Plan de cuidados de paciente en hemodiálisis. Caso clínico

Plan de cuidados de paciente en hemodiálisis. Caso clínico

Autor principal: Ignacio Villagrasa Alcaine

XVI; nº 17; 886

Nursing Care Plan on a pacient undergoing Hemodialysis. case report

Fecha de recepción: 18/07/2021

Fecha de aceptación: 02/09/2021

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. Número 17 – Primera quincena de Septiembre de 2021 – Página inicial: Vol. XVI; nº 17; 886

Autor principal

Ignacio Villagrasa Alcaine. Enfermero de quirófano Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España

Autores

María Garza Castillón. Enfermera de quirófano Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.

María Isabel Cruz Abad. Enfermera de quirófano Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.

Ana Aznar Anadón. Enfermera especialista en Salud Mental. UCE Salud Mental. Zaragoza, España.

Irene Lorenzo Marín. Matrona. Hospital Reina Sofía. Tudela, España.

Sandra Vintanel López. Graduada en enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.

Pilar Ballesteros Magaña. Enfermera de quirófano Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.

Resumen:

Paciente de 83 años con insuficiencia renal crónica, al que tras haberle realizado una fístula arterio-venosa en el quirófano acude de manera regular al tratamiento de diálisis. El paciente no tiene mujer ya que falleció.

Nos centramos en las intervenciones que se pueden realizar en el entorno socio sanitario.

Palabras clave: plan de cuidados, caso clínico, enfermería, nanda, nic, noc

Abstract

A 83 years old patient with chronic renal failure, who, after having had an arterio-venous fistula performed in the operating room, regularly attended dialysis treatment. The patient has no wife since he died.

We focus on the interventions that can be carried out in the socio-sanitary environment.

Keywords: nursing care plan, clinical case, nursery, nanda, nic, noc

Introducción

La insuficiencia renal crónica (IRC) es un importante problema de salud pública, en todo el mundo, debido al número tan elevado de personas que afecta, la tasa de morbimortalidad que conlleva, especialmente la cardiovascular, y los altos costes que supone en los sistemas sanitarios.^‎¹^,^‎²

La manifestación más grave de la IRC es la insuficiencia renal crónica avanzada (IRCa). A nivel orgánico la función de los riñones está tan deteriorada que supone la pérdida de la capacidad de estos para filtrar los productos de desecho nitrogenados, la falta de regulación del equilibrio ácido-base e hidroelectrolítico, la dificultad de controlar la presión arterial y la imposibilidad para mantener las funciones endocrinas y metabólicas. De todas estas consecuencias, la disminución del filtrado glomerular es la que determina la necesidad de buscar una alternativa que supla esta función, siendo subsidiaria de tratamiento sustitutivo renal (TSR) mediante trasplante renal o terapia de diálisis. ^‎¹^,^‎²

Objetivo.

El objetivo general es la creación de un plan de cuidados enfermeros para un paciente, que acude diariamente a tratamiento de diálisis en el Hospital Universitario Miguel Servet.

Valoración de enfermería

Valoración de enfermería tras entrevista según las 14 necesidades de Virginia Henderson.‎

Respiración y circulación

Presenta una respiración eupneica, sin esfuerzo, de ritmo regular y respiración silenciosa con una saturación de oxígeno del 97% sin oxigenoterapia.

Desde un punto de vista cardiocirculatorio, presenta un acceso mediante fístula arteriovenosa en el brazo derecho, a través del cual se le realiza el proceso de diálisis. Sumado a esto no presenta varices visibles en las extremidades inferiores, a pesar de ello le indicaremos que debe evitar el calor y los baños no debe realizarlos con agua excesivamente caliente.

Alimentación e hidratación

Refiere que su alimentación es realizada acorde a las recomendaciones higiénico-dietéticas indicadas por el servicio. En la exploración se comprueba que tiene un índice de masa corporal de 23,81, leve alteración de la mucosa bucal, algo de sequedad, aunque integra; lengua blanquecina, encías rosadas y adheridas a los dientes, reflejo de deglución presente. Buena higiene bucodental.

