de analgésicos (según prescripción) à Utilización de agentes farmacológicos para disminuir o eliminar el dolor.
Determinar la ubicación, características, calidad y gravedad del dolor antes de medicar al paciente.
- Comprobar las órdenes médicas en cuanto al medicamento, dosis y frecuencia del analgésico prescrito.
- Comprobar el historial de alergias a medicamentos.
Elegir el analgésico o combinación de analgésicos adecuados cuando se prescriba más de uno.
Determinar la selección de analgésicos (narcóticos, no narcóticos o antiinflamatorios no esteroideos) según el tipo y la severidad del dolor.
Determinar el analgésico indicado, vía de administración y dosis para conseguir un efecto analgésico óptimo.
Atender a las necesidades de comodidad y otras actividades que ayuden a la relajación para facilitar la respuesta a la analgesia.
Administrar los analgésicos a la hora adecuada para evitar picos y valles de la analgesia, especialmente con el dolor severo.
Administrar analgésico y/o fármacos complementarios cuando sea necesario para potenciar la analgesia.
Evaluar la eficacia del analgésico a intervalos regulares después de cada administración, pero especialmente después de las dosis iniciales, y se debe observar también si hay señales y síntomas de efectos adversos.
Registrar la respuesta al analgésico y cualquier efecto adverso.
Colaborar con el médico si se indican fármacos, dosis, vía de administración o cambios de intervalo con recomendaciones específicas en función de los principios de la analgesia.
2380 Manejo de la medicación à Facilitar la utilización segura y efectiva de los medicamentos prescritos y de libre dispensación.
Determinar los fármacos necesarios y administrar de acuerdo con la prescripción médica y/o el protocolo.
Vigilar la eficacia de la modalidad de administración de medicación.
Observar si se producen interacciones no terapéuticas por la medicación.
Revisar los tipos y dosis de medicamentos tomados.
Facilitar los cambios de medicación con el médico.
Controlar el cumplimiento del régimen de medicación.
Desarrollar estrategias para que el paciente cumpla el régimen de medicación prescrito.
Desarrollar estrategias para controlar los efectos secundarios de los fármacos.
5820 Disminución de la ansiedad à Minimizar la aprensión, temor o presagios relacionados con una fuente no identificada de peligro por adelantado.
Utilizar un enfoque sereno que dé seguridad y reduzca el miedo.
Explicar todos los procedimientos, incluyendo las posibles sensaciones que se han de experimentar durante el procedimiento.
Tratar de comprender la perspectiva del paciente sobre una situación estresante.
Mantener el equipo de tratamiento fuera de la vista del paciente.
Reforzar el comportamiento.
Crear un ambiente que facilite la confianza.
Identificar los cambios en el nivel de intensidad.
Observar signos verbales y no verbales de ansiedad.
5900 Distracción à Enfoque intencionado de la atención para alejarla de sensaciones indeseables.
Establecer actividades recreativas encaminadas a la reducción de tensiones.
Enseñar el uso de técnicas no farmacológicas (relajación, musicoterapia, distracción, terapia de juegos…) durante las actividades dolorosas.
6482 Manejo ambiental: confort à Manipulación del entorno del paciente para facilitar una comodidad óptima.
Crear un ambiente tranquilo.
Determinar las fuentes de incomodidad si existen.
Proporcionar ambiente limpio y seguro.
Ajustar la temperatura ambiental, y proporcionar o retirar mantas.
Colocar al paciente de forma que se facilite la comodidad.

Complicación potencial: Infección secundaria a isquemia arterial.

OBJETIVO: Vigilar y controlar modificaciones en los signos y síntomas de la situación que padece la persona.

CRITERIOS DE RESULTADOS NOC

1902: Control del riesgo à acciones para eliminar o reducir las amenazas para la salud, reales, personales y modificables.
1101 Integridad tisular: piel y membranas mucosas à indemnidad estructural y función fisiológica normal de la piel y las membranas mucosas.

