Aneurisma de aorta abdominal: Diagnóstico, seguimiento y planificación terapéutica mediante técnicas de imagen

Aneurisma de aorta abdominal: Diagnóstico, seguimiento y planificación terapéutica mediante técnicas de imagen

Autora principal: Leticia Moreno Caballero

XVI; nº 17; 885

Abdominal aortic aneurysm: Diagnosis, monitoring and therapeutic planning using imaging techniques

Fecha de recepción: 19/07/2021

Fecha de aceptación: 02/09/2021

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. Número 17 –  Primera quincena de Septiembre de 2021 – Página inicial: Vol. XVI; nº 17; 885

Autor/es:

Leticia Moreno Caballero¹, Raquel Navas-Campo², Alejandro Martínez Leal³, Laura Monteagudo Moreno⁴, Laura Sesé Lacámara¹, Carmen Aguirán Esquej⁵, Carlota María Bello Franco¹.

Centro de trabajo actual:

1. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. España.
2. Hospital Provincial de Nuestra Señora de Gracia. Zaragoza. España.
3. Hospital Universitario La Paz. Madrid. España.
4. Hospital MAZ. Zaragoza. España.
5. Hospital Comarcal de Alcañiz. Teruel. España.
   

RESUMEN

Los aneurismas de la aorta abdominal (AAA) se definen como un diámetro de la aorta abdominal mayor de 3 cm. Predominan en varones de 65 a 70 años y su principal etiología es secundaria a aterosclerosis. El aumento de la frecuencia de esta entidad obliga a conocer de primera mano los hallazgos de imagen necesarios para su diagnóstico, seguimiento, detección de signos de urgencia y planificación terapéutica. La tomografía computarizada multidetector (TCMD) ha supuesto un importante avance tecnológico ya que permite una alta calidad de imagen en las reconstrucciones multiplanares (MPR), tridimensionales o proyecciones de máxima intensidad (MIP). La angiografía mediante TCMD (angio-TC) es la técnica de elección en el estudio del AAA. Ayuda a la identificación de signos de rotura y aporta información anatómica sobre la aorta y el saco aneurismático, la tortuosidad y angulación del cuello del aneurisma que es de gran utilidad para planificar el tratamiento y para seleccionar el tipo de endoprótesis.

Palabras clave:

Aneurisma de aorta abdominal, diagnóstico, seguimiento, endoprótesis, tomografía computarizada multidetector, ecografía.

ABSTRACT:

Abdominal aortic aneurysms (AAA) are defined as a diameter of the abdominal aorta greater than 3 cm. They predominate in men between 65 and 70 years of age and their main etiology is secondary to atherosclerosis. The increase in the frequency of this entity makes it necessary to know first-hand the imaging findings necessary for its diagnosis, follow-up, detection of emergency signs and therapeutic planning. Multidetector computed tomography (MDCT) has been an important technological advance since it allows high image quality in multiplanar (MPR), three-dimensional or maximum intensity projections (MIP) reconstructions. Angiography by MDCT (CT angiography) is the technique of choice in the study of AAA. It helps to identify signs of rupture and provides anatomical information about the aorta and the aneurysmal sac, the tortuosity and angulation of the aneurysm neck, which is very useful for planning treatment and for selecting the type of endoprosthesis.

Keywords:

Abdominal aortic aneurysm, diagnosis, monitoring, covered stents, multidetector computed tomography, ultrasounds.

INTRODUCCIÓN

Los aneurismas de la aorta abdominal (AAA) se definen como un diámetro de la aorta abdominal mayor de 3 cm. Predominan en varones de 65 a 70 años y su principal etiología es secundaria a aterosclerosis.

Su prevalencia e incidencia está condicionada tanto por el sexo, la edad y la raza, como por el creciente uso de las técnicas de imagen para su diagnóstico.

Los AAA están causados por la degeneración de la pared arterial que afecta a las 3 capas (íntima, media y adventicia). Es una entidad frecuente en los países desarrollados ya que tiene relación directa con el envejecimiento poblacional y diversos factores de riesgo como la dislipemia, la hipertensión arterial, el hábito tabáquico o la vida sedentaria.

Se estima que aproximadamente un 75% de los AAA son asintomáticos, mientras que el 25% restante suelen provocar molestias abdominales inespecíficas o dolor lumbar. En ocasiones, la rotura es la primera manifestación, siendo esta directamente proporcional a su tamaño.