Valorado su situación, los alimentos que ingiere y considerando su peso, su talla y su edad y la actividad física que realiza, la dieta que lleva el paciente cubre sus necesidades fisiológicas.

Eliminación

La diuresis es adecuada al estadio de insuficiencia renal crónica en el que se encuentra . Balance hídrico ingesta/eliminación es adecuado contando el procesos de diálisis. Número de micciones 4-5/día . La paciente es continente (tanto intestinal como urinaria)

Realiza deposiciones de consistencia normal, tan sólo refiere 3 deposiciones de consistencia duras por semana, por lo que no precisa tomar fibra suplementaria.

Movimiento

Con el Test de Barthel, hemos valorado en el vestuario del Hospital de diálisis la movilidad en donde se ha podido comprobar que la enfermedad de la paciente, no le impide realizar las actividades físicas de la vida cotidiana.

El paciente se mueve de acuerdo con las capacidades de las articulaciones propias de su edad, de forma coordinada y completa.

Duerme 7-8 horas diarias y dice que es un sueño reparador. No necesita ningún tipo de ayuda para dormir.

Percepción/Cognición

Valoración del estado cognitivo mental: mediante el Test de Pfeiffer:

La paciente presenta cierto déficit en el recuerdo de su propia historia personal, , disminución de la capacidad para realizar viajes y manejo del dinero, además se aprecia una mala orientación en el espacio y en el tiempo.

Higiene

Su higiene es correcta, se ducha diariamente y se cepilla los dientes después de cada comida. Las uñas tanto de las manos como de los pies están limpias y cortadas adecuadamente.

Termorregulación

La temperatura que presenta se encuentra dentro de los límites fisiológicos

Vestirse y desvestirse

La paciente dice que se puede valer por sí misma, y por los movimientos que realiza parece que se ajustan a la realidad. La elección de la vestimenta es apropiada a su edad y lleva una ropa cómoda.

Seguridad

Por la situación cognitiva de la paciente, se estima que el entorno domiciliario puede ser un riesgo en si mismo, por lo que se plantea su traslado a una residencia de personas mayores, en este nuevo entorno debemos garantizar la buena adaptación de la paciente.

Comunicación

Dentro de este apartado, encontramos alteraciones en diferentes grados a la hora de expresar necesidades y deseos, así como una comunicación ineficaz en el ámbito intelectual y cierta desorientación.

Necesidad de Distracción

Inexistencia de actividad a desarrollar.

Necesidad espiritual

Refiere ser no creyente

Realización personal y autoestima.

Se observa la reducción de sus contactos sociales por la muerte de algunos de sus conocidos y amigos, por su incapacidad para mantener el ritmo de vida anterior y porque tiene muy poco contacto con sus familiares . De hecho, el paciente después del fallecimiento de su mujer solo tiene relación con su sobrina. Inicialmente , al fallecer su mujer solía pasear y merendar con amigos, era voluntario social, visitando a enfermos, pero esto progresivamente lo ha ido dejando.

En este contexto, no debe extrañarnos que en un futuro la autoestima del paciente pueda sufrir graves daños y llegar a presentar signos de depresión (todavía no manifiesta).

Necesidad de aprendizaje

En el paciente apreciamos una gran incapacidad para adquirir nuevos conocimientos y estimamos que sería satisfactorio que al menos mantuviese los actuales.

DIAGNÓSTICOS Y PLAN DE CUIDADOS:^‎³^,^‎⁴

Se obtienen a partir de la obtención de datos según necesidades de Virginia Henderson

PROBLEMAS DE COLABORACIÓN:

Son aquellos problemas de salud reales o en los que el paciente requiere que el personal sanitario haga por él las actividades prescritas por otro profesional. Son situaciones derivadas de la condición patológica que presenta o del tratamiento prescrito.

PC: Riesgo de infección secundario a procedimientos terapéuticos invasivos (cateter).

OBJETIVO: Prevención y detección precoz de signos y síntomas.

