Virus activo de herpes tipo 2 durante la gestación
Presentamos el caso de una gestante con embarazo de 38+4 semanas de curso normal que acude el servicio de urgencias obstétricas y ginecológicas por presentar dolor y quemazón en zona genital.
Mónica Rodríguez Pérez (Matrona). Hospital Universitario de Donosti.
Carmen Corrales Lobato (Matrona). Hospital HLA Puerta del Sur Jerez de la Frontera.
Presentamos el caso de una gestante con embarazo de 38+4 semanas de curso normal que acude el servicio de urgencias obstétricas y ginecológicas por presentar dolor y quemazón en zona genital.
Tras la anamnesis y exploración clínica se objetivan lesiones sugestivas de herpes genital activo por lo que inicia tratamiento antiviral y se programa cesaría.
Cuatro días después ingresa en nuestro centro para la realización de la cesárea por presentar herpes genital activo.
Ante la duda de si es un episodio primario, no primario o una recurrencia, ya que en el momento del nacimiento se desconoce, el recién nacido es ingresado en la unidad de cuidados medios para realizar estudio virológico completo, análisis sanguíneo y administración de tratamiento intravenoso por exposición al VHS.
Finalmente se trató de un caso de recurrencia produciéndose el alta conjunta de la madre y el recién nacido al tercer día de vida.
RESUMEN
Gestante de 39 semanas de gestación de curso normal con control completo de gestación que ingresa en nuestro centro para intervención de cesárea programada por presentar herpes genital activo (virus del herpes tipo 2). A las 38+4 semanas de gestación, la mujer acude a consulta de urgencias obstétricas y ginecológicas por presentar molestias en la zona genital. Tras anamnesis y exploración genital se toma muestra para estudio por presentar lesiones activas en los labios e introito susceptibles de herpes genital. Dada la situación, se decide iniciar tratamiento antiviral y finalizar la gestación de manera inminente por lo que se programa la cesárea a las 39 semanas.
Tras el nacimiento por cesárea segmentaria transversa que cursa sin incidencias, al desconocer si se trata de una primoinfección, infección no primaria o bien una recurrencia, se decide ingresar al recién nacido en cuidados medios para inicio de estudio virológico y administración de tratamiento.
Al obtener los resultados de la serología materna se objetiva que se trata de una recurrencia. Los resultados del estudio virológico en el recién nacido son satisfactorios por lo que se interrumpe el tratamiento y se cursa el alta conjunta al tercer día de la madre y el recién nacido.
Palabras clave:
Virus herpes tipo 2, Recurrencia, Primoinfección, Cesarea, Gestación.
ABSTRAC
A 39 week gestation period of normal course with complete control of gestation that is admitted to our center for a scheduled Cesarean section due to active genital herpes (herpes virus type 2). At 38+4 weeks of gestation, the woman goes to the obstetrics and gynaecology emergency room for presenting discomfort in the genital area. After anamnesis and genital exploration, a sample is taken for study because of active lesions on the lips and introitus that are susceptible to genital herpes. Given the situation, it was decided to start antiviral treatment and end the pregnancy imminently, so the cesarean section was scheduled at 39 weeks.
After the birth by transverse segmental C-section, which occurs without incident, since it is not known whether it is a primary infection, a non-primary infection or a recurrence, it is decided to admit the newborn to medium care for the initiation of virological study and administration of treatment.
When the results of the maternal serology are obtained, the objective is that it is a recurrence. The results of the virological study in the newborn are satisfactory, so the treatment is interrupted and the mother and newborn are discharged together on the third day.
Keywords
Herpes virus type 2, Recurrence, Primoinfection, Caesarean section, Pregnancy.
DESCRIPCIÓN DEL CASO
Gestante de 39 años y 39 semanas que acude al servicio de obstetricia para intervención de cesárea programada por ser presentar herpes genital activo.
La gestación es de curso normal, espontánea y ha tenido un seguimiento completo del embarazo.
A las 38+4 semanas la gestante acude al servicio de urgencias obstétricas y ginecológicas por presentar dolor y quemazón en la zona genital.
Tras la anamnesis y exploración clínica se aprecian lesiones activas en introito y labios, sugestivas de herpes genital activo. La gestante cree recordar haber padecido algún episodio previo de herpes genital pero carece de pruebas de laboratorio y tampoco mencionó los antecedentes durante la gestación.