Clásicamente, el tratamiento consistía en la intervención quirúrgica abierta, sin embargo, Parodi et al. describieron la Endovascular Aneurysm Aortic Repair (EVAR) o tratamiento endovascular (TEV) en 1991 y se utiliza con frecuencia como tratamiento en lugar de la cirugía abierta convencional. Consiste en excluir el saco aneurismático mediante una prótesis recubierta que se ancla proximal y distalmente sobre la arteria sana. Dicha técnica se ha perfeccionado y transformado rápidamente en una alternativa para pacientes que presentan una anatomía compatible, especialmente si son considerados de alto riesgo para la cirugía convencional. La reparación endovascular, comparada con la cirugía abierta, está asociada a menores tasas de mortalidad a corto plazo y estancias hospitalarias y en cuidados intensivos más cortas. Sin embargo, su uso creciente ha aumentado la frecuencia de complicaciones. La complicación más frecuente son las endofugas en hasta un 45-50% de los pacientes. Implica la pérdida de sangre hacia el saco aneurismático excluido que puede progresar hasta la ruptura del aneurisma.

Actualmente, la EVAR se indica en la mayoría de los casos, aunque en los pacientes jóvenes (menores de 65 años) con una esperanza de vida prolongada, con frecuencia es necesario realizar reintervenciones y obliga a numerosos controles por imagen.

La tomografía computarizada multidetector (TCMD) ha supuesto un importante avance tecnológico ya que permite una alta calidad de imagen en las reconstrucciones multiplanares (MPR), tridimensionales o proyecciones de máxima intensidad (MIP). La angiografía mediante TCMD (angio-TC) es la técnica de elección en el estudio del AAA y la planificación terapéutica.

ESTUDIO DE IMAGEN

La angio-TC es la principal prueba de imagen diagnóstica dada su disponibilidad, rapidez y utilidad. Entre sus indicaciones están la evaluación de los AAA antes del tratamiento, y los seguimientos tras la EVAR.

Los protocolos de TCMD utilizados pueden variar en función del centro. Pueden constar de:

• Fase arterial única.
• Estudios bifásicos:
  • Primera fase sin contraste y segunda fase arterial. Útiles para distinguir endofugas de calcificaciones y de material de contraste residual del procedimiento de colocación de la endoprótesis, cuando la TC es obtenida muy poco tiempo después del procedimiento.
  • Primera fase con contraste arterial seguida de una fase retardada.
• Estudios trifásicos: Con una fase basal, otra arterial y una última retardada. Ayudan a identificar pequeñas endofugas que pasan desapercibidas en la fase arterial.

Los estudios de angio-TC se realizan mediante la administración de contrastes yodados hidrosolubles a una velocidad de 3-6 ml/s a través de una vena periférica con agujas de 18-20G. Cuando la aorta alcanza de 250 a 300 unidades Hounsfield (UH) se considera que el realce es adecuado, y se hace coincidir el valor máximo con el tiempo de adquisición. Ver Imagen nº1: Angio-TC de aneurisma de aorta abdominal (al final del artículo).

Una vez obtenido el estudio axial, se realizan reconstrucciones MPR para la valoración de la luz de los vasos, las alteraciones de la pared, la endoprótesis o la cuantificación de las estenosis. Para el estudio de los vasos más pequeños, las imágenes MIP son especialmente útiles. Las reconstrucciones volumétricas (VR) permiten una aproximación de la anatomía vascular, las variantes, las tortuosidades y circulación colateral. Ver Imagen nº2: Valoración mediante reconstrucción volumétrica de endoprótesis (al final del artículo).  Los mayores contras son las radiaciones ionizantes y la posibilidad de nefrotoxicidad y reacciones alérgicas al contraste yodado.

La angiografía convencional es la prueba con la que habitualmente se diagnosticaban los AAA. Permite su localización, la determinación de la longitud del saco, la valoración de ramas viscerales afectas, de las características del flujo, y el estudio de la presencia de otras vasculopatías. Sin embargo, es una prueba invasiva con morbimortalidad asociada que tiene importantes limitaciones diagnósticas, de manera que queda reservada para los procedimientos terapéuticos.