Actividades:

Manipulación de las conexiones y punción de forma estéril, según protocolo.
- Guantes estériles de un solo uso.
- Campo estéril
- Desinfección de la zona
- Equipo de infusión
Fijación de esta para evitar su salida accidental durante el proceso de infusión mediante apósito.
Valorar signos y síntomas durante el proceso, tales como fiebre, enrojecimiento del punto de inserción, supuración, calor local o dolor.
Observar si hay signos y síntomas asociados con infección sistémica.
Atender a las indicaciones de la máquina de infusión y en el caso de oclusión del catéter.

PC: Riesgo de dolor secundario a procedimientos terapéuticos invasivos.

OBJETIVO: Prevención y detección precoz de signos y síntomas.

Actividades:

Valorar signos y síntomas de dolor: expresado de manera verbal o no verbal, por la postura que adopta, expresión facial, taquicardia, hipertensión arterial.
Valorar la posible extravasación de la vía en el momento inmediatamente posterior a la punción de la fístula
Valorar las características, localización, intensidad, naturaleza y la duración del dolor.
Indicar al facultativo de sala y administrar si procede analgesia.
C.: Riesgo de descompensación de la tensión arterial secundaria al proceso de infusión.

OBJETIVO: Prevención y detección precoz de signos y síntomas.

ACTIVIDADES:

Valorar signos y síntomas: cefalea, mareo, vómitos, etc.
Controlar y registrar las constantes vitales: FR, FC, TA y Ta.
Indicar al facultativo de sala y ajustar el ritmo de infusión según indicación del facultativo o si procede administrar medicación.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA. ^‎³^,^‎⁴

Son los juicios clínicos que indican la respuesta de la paciente a problemas de salud y/o a procesos vitales reales o potenciales.

Diagnósticos de autonomía: Reflejan una falta total o parcial, temporal, de la capacidad del usuario para hacer por sí mismo las acciones apropiadas destinadas a satisfacer sus necesidades básicas.

Tabla 7: diagnósticos de autonomía relacionado con tipo de suplencia.

Diagnósticos de autonomía	Suplencia	NIC‎⁶
Alimentación.	Parcial, temporal y física.	1803 Ayuda con los autocuidados: alimentación.
Movilización y mantenimiento de la buena postura.	Parcial, temporal y física.	1806 Ayuda con los autocuidados: transferencia.
Vestido y arreglo personal.	Parcial, temporal y física.	1802 Ayuda con los autocuidados: Vestir/arreglo personal. 1630 Vestir.
Mantenimiento de la seguridad del entorno.	Parcial, temporal y física.	0740 Cuidados del paciente en sillón

Diagnósticos de independencia: Suponen una respuesta de la paciente relacionada con la satisfacción de las necesidades básicas:
Si es inapropiada en ese momento correspondería a un diagnóstico real.
Si es apropiada en este momento, pero puede dejar de serlo en un futuro si no se modifican las conductas actuales se define como un diagnóstico de riesgo.
Si resulta apropiada y es mejorable la denominamos diagnósticos de salud.

Diagnóstico real:

Ansiedad (00146) relacionado con el proceso de infusión manifestado por temor a consecuencias inespecíficas.

Necesidad 9 Evitar peligros.

Dominio 9 Afrontamiento/tolerancia al estrés; Clase 2 Respuesta de afrontamiento.

OBJETIVO FINAL: La paciente al final de su estancia mejorará su adaptación a la situación.

NOC ‎⁵

[01302] – Afrontamiento de problemas
Indicadores		Inicial	Final	Tiempo
130205	Verbaliza aceptación de la situación.	3	4	Infusión
130208	Se adapta a los cambios en desarrollo.	3	4	Infusión

Escala Nunca demostrado(1); Raramente demostrado(2); A veces demostrado(3); Frecuentemente demostrado(4);Siempre demostrado(5).

NIC‎⁶

[05820] Disminución de la ansiedad.

Actividades:

12 Febrero

El personal utiliza un enfoque sereno que de seguridad al paciente.
Empatía con el paciente sobre una situación.
Proporcionar información objetiva respecto al tratamiento.
Preguntar al paciente a cerca del estado en el que se encuentra durante el proceso de infusión con el objetivo de promover la seguridad y reducir el miedo.