Se procede a explicar la situación a la gestante informando de la infección.
Se realiza toma de muestra para test de detección viral con un hisopo. Se propone inicio de tratamiento antiviral con valaciclovir oral 1g cada 12 horas durante 7-10 días y de forma conjunta se decide finalizar la gestación próximamente, programando el nacimiento por cesárea a las 39 semanas.
Se realiza extracción de analítica para serología frente al VHS (viral específica frente a VHS-1 y 2) para clasificar la infección en primaria, primer episodio no primario o recurrente.
ANAMNESIS, EXPLORACIÓN Y PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
ANAMNESIS EN LA CONSULTA DE URGENCIAS
La gestante refiere dolor genital y quemazón desde hace cinco días.
- Antecedentes familiares: madre sin interés. Padre fallecido de cáncer de páncreas.
- Antecedentes personales: escoliosis.
- Antecedentes obstétricos y ginecológicos: Última citología en 2019 (CIN II/III en seguimiento durante el embarazo).
- Menarquia: 13 años.
- FM: 5/28.
- FUR: 26/01/19 FPP:02/11/19.
- Gestación espontánea.
- FO:G5 A4 (IVE).
EXPLORACIÓN Y PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
- Consciente, orientada y eupneica.
- A la exploración genital se observan lesiones versículo ulcerosas agrupadas en introito y labios que aparecen en diferentes estadios de evolución.
- ECO TRANS ABDOMINAL: Actividad cardiaca fetal positiva. Cefálica. Placenta normoinserta posterior. Percentil 75.
- Monitorización externa fetal. RCTG: reactivo con variabilidad moderada. Línea de base 145 lpm. Ausencia de desaceleraciones. Adinamia.
- TA: 110/62 mmHg FC: 69 lpm SpO2: 99% Tº36.
- Cultivo negativo para SGB.
- Aporta analítica completa del 3º trimestre.
- Grupo A+.
- Serología negativa para VIH, VHC y VHB. Inmune a rubeola.
- Se proporcionan y explican consentimientos informados para cirugía y
EVOLUCIÓN
La gestante ingresa en la unidad de obstetricia de forma programada. Se confirma ayuno y se realiza preparación previa para la cirugía.
Se realiza extracción de analítica para serología frente al VHS ya que antes no había sido realizada.
La gestante es trasladada a paritorio. Nace el bebe mediante cesárea segmentaria transversa con llanto vigoroso y apgar 9/10.
La cirugía transcurre con normalidad y se realizan cuidados básicos del recién nacido.
La serología frente a VHS se ha realizado el mismo día del ingreso, por ello, ante el desconocimiento de si se trata de una primoinfección, infección no primaria o un caso recurrente, tras la valoración por parte de neonatología, el recién nacido es ingresado en la unidad de cuidados medios y se inicia protocolo de exposición a VHS.
En la unidad de cuidados medios se realiza análisis virológico completo al recién nacido:
- Muestras de boca, conjuntiva, nasofaringe y recto para PCR cultivo viral.
- PCR VHS en líquido cefalorraquídeo.
- PCR VHS en sangre.
Extracción de hemograma, bioquímica, coagulación, gasometría, transaminasas, iones, bilirrubina total, bilirrubina directa, urea y creatinina.
Tras la recogida de muestras se inicia el tratamiento con Aciclovir intravenoso.
Tras dos días de ingreso tras la cesárea, los resultados confirman que se trata de un episodio recurrente y no de una primoinfección.
Los resultados del estudio para el recién nacido son negativos por lo que se suspende el tratamiento y al tercer día de postparto se da el alta conjunta.
Se programa seguimiento estrecho del recién nacido en las próximas semanas y se informa a la madre y el padre sobre vigilancia y detección de posibles signos y síntomas.
JUICIO CLÍNICO
Virus herpes simplex tipo 2 activo. Primoinfección versus recurrencia.
CONCLUSIONES
El herpes genital es una infección producida por un ADN virus del que se describen dos tipos: virus herpes simplex tipo 1 (VHS-1) y virus herpes simplex tipo 2 (VHS-2).
En torno a un 70% de la población mundial presenta alguno de los dos tipos de virus de herpes simplex. El contagio puede producirse por contacto directo con las lesiones ulceradas o a través de una pareja sexual asintomática.
