Plan de cuidados de enfermería: Evaluación tras un caso clínico. Paciente con accidente isquémico transitorio (AIT)
La enfermedad cerebrovascular constituye uno de los problemas más importantes de salud pública, ya que en España supone la principal causa de muerte en mujeres y la segunda a nivel global.
Lorena Fortuño Morante, Diplomada en Enfermería.
Máster Gerontología Social. Universidad de Zaragoza.
Enfermera en Hospital General San Jorge. Huesca.
Elisa Valles Torres, Diplomada en Enfermería.
Máster Gestión de la calidad en los servicios de salud. Universidad de Murcia.
Enfermera en Hospital de Barbastro. Huesca
RESUMEN:
Según el tipo de lesión, la enfermedad cerebrovascular o ICTUS se puede clasificar en dos grandes grupos: ICTUS isquémicos que suponen el 80-85% del total y donde encontramos el accidente isquémico transitorio (AIT) y el infarto cerebral. ICTUS hemorrágicos que son el 15-20%restantes.
El objetivo de este trabajo es llevar a cabo un plan de cuidados en un paciente diagnosticado en el servicio de urgencias de un AIT, ya que este cuadro supone un signo de advertencia, ya que se puede desarrollar un accidente cerebrovascular (ACV) en el futuro si no se hace algo para prevenirlo. Además, cualquier signo que sea indicativo de padecer este cuadro es siempre una urgencia sanitaria que requiere de una atención precoz y especializada.
Tras la realización del plan de cuidados de enfermería podemos concluir que es una herramienta útil no solo para este profesional, sino que facilita la comunicación con otros colectivos sanitarios, favoreciendo además una continuidad de los cuidados. Ya que se unifican criterios, terminología y se homogenizan líneas de actuación y decisión.
Palabras clave: Plan de cuidados de enfermería, ICTUS, NANDA, NOC, NIC.
ABSTRACT:
Cerebrovascular disease is one of the most important public health problems, since in Spain it is the leading cause of death in women and the second globally.
Depending on the type of injury, cerebrovascular disease or ICTUS can be classified into two major groups: ischemic stroke, which accounts for 80-85% of the total and where we find the transient ischemic attack (TIA) and cerebral infarction. Hemorrhagic stroke, which is the remaining 15-20%.
The objective of this work is to carry out a plan of care in a patient diagnosed in the emergency department of a TIA, since this table is a warning sign, since a cerebrovascular accident (CVA) may develop in the future if something is not done to prevent it. In addition, any sign that is indicative of suffering from this condition is always a health emergency that requires early and specialized attention.
After the completion of the nursing care plan we can conclude that it is a useful tool not only for this professional, but also facilitates communication with other health groups, also favoring a continuity of care. As criteria, terminology are unified and lines of action and decision are homogenized.
Key words: Nursing care plan, ICTUS, NANDA, NOC, NIC.
INTRODUCCION:
La enfermedad cerebrovascular constituye uno de los problemas más importantes de salud pública, ya que en España supone la principal causa de muerte en mujeres y la segunda a nivel global. La Organización Mundial de la Salud (OMS) sitúa esta patología como la segunda causa de muerte en ambos sexos en el mundo y la primera causa de discapacidad y dependencia en el adulto 1,2 .
Según el tipo de lesión, la enfermedad cerebrovascular o ICTUS se puede clasificar en dos grandes grupos. Los ICTUS Isquémicos, representan entre el 80-85% del total y se producen debido a una falta de aporte de sangre a una parte del parénquima encefálico. Según su evolución en las primeras horas, se diferencia el accidente isquémico transitorio (AIT) que se conoce como un déficit de la focalidad neurológica con una duración inferior de 24 horas y el infarto cerebral que presenta una sintomatología superior a las 24horas de duración y donde existe lesión definitiva del parénquima cerebral. Los ICTUS hemorrágicos, por otro lado suponen entre un 15-20% restante y se trata de una extravasación de la sangre secundaria a la rotura de un vaso encefálico 2,3 .
El AIT supone un signo de advertencia, ya que se puede desarrollar un accidente cerebrovascular (ACV) en el futuro si no se hace algo para prevenirlo. El riesgo de presentar un ACV en los tres primeros meses tras un AIT es de un 20%, aunque este riesgo se ve aumentado en los primeros días. La probabilidad de presentaran un infarto cerebral el mismo día que experimentaron un AIT es de un 17%, un 9% cuando se experimentó el día anterior y un 43% la semana previa. Por ello, esta eventualidad supone siempre una urgencia médica que requiere de una atención organizada y especializada 2,3.
Es importante que todas las personas con sintomatología de ICTUS, puedan beneficiarse de forma equitativa de una atención precoz y especializada, por ello hay que disponer de una red de servicios de urgencias extrahospitalarios de calidad para que puedan ser derivados a un hospital de agudos preparado para asistir ICTUS1 .
Todos los pacientes con ICTUS en su fase aguda deben tener garantizada su acceso a una unidad de ICTUS, debido a que es el recurso con mayor beneficio tanto en eficacia como en eficiencia para el tratamiento de este proceso, ya que reduce la mortalidad, la dependencia, las complicaciones y la necesidad de cuidados institucionales en estos pacientes1 .