NOC⁵

[01402] – Autocontrol de la ansiedad
Indicadores		Inicial	Final	Tiempo
140202	Elimina precursores de la ansiedad.	3	4	Infusión
140206	Planifica estrategias de superación efectivas.	3	4	Infusión
140217	Controla la respuesta de ansiedad.	3	4	Infusión

Escala Nunca demostrado(1); Raramente demostrado(2); A veces demostrado(3); Frecuentemente demostrado(4);. Siempre demostrado(5).

NIC‎⁶

[05380] Potenciación seguridad.

Actividades:

12 febrero

Hacer ver al paciente que puede expresar sus sentimientos
Mostrar accesibilidad a las demandas del paciente.
Pasar tiempo con el paciente, si este lo desea.
Escuchar de manera activa al paciente

Diagnóstico de riesgo

Riesgo de estreñimiento (00015) relacionado con la disminución de la actividad.

Necesidad 3 Eliminar.

Dominio 3. Eliminación e intercambio; Clase 3. Función gastrointestinal.

OBJETIVO FINAL: El paciente recuperará su hábito de eliminación intestinal de 1 deposición diaria.

NOC⁵

[00208] – Movilidad.
Indicadores		Inicial	Final	Tiempo
020806	Ambulación.	1	5	Estancia

Escala Gravemente comprometido(1); Sustancialmente comprometido(2); Moderadamente comprometido(3); Levemente comprometido(4); No comprometido(5).

[0501] Eliminación intestinal
Indicadores		Inicial	Final	Tiempo
050101	Patrón de eliminación.	1	5	Estancia
050105	Heces blandas y formadas.	1	5	Estancia

Escala Gravemente comprometido(1); Sustancialmente comprometido(2); Moderadamente comprometido(3); Levemente comprometido(4); No comprometido(5).

NIC‎⁶

[0221] Terapia de ejercicios: ambulación.

Actividades:

12 febrero

Sugerir al paciente vestir al paciente con prendas cómodas.
Aconsejar al paciente cual es el calzado que facilite la deambulación y evite lesione
Realizar visita doméstica para comprobar:
La altura de la cama que el interruptor de luz está alcance del paciente.
Comprobar que su casa está libre de obstáculos
Ayudar al paciente en el traslado, cuando sea necesario.
Ayudar al paciente con la deambulación inicial.

12 febrero

Cama-sofá e instruir en el uso de andador.

13 Febrero

Paseo con andador y presencia de acompañante.

14-17 Febrero

Paseo sin andador y presencia de acompañante.

NOC⁵

[00208] Hidratación
Indicadores		Inicial	Final	Tiempo
060215	Ingesta de líquidos.	1	4	Estancia

Escala Gravemente comprometido(1); Sustancialmente comprometido(2); Moderadamente comprometido(3); Levemente comprometido(4); No comprometido(5).

NIC‎⁶

[4120] Manejo de líquidos.

Actividades:

11 febrero:

Instruir a la paciente sobre la dieta.

12-15 febrero:

Verificar registro de la la ingesta de líquidos en 24 horas.
12 febrero : 1200 ml
13 febrero : 1500 ml.
Diagnóstico de salud

Disposición para mejorar la salud (00162) r/c deseo de mejorar la gestión de la enfermedad.

OBJETIVO FINAL: La paciente al final de su estancia aprende a controlar su enfermedad.

Necesidad 14. Aprender.

DOMINIO 1. Promoción de la salud; CLASE: 2 Gestión de la salud.

NOC⁵

[01849] Conocimiento: manejo de la enfermedad arterial coronaria
Indicadores		Inicial			Diana		Tiempo
184905	Tipos de dolor asociados a la enfermedad.		1	4		Estancia
184911	Beneficios del control de la enfermedad.		1	5		Estancia

Escala Ningún conocimiento(1); Conocimiento escaso(2); Conocimiento moderado(3); Conocimiento sustancial(4); Conocimiento extenso(5).

NIC‎⁶

[05602] Enseñanza: proceso de la enfermedad.