Hablamos de primer episodio no primario cuando la causa es el otro tipo de virus; cuando se produce un nuevo caso originado por el mismo tipo se denomina herpes genital recurrente.
La permanencia en fase latente del virus en ganglios nerviosos desde los cuales se reactiva, hace que sea una infección recurrente. La reinfección puede ser sintomática (75%) o asintomática, pero siempre se trata de un proceso contagioso.
El principal causante de herpes genital a nivel mundial es el VHS-2. En nuestro país, la seroprevalencia de la infección por VHS-2 en adultos oscila entre el 5-10%, siendo este tipo la principal causa de herpes genital aunque, en los últimos tiempos, se ha elevado el número de casos debidos al VHS-1, afectando a adolescentes y adultos jóvenes.
Esto es atribuible al incremento de los adolescentes susceptibles al VHS-1 y a un cambio relevante en las conductas sexuales.
Entre los factores de riesgo para padecer herpes genital se describen: Nivel socioeconómico bajo, presencia de genitales femeninos, número elevado de parejas sexuales y coinfecciones genitales.
Durante la gestación, el riesgo de padecer una primoinfección de herpes genital se sitúa en torno al 4%.
En cuento a la clínica, en la infección de herpes genital se manifiesta con la presencia de lesiones herpéticas. Las lesiones evolucionan desde vesículas a pústulas hasta que por último pasan a ulcerarse. Dichas lesiones suelen ser dolorosas y se localizan en la zona genital y perineal.
En el caso de la primoinfección, además de las lesiones localizadas, se puede presentar clínica miccional (disuria), adenopatías inguinales y malestar generalizado aunque también puede ser asintomático. La recurrencia del herpes genital suele manifestarse de forma más sutil con molestias a nivel genital, prurito y ardor.
En el embarazo, el diagnóstico del herpes genital se sustenta en la anamnesis y la exploración siendo necesaria su confirmación con pruebas de laboratorio.
Durante la gestación, el principal riesgo radica en la transmisión de la infección al recién nacido.
La infección herpética en el neonato es una entidad infrecuente pero asociada a una elevada morbimortalidad. Presenta una incidencia de entre 1,65 a 3,2 de cada 100.000 nacidos vivos.
El contagio en una gran parte de los casos que causa la infección por herpes simplex se produce en torno al momento del parto. En su transmisión siempre es necesario que el virus se excrete por los genitales maternos, sea esta sintomática o no en el periodo periparto.
La dificultad se encuentra en que en ocasiones, el diagnóstico de herpes neonatal es complejo ya que en una gran mayoría de casos (hasta un 80%) de transmisión materno infantil no existe historia previa de herpes genital.
En relación al diagnóstico se ha de tener en cuenta que los signos y síntomas al inicio suelen ser inespecíficos y pueden pasarse por alto incluso pueden confundirse con otras afectaciones víricas o bacterianas.
En recién nacidos que presentan lesiones en la piel y mucosas, afectación del sistema nervoso central o sepsis de origen desconocido se recomienda descartar infección.
En caso de sospecha se ha de realizar estudio virológico completo.
En el caso de recién nacidos expuestos el algoritmo a seguir dependerá de diferentes factores siendo relevante si existe o no historia previa de herpes genital en la madre.
Son varias las medidas efectivas para prevenir la transmisión del virus al neonato como la administración de tratamiento antiviral en las embarazadas con herpes genital activo en las semanas finales de la gestación y la indicación de cesárea ante la existencia de lesiones herpéticas.
En relación al tratamiento antiviral del herpes genital durante la gestación, el objetivo primordial es evitar la transmisión de la infección de la madre al feto.
Los fármacos empleados son principalmente el Aciclovir y valaciclovir. El uso de los antivirales a reducido de forma notable la mortalidad a casusa del herpes neonatal que en la actualidad se sitúa en torno 0,8 muertes /100.000 nacidos vivos.
Las secuelas secundarias al herpes neonatal suelen ser neurológicas principalmente, auditivas y oculares.
Los antivirales evitan el avance de la enfermedad cutánea y además favorece de forma significativa el pronóstico a neurológico en casos de enfermedad diseminada.
BIBLIOGRAFÍA
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