OBJETIVOS:
Demostrar que la elaboración de un plan de cuidados estandarizado en pacientes con enfermedad cerebrovascular, en una unidad especializada, reduce las complicaciones, la mortalidad y la dependencia.
CASO CLINICO:
Mujer de 84 años que acude en UVI móvil al servicio de urgencias, por cuadro de disartria y mano derecha torpe con pérdida de sensibilidad y fuerza, de unos 30 min de duración.
Antecedentes Personales: Diabetes mellitus II, dislipemia. No presenta alergias medicamentosas.
Exploración General: TA: 147/78, FC: 81, Tª: 36,5 ºC, SAT O2: 97%, Glucosa: 173. Consciente y orientada. Normohidratada y normocoloreada. Presenta lesiones eritematosas confluentes en la piel (conocidas)en extremidades superiores e inferiores. Exploración neurológica sin alteraciones.
Pruebas complementarias: ECG: ACxFA a 75 lpm. Bioquímica: glucosa 165, urea 48, creatinina 0,54, FG 86,5, perfil hepático e iones sin alteraciones. Hemograma: hemoglobina 146, hematocrito 0,45, plaquetas 318 x 10 (9)/L, leucocitos 13 x 10 (9)/L, neutrófilos 82,8. Hemostasia: T de protrombina (tiempo de Quick) 11,4 seg, Actividad de protrombina 106.00%, INR 0,97. TAC craneal: Hipodensidades de sustancia blanca subcortical parietal bilateral, de mayor tamaño en lado izquierdo, subjetivas de procesos isquémicos. Hipodensidades en regiones insulares compatibles con procesos isquémicos crónicos. Diferenciación de sustancia blanca y sustancia gris. No colecciones ni procesos expansivos intracraneales. Sistema ventricular centrado en línea media de tamaño y morfología normales. Cisternas de la base libres. Atrofia cortical.
Evolución: Paciente estable sin clínica neurológica, tras realización de TAC, se comienza anticoagulación con enoxaparina 60mg cada 12/h. Se decide ingreso en área de ICTUS.
Impresión diagnostica: ACCIDENTE ISQUEMICO TRANSITORIO (AIT) y FIBRILACION AURICULAR PERMANENTE.
VALORACION POR NECESIDADES DE V. HENDERSON:
- Respirar normalmente: No manifestaciones de dependencia, Patrón respiratorio normal. No precisa oxigenoterapia.
- Comer y beber de forma adecuada: Presenta deterioro de la habilidad para tomar por si solo una comida completa (pérdida de fuerza en mano derecha, que dificulta trocear los alimentos).
- Eliminar los desechos corporales: Patrón intestinal normal. Perdida involuntaria de pequeñas cantidades de orina (toser, reírse, y otras actividades que requieran de un esfuerzo)
- Moverse y mantener una postura adecuada: Autónoma para actividades básicas de la vida diaria. Presenta pérdida de fuerza en mano derecha. Inmovilidad prescrita.
- Dormir y descansar: Insomnio, toma orfidal para dormir.
- Elegir la ropa adecuada: Deterioro de la capacidad para ponerse o quitarse las prendas.
- Mantener la temperatura corporal: No manifestaciones de dependencia.
- Mantener la higiene corporal: Presenta deterioro de la habilidad para lavar de forma correcta el cuerpo. Presencia de lesión tisular en extremidades superiores e inferiores.
- Evitar los peligros del entrono: Se muestra consciente y orientada. No manifestaciones de dependencia.
- Comunicarse con los otros: No manifestaciones de dependencia. Comprende idioma y es colaboradora.
- Actuar con arreglo a la propia fe: Se desconocen datos.
- Trabajar para sentirse realizado: Siempre se dedicó a las labores de su casa y cuidado de sus familiares. Se muestra satisfecha con el rol que le ha tocado vivir.
- Practicar formas de entretenimiento: Tiene grupo de amigas de misma edad, realizan tareas de costura.
- Aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad: conocimientos insuficientes, sobre el proceso actual.
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA:
Diagnósticos de enfermería:
NANDA:
00102 déficit de autocuidado: Alimentación. Deterioro de la habilidad para realizar o completar las actividades de alimentación. (r/c) Debilidad y deterioro neuromuscular. (m/p) incapacidad para manejar utensilios y abrir recipientes.
NOC:
0303 cuidados personales: Comer. Capacidad para preparar e ingerir alimentos y líquidos independientemente con o sin mecanismos de ayuda.
Indicadores:
- Abre envases.
- Se lleva la comida a la boca con utensilios.
- Prepara comida.
NIC:
1803 ayuda con los autocuidados: Alimentación. Ayudar a la persona a comer.
Actividades:
- Identificar dieta prescrita.
- Poner la bandeja en la mesa de forma atractiva.
- Crear un ambiente agradable durante la hora de la comida (colocar cuña, orinal y equipo de aspiración fuera de la vista)
- Arreglar la comida en la bandeja, si es necesario, como cortar la carne o pelar unos huevos.
- Abrir los alimentos empaquetados.
- Colocar al paciente en una posición cómoda.