La radiografía simple de abdomen con proyecciones anteroposterior y lateral es útil para sospechar un AAA, principalmente en caso de ateromatosis calcificada en la que se delimita la pared arterial, y para evaluar alteraciones estructurales de las endoprótesis, como fracturas y migraciones. No se debe utilizar para el seguimiento ya que no permite valorar el diámetro del aneurisma ni establecer el diagnóstico de endofuga.

La ecografía Doppler es una técnica de imagen que se utiliza para descartar un AAA y para su seguimiento. Es una prueba barata, no invasiva y que no emplea radiación ionizante. Por otra parte, es una exploración observador dependiente y la medición del diámetro del aneurisma, puede dar lugar a una variabilidad intra e interobservador mayor que la de la TCMD. Para la deteción de las endofugas es preciso utilizar el Doppler color o el power-Doppler; y aunque su especificidad es alta (89-97%), su sensibilidad es menor que la de la angio-TC, por lo que el seguimiento mediante esta prueba sin la combinación de otras es cuestionable. Ver Imagen nº3 y nº4: Diagnóstico ecográfico de aneurisma de aorta abdominal (al final del artículo).

La fiabilidad de la angiografía por resonancia magnética (angio-RM) es equiparable a la de la angio-TC en el diagnóstico y la monitorización de los AAA tratados. Su ventaja más determinante es que no utiliza radiación ionizante ni contrastes yodados, por lo que es de utilidad en personas jóvenes y especialmente en pacientes alérgicos al yodo o con insuficiencia renal moderada. Su sensibilidad para medir el diámetro y la longitud del aneurisma, y detectar endofugas es la misma que la de la angio-TC. Sin embargo, tiene limitaciones importantes ya que es una prueba con menor disponibilidad y mayor coste; además tiene menor resolución tisular, no permite la valoración de calcificaciones y no se cuenta con estructuras óseas para establecer referencias anatómicas. Otros inconvenientes están condicionados por la incompatibilidad con algunos tipos de endoprótesis o el riesgo de la fibrosis sistémica nefrogénica de los contrastes con gadolinio, que desaconseja usarlos en pacientes con insuficiencia renal avanzada o en diálisis. Por último, sus contraindicaciones generales afectan pacientes portadores de implantes cocleares, desfibriladores o marcapasos.

CRIBADO Y SEGUIMIENTO

El departamento de prevención americano (USPSTF) recomienda la realización de al menos una ecografía de cribado para el diagnóstico de AAA en hombres entre los 65 y los 75 años que reúnan factores de riesgo cardiovascular.

Habitualmente, los AAA se diagnostican de forma incidental en estudios de imagen indicados por otro motivo.

No es desdeñable conocer el riesgo que implica la detección de aneurismas en otras localizaciones, puesto que un 85% de los pacientes con aneurismas femorales y un 62% de los pacientes con aneurismas poplíteos presentan un AAA, por lo que debe explorarse la aorta abdominal para descartar la entidad.

Además de los controles correspondientes mediante técnicas de imagen, se recomienda el seguimiento del paciente por parte de un médico especialista en enfermedad vascular, puesto que existen recomendaciones generales y tratamiento médico específico para reducir la morbi-mortalidad asociada a este diagnóstico.

SIGNOS DE RIESGO

Los signos que implican un mayor riesgo de rotura pueden ser tanto clínicos como de imagen:

Clínicamente, la presencia de dolor abdominal en un paciente con AAA, en ausencia de otro motivo para el mismo, conlleva un aumento de la morbimortalidad del 5% al 26%.

Radiológicamente, existen algunos signos que indican un mayor riesgo de rotura incluso en diámetros menores de 5 cm, los cuales debemos considerar para acortar los intervalos de tiempo entre controles o para realizar una interconsulta precoz con el especialista.

Signos de alto riesgo de rotura:

• Crecimiento acelerado: Se ha demostrado que un aumento de 6-12 mm al año implica un alto riesgo.
• Morfología sacular o muy excéntrica del aneurisma.
• Ulceración de la pared o ulceración de nueva aparición de un trombo mural.
• Ausencia de trombo o adelgazamiento del mismo.
• Engrosamiento de la pared aórtica: Se debe sospechar una aneurisma micótico o secundario a un proceso inflamatorio ante un engrosamiento parietal aórtico con aspecto fibrótico, estriado periaórtico o ante la existencia de un aneurisma sacular focal.