INTERVENCIONES NIC:

3590 Vigilancia de la piel (talón pie izquierdo) à Recogida y análisis de datos del paciente con el propósito de mantener la integridad de la piel y de las membranas mucosas.
Observar calor, color, textura e inflamación del pie.
Observar si hay zonas de presión y fricción.
Tomar nota de los cambios en la piel.
Instaurar medidas para evitar mayor deterioro (colchones dinámicos, cambios posturales…).
6550 Protección contra las infecciones à Prevención y detección precoz de la infección en un paciente de riesgo.
Observar signos y síntomas de infección.
Observar el grado de vulnerabilidad del paciente a las infecciones.
Mantener las normas de asepsia.
Fomentar ingesta nutricional y de líquidos adecuada.
Informar de la sospecha de infección al médico.

Complicación potencial: Violencia autodirigida / dirigida a otros secundaria a conductas agresivas.

OBJETIVO: Vigilar y controlar modificaciones en los signos y síntomas de la situación que padece la persona.

CRITERIOS DE RESULTADOS NOC:

1902: Control del riesgo à acciones para eliminar o reducir las amenazas para la salud, reales, personales y modificables.

INTERVENCIONES NIC:

4354 Manejo de la conducta: autolesión à Ayuda al paciente para que disminuya o elimine la conducta de autolesión o abuso de sí mismo.
Desarrollar expectativas y consecuencias adecuadas de la conducta, dado el nivel de la función cognitiva y capacidad de autocontrol del paciente.
Al tratar con conductas de peligro de autolesión, el enfoque debe ser sereno y no punitivo.
Evitar dar respuesta positiva a conductas de autolesión.
Administrar medicamentos para disminuir la ansiedad, estabilizar el humor y disminuir la autoestimulación.
Anticiparse a las situaciones desencadenantes que puedan provocar la autolesión e intervenir para evitarlas.
Disponer de vigilancia continua del paciente y del ambiente.
Comunicar el riesgo a los demás cuidadores.
Colocar al paciente en un ambiente más protector (restricción de la zona, reclusión).
Observar si se producen impulsos de autolesión en el paciente que puedan progresar hacia pensamientos de suicidio.
6487 Manejo ambiental: prevención de la violencia à Control y manipulación del ambiente físico para disminuir potenciales conductas violentas dirigidas hacia uno mismo.
Eliminar objetos peligrosos del ambiente (cuchillos, cuerdas).
Colocar al paciente en una habitación situada cerca del control de enfermería.
Utilizar manoplas y sujeción para limitar la movilidad y la capacidad de lesión.
6580 Sujeción física à Aplicación, control y extracción de dispositivos de sujeción mecánica o manual utilizados para limitar la movilidad física del paciente.
Obtener orden médica para la sujeción física del paciente.
Vigilar la respuesta del paciente al procedimiento.
Evitar atar las sujeciones a las barandillas de la cama.
Fijar las sujeciones fuera del alcance del paciente.
Proporcionar un nivel adecuado de supervisión y vigilancia del paciente.
Comprobar el estado de la piel en el sitio de sujeción.
Colocar al paciente en una posición cómoda y que la sujeción no oprima.
Explicar a la familia el porqué de la sujeción.
6654 Vigilancia: seguridad à Reunión objetiva y continuada y análisis de la información acerca del paciente y del ambiente para utilizarla en la promoción y mantenimiento de la seguridad.
Vigilar el ambiente para ver si hay peligro potencial para su seguridad.
Comunicar la información acerca del riesgo del paciente a los otros miembros del personal cuidador.

Complicación potencial: Desnutrición secundaria a anorexia.

OBJETIVO: Vigilar y controlar modificaciones en los signos y síntomas de la situación que padece la persona.

CRITERIO DE RESULTADOS NOC:

1008: Estado nutricional: ingestión alimentaria y de líquidos à cantidad de ingestión alimentaria y líquida durante un periodo de 24 horas.
1612: Control de peso à acciones para conseguir y mantener un peso corporal óptimo para la salud.