Actividades:

12 febrero

Evaluar el nivel actual de conocimientos de la paciente relacionado con el proceso de enfermedad específico.
Describir los signos y síntomas comunes de la enfermedad.

NOC⁵

[3104] – Autocontrol: enfermedad arterial coronaria
Indicadores		Inicial	Final	Tiempo
310407	Controla la presión arterial.	1	4	Estancia
310410	Controla el inicio de los síntomas.	1	4	Estancia
310419	Utiliza la medicación según prescripción.	1	4	Estancia
310424	Sigue la dieta prescrita.	1	4	Estancia
310427	Mantiene el peso óptimo.	1	4	Estancia

Escala Nunca demostrado (1); Raramente demostrado (2;, A veces demostrado (3); Frecuentemente demostrado (4); Siempre demostrado (5).

NIC‎⁶

[01050] Alimentación.

Actividades:

11 febrero

Identificar la dieta prescrita.
Establecer los alimentos según lo prefiera el paciente.
Instruir en el Registro la ingesta.
Instruir en :Comer sin prisas
[01260] Manejo del peso.

Actividades:

12 febrero

Determinar el peso corporal ideal del individuo: 52 kg.

13 febrero

Animar al individuo a registrar el peso semanalmente.
[02380] Manejo de la medicación.

Actividades:

12 febrero

Comprueba la capacidad del paciente para auto-medicarse.
Controlar el cumplimiento del régimen de medicación mediante registro.

13-16 febrero.

Controlar el cumplimiento del régimen de medicación mediante registro.
[04040] Cuidados cardíacos.

Actividades:

12 febrero

Enseñar el uso de aparato automático de tensión arterial.
Monitorizar los signos vitales con aparato automático de tensión.

13-16 febrero

Monitorizar los signos vitales diariamente.

EVALUACIÓN

La evaluación se ha realizado de la revisión e interpretación de los registros realizados en la historia de enfermería.

El indicador de estructura: recursos materiales, personales y tiempo; como indicador de proceso si se han podido realizar las actividades y como indicador de resultados si se ha conseguido el objetivo de la actividad.

Tabla 8:Evaluación de actividades de Diagnósticos de Autonomía.

Día: 11-16 Feb		¿suficientes?
Indicador	Recursos para las actividades .	Si	No
Estructura:	Medios humanos.	x
	Medios físicos.	x
	Tiempo.	x
Proceso:	Realizamos las actividades previstas.	x
Resultados	¿conseguimos lo que esperamos?.	x
Notas:	Sin incidencias.

Tabla 9:Evaluación de actividades de Problemas de colaboración.

Día: 11-16 Feb		¿suficientes?
Indicador	Recursos para las actividades.	Si	No
Estructura:	Medios humanos.	x
	Medios físicos.	x
	Tiempo.	x
Proceso:	Realizamos las actividades previstas.	x
Resultados	¿conseguimos lo que esperamos?.	x
Notas:	Sin incidencias.

Para la evaluación de la actividades derivadas de los diagnósticos de enfermería se ha utilizado en modo descriptivo.

Tabla 10: Evaluación de actividades de diagnósticos de enfermería.

Fecha

Descripción

11Feb

– Permanece atento a las explicaciones acerca del proceso de la enfermedad y las consideraciones de alimentación, peso y factores de riesgos asociados a su enfermedad.

– Cumple dieta según lo pactado.

12Feb

– Permanece atento a las explicaciones acerca del proceso de la enfermedad.

– Se muestra más hablador y relajado.

– Toma 1200 ml de líquidos según lo planificado y lo registra.

– Tolera el inicio a la deambulación.

13Feb

– Permanece atenta a las explicaciones acerca del proceso de la enfermedad.

– Toma 1500 ml de líquidos según lo planificado y lo registra.

– Se muestra más hablador y expresa sentimientos.

– Se acuerda pesarse una vez a la semana iniciándose en el día de hoy:54 kg.

– Nos informa de que ha realizado 1 deposición de consistencia normal.

– Tolera la deambulación, aunque se siente algo cansado.

Bibliografía

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