Signos que requieren evaluación especializada urgente:

A pesar de que estos signos cuentan con un valor predictivo positivo bajo, es recomendable su valoración por parte del médico especialista ya que podrían necesitar tratamiento precoz.

• Identificación de una semiluna hiperdensa (homogénea o en capas): Es el signo más importante y el de mayor especificidad. Se identifica mejor en los estudios basales sin contraste y constituye la presencia de un hematoma mural agudo.
• “Draped aorta sign”: Se trata de un decubrimiento del cuerpo vertebral por la aorta dilatada y deformada.
• Discontinuidad del calcio parietal: Puede visualizarse en aortas rotas o como única alteración en un saco que no evidencia otras complicaciones aparentes.
• Pobre definición de los límites de la pared de la aorta: Leves aumentos focales o difusos de la densidad de la grasa periaórtica.

Signos de rotura:

Cualquiera de los siguientes signos debe informarse como rotura en presencia de un aneurisma, aunque no se identifiquen signos de extravasación aguda del contraste:

• Presencia de un hematoma retroperitoneal.
• Hematoma en la raíz del mesenterio.
• Colección hemática en la musculatura del psoas, sin un plano de clivaje con el saco aneurismático.

PLANIFICACIÓN DEL TRATAMIENTO:

El tratamiento de los AAA, puede realizarse mediante intervención quirúrgica abierta o tratamiento endovascular. Se debe llevar a cabo un estudio de planificación en el que se analizan distintos aspectos:

• La angulación del aneurisma: Con respecto al eje longitudinal de la aorta.
• El cuello del aneurisma: Es el segmento entre el vaso visceral más distal de localización craneal al aneurisma y el comienzo del aneurisma:
  • Diámetro: Medido perpendicular a la aorta e incluyendo la pared. Ante la existencia de dudas, se sobreestima y se informa la mayor medida. Hay que tener en cuenta que medidas superiores de 32 mm son complicadas de tratar mediante EVAR.
  • Longitud: Habitualmente definido por las arterias renales, debe ser superior a 12-15 mm. En este caso, si hay dudas se infraestima o se informa la menor medida. Su estimación es mejor con un MPR curvo.
  • No debe tener trombo/ateroma: Si existe, es circunferencial o superior a 2 mm de grosor, debe informarse.
• El saco aneurismático:
  • Diámetro: Medido sobre un plano ortogonal al eje mayor de la aorta. La luz del aneurisma debe estimarse también por si existen estenosis.
  • Longitud: Desde el inicio del aneurisma hasta donde la aorta recupera su calibre y morfología normal, o hasta la bifurcación aórtica.
  • Diámetro distal: Debe medirse el diámetro término-aórtico antes de la bifurcación ilíaca, que permitirá conocer la posibilidad de tratamiento uni o bi-ilíaco. Debe de ser al menos de 20 mm.
• Las ilíacas (primitivas, externas e internas):
  • Longitudes: Necesarias para planificar las extensiones, deben medir al menos 30 mm. Se recomiendan MPR curvos.
  • Diámetros generales, estenosis focales y calcificación: El diámetro mínimo para el paso de la prótesis es de 6 mm.
  • Tortuosidad intrínseca y con respecto al saco aneurismático.
  • Permeabilidad de las hipogástricas.

Variantes anatómicas importantes:

• La disposición retro o circunaórtica de la vena renal izquierda: Complica la cirugía.
• La existencia de arterias polares renales.
• Valorar si existe enfermedad estenótica significativa (ateromatosa o displásica) en el tronco celíaco, la mesentérica superior y la presencia de colaterales. Suplirán el territorio de la mesentérica inferior puesto que se ocluye con la mayoría de los tratamientos.

CONCLUSIÓN

El aumento de la frecuencia de los aneurismas de aorta abdominal obliga a conocer de primera mano los hallazgos de imagen necesarios para su diagnóstico, seguimiento, detección de signos de urgencia y planificación terapéutica.

La TCMD es la técnica de elección que permite realizar un estudio exhaustivo. La realización de reconstrucciones adicionales es de gran utilidad en la identificación de signos de rotura y aporta información anatómica sobre la aorta y el saco aneurismático, la tortuosidad y angulación del cuello del aneurisma que es de gran utilidad para planificar el tratamiento y para seleccionar el tipo de endoprótesis.

Ver anexo

REFERENCIAS

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