INTERVENCIONES NIC:

1100 Manejo de la nutrición à Ayudar a proporcionar una dieta equilibrada de sólidos y líquidos.
Comprobar en la historia clínica si el paciente tiene alergia a algún alimento.
Determinar colaborando con otros profesionales el número de calorías y tipos de nutrientes necesarios para satisfacer las exigencias de alimentación.
Ofrecer tentempiés.
Proporcionar al paciente alimentos nutritivos, ricos en calorías y proteínas.
1120 Terapia nutricional à Administración de alimentos y líquidos para apoyar los procesos metabólicos en un paciente que está malnutrido o con alto riesgo de malnutrición.
1160 Monitorización nutricional à Recogida y análisis de datos del paciente para evitar o minimizar la malnutrición.
Pesar al paciente a intervalos determinados.
Observar el ambiente en el que se producen las comidas.
Programar el tratamiento y los procedimientos a horas que no sean las de la alimentación.
Vigilar niveles de albúmina, proteína total, hemoglobina, hematocrito, linfocitos y electrolitos.
Vigilar los niveles de malestar, fatiga y debilidad.
1240 Ayuda para ganar peso à Facilitar el aumento de peso.
Ayudar en la realización del diagnóstico para determinar la causa de la falta de peso.
Controlar el consumo diario de calorías.
Fomentar el aumento de ingesta de calorías.
Crear un ambiente agradable y relajado a la hora de la comida.
Servir las comidas de forma agradable y atractiva.
Proporcionar suplementos dietéticos.
Registrar el progreso de la ganancia de peso.

► Problemas de autonomía

Problema nº 1: Alimentación (suplencia parcial).

Objetivo à Facilitar una correcta alimentación.

INTERVENCIÓN:

Ayuda para la toma de sólidos y líquidos.

ACTIVIDADES:

Identificar la dieta prescrita.
Colocar al paciente en una posición cómoda.
Proteger con un babero.
Poner la bandeja en la mesa de forma atractiva.
Destapar la bandeja.
Abrir los alimentos empaquetados.
Controlar la capacidad de deglución del paciente.
Animar al paciente para que comience a comer.
Comprobar que puede comer por el mismo, aunque a un ritmo lento, no apremiarle.
Examinar su bandeja después de que haya concluido la comida, para comprobar cuánto ha comido.

Problema nº 2: Eliminación fecal/urinaria (suplencia total).

Objetivo à Facilitar una correcta eliminación urinaria y fecal.

INTERVENCIÓN:

* Ayuda para la eliminación.

ACTIVIDADES:

Crear un ambiente íntimo, llevando al paciente a su habitación.
Tumbarle en la cama.
Quitar el pañal.
Asearle correctamente.
Secar minuciosamente, con pequeños golpecitos.
Asegurarnos de que está seco.
Poner un pañal limpio.

Problema nº 3: Movilización y mantenimiento de una buena postura (suplencia parcial).

Objetivo à Facilitar la movilización corporal y conservar en todo momento una postura corporal adecuada y la fuerza y tono muscular.

INTERVENCIÓN:

* Ayuda para moverse, adoptar posturas adecuadas y mantener el tono y la fuerza muscular.

ACTIVIDADES:

Colocar la silla de ruedas al lado de la cama del paciente y frenarla.
Sentar al paciente en el borde de la cama.
Entre dos personas, asir un brazo en la altura de la axila y una pierna en la zona poplítea y pasarlo a la silla de ruedas.
Colocar al paciente en una posición cómoda.
Poner el cinturón como sujeción.
Asegurar que las extremidades superiores del paciente no se salen de la silla y que las inferiores están apoyadas en el apoyapiés de la silla, para así evitar lesiones durante su traslado.
Trasladar al paciente donde sea necesario.

Problema nº 4: Vestido y arreglo personal (suplencia total)

Objetivo à Procurar el uso adecuado de las prendas de vestir y de los objetos de arreglo personal.

INTERVENCIÓN:

* Ayuda para vestirse y acicalarse.

ACTIVIDADES:

Antes de que se levante el paciente de la cama, y una vez se le haya cambiado el pañal, poner los pantalones.
Sentar al paciente en el borde de la cama y ponerle la camiseta y el jersey.
Cuando se levante al paciente de la cama para sentarlo en la silla de ruedas, subir el pantalón.
Poner en pie derecho calcetín y en pie izquierdo calza.
Una vez sentado en la silla, proporcionarle una manta para las piernas si el paciente lo solicita.
Peinado del cabello del paciente.

Problema nº 6: Higiene y cuidado de la piel, mucosas y faneras (suplencia total).

Objetivo à Mantener en todo momento la piel, mucosas y faneras limpias y cuidadas.

INTERVENCIÓN:

* Ayuda para la higiene y cuidado de la piel, mucosas y faneras.

ACTIVIDADES:

Dejar preparado en el baño todos los objetos que van a ser utilizados.
Llevar la bañera a la habitación del paciente y tumbarlo en ella.
Traslado de la bañera al baño, y una vez allí frenarla.
Comprobar la temperatura del agua.
Mojarle, observando claves no verbales por si el agua no estuviese a su gusto.
Enjabonar y aclarar.
Vigilar el estado de la piel.
Secar el cuerpo a pequeños golpecitos, nunca arrastrando la toalla.
Hidratar la piel.
Perfumar, cortar las uñas, afeitar, peinar.

EJECUCIÓN

Para llevar a cabo este plan de cuidados es necesario que el equipo de salud realice las actividades citadas anteriormente.

EVALUACIÓN

En la última valoración realizada, la lesión arterial necrótica del talón Ovidio no presenta infección, está dura y no aumenta en tamaño. A pesar de tener el talón almohadillado gracias a la venda de algodón comprimido y la de Crepé, se vigila que no permanezca mucho tiempo apoyando el talón izquierdo, pero es el propio paciente el que va variando las presiones en el pie debido al dolor que padece.

En los últimos días se muestra más inquieto y ansioso, se toca la pierna con gestos de dolor. Se comenta con su médico responsable y éste decide administrarle analgesia más fuerte.

El sacro ha recuperado la integridad cutánea, pero se le pone un apósito hidropolímero como protección debido a la delgadez del paciente y del tiempo que pasa en cama y en el sillón, ya que si no se le pusiera un apósito habría altas posibilidades de que volviera a haber una pérdida de la continuidad de la piel en la zona sacra.

En cuanto a los arañazos en espalda y extremidades superiores fue una buena medida preventiva poner calcetines en las manos del paciente durante la noche ya que no ha vuelto a presentar este tipo de heridas.

En relación a los episodios agresivos del paciente, durante el seguimiento solo ha tenido uno y se le administró risperidona. Siempre está vigilado por las auxiliares de enfermería porque aunque lleve cinturón y no pueda agredir a otras personas podría autolesionarse.

Sigue con el mismo patrón de eliminación fecal, sin haber ocurrido ningún episodio de estreñimiento durante el seguimiento, y ahora por el aumento de la ingesta de líquidos, micciona una vez más al día.

Su alimentación ha sido modificada en aporte calórico y con la ayuda e insistencia de su hija, Ovidio se acaba toda la comida que le ponen (no sin quejarse) y se toma el suplemento nutricional recomendado por su médico (Glucerna® chocolate). Gracias a esto va ganando peso poco a poco.

Se comentó con su hija que aunque su padre coma despacio, nunca sea ella la que le dé de comer por ahorrar tiempo, sino que hay que otorgarle la máxima autonomía posible para realizar una actividad que puede hacer por él mismo.

BIBLIOGRAFÍA

Luis Rodrigo MT. Los diagnósticos enfermeros: Revisión crítica y guía práctica. 11ª ed. Barcelona: Elsevier Masson; 2018.
Moorhead S. Johnson M. Maas M.L. Swanson E. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). 6ª ed. Elsevier; 2018.
Bulechek G.M. Butcher H.K. McCloskey Dochterman J. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 7ª ed. Elsevier; 2018.