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Características y pronóstico hospitalario en pacientes con ictus isquémico agudo de etiología cardioembólica sometidos a tratamiento reperfusor con una edad mayor o igual a 80 años

Características y pronóstico hospitalario en pacientes con ictus isquémico agudo de etiología cardioembólica sometidos a tratamiento reperfusor con una edad mayor o igual a 80 años

Autora principal: Ariadna Fernández Sanz

XVI; nº 17; 884

Characteristics and hospital prognosis in elderly patients with cardioembolic acute ischemic stroke and reperfusion therapy

Fecha de recepción: 25/07/2021

Fecha de aceptación: 02/09/2021

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. Número 17 –  Primera quincena de Septiembre de 2021 – Página inicial: Vol. XVI; nº 17; 884

AUTORES

Ariadna Fernández Sanz

Jesús Ángel Aladrén Sangrós

Javier Ruiz Serrano

CENTRO DE TRABAJO

Ariadna Fernández Sanz – Fundación Hospital de Calahorra. Calahorra. La Rioja. España.

Jesús Ángel Aladrén Sangrós – Fundación Hospital de Calahorra. Calahorra. La Rioja. España.

Javier Ruiz Serrano – Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. Aragón. España.

RESUMEN

Introducción

El ictus isquémico es una enfermedad con una gran impacto socio-sanitario por ser la segunda causa de muerte y la primera de discapacidad adquirida en España. Son muchos los factores que influyen en su pronóstico: edad, severidad, fisiopatología, localización, comorbilidades y tratamientos reperfusores. En relación a la etiología, el subtipo cardioembólico ha sido considerado el de peor pronóstico.

Objetivos

El objetivo de nuestro estudio es analizar las características y el pronóstico hospitalario, de los pacientes con ictus isquémico agudo de etiología cardioembólica, sometidos a tratamiento reperfusor, con una edad mayor o igual a 80 años.

Métodos

Se realizó un estudio de cohortes retrospectivo entre los años 2016 y 2017. Los criterios de inclusión fueron: pacientes de 80 años o más, diagnosticados de ictus isquémico agudo, sometidos a tratamiento reperfusor. La definición de los subtipos etiológicos se basó en la clasificación etiológica TOAST.

Resultados

Se recogieron un total de 83 pacientes. De las variables estudiadas la fibrilación auricular y el tratamiento con anticoagulación oral, como antecedentes, fueron más frecuentes en los ictus de etiología cardioembólica (p<0,001). La dislipemia (p0,043) y la hemorragia cerebral sintomática secundaria al tratamiento reperfusor (p0,020) fueron más frecuentes en los ictus de etiología no cardioembólica.

CONCLUSIONES

Los pacientes con ictus isquémico agudo de etiología cardioembólica, sometidos a tratamiento reperfusor, con una edad mayor o igual a 80 años, tienen en menor frecuencia el antecedente personal de dislipemia, en mayor frecuencia el antecedente personal de fibrilación auricular y de tratamiento con anticoagulación oral y si presentan una hemorragia cerebral secundaria al tratamiento reperfusor es más frecuente que sea asintomática. El pronóstico hospitalario es el mismo independientemente de la etiología.

PALABRAS CLAVE

ictus, ancianos, trombolisis, trombectomía, pronóstico, cardioembólico

ABSTRACT

IntroducTION

Ischemic stroke is the second cause of death and the first cause of acquired disability in Spain. A wide variety of factors influence its prognosis: age, severity, pathophysiology, location, comorbidities and reperfusion therapy. Regarding its etiology, cardioembolic subtype has been considered the worst prognosis.

Objectives

Our goal is to analyze the characteristics and hospital prognosis in elderly patients with cardioembolic acute ischemic stroke and reperfusion therapy.

METHODS

We perform a restrospective cohort study between 2016 and 2017. The inclusion criteria were: 80-year-old or older patients, with acute ischemic stroke and reperfusion therapy. The etiological subtypes were based on TOAST classification.

Results

The study involved 83 patients. Atrial fibrillation and oral anticoagulant treatment were more frequent in cardioembolic strokes (p<0,001). Hyperlipidemia (p0,043) and symptomatic intracranial hemorrhage secondary to reperfusion therapy (p0,020) were more frequent in non- cardioembolic strokes.

CONCLUSIONS

Elderly patients with cardioembolic acute ischemic stroke and reperfusion therapy have less frequently hiperlipidemia and more frequently atrial fibrillation and oral anticoagulant treatment and if they develop an intracranial hemorrhage secondary to reperfusion therapy more frequently it will be asymptomatic. Hospital prognosis according to etiology has no differences.

KEYWORDS:

stroke, elderly, thrombolysis, thrombectomy, prognosis, cardioembolic

DECLARACIÓN DE BUENAS PRÁCTICAS

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses.
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS) https://cioms.ch/publications/product/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos/
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.

INTRODUCCIÓN

El ictus isquémico en una enfermedad con un gran impacto socio-sanitario por tener una elevada incidencia y prevalencia, las cuales aumentan con la edad avanzada. Se trata de la segunda causa de muerte global en España y la primera causa de discapacidad adquirida en el adulto. En los próximos años se estima que la incidencia y la mortalidad secundaria a ictus se incrementará en España entre un 35% y un 39%, debido principalmente al aumento de la esperanza de vida1.

Las patologías cardiacas, incluyendo arritmias y cardiopatías, son un importante factor de riesgo modificable en el ictus isquémico. El 15-25% de los ictus isquémicos son de origen cardioembólico, y de ellos casi el 50% tienen origen en una fibrilación auricular. El riesgo de ictus en una fibrilación auricular no valvular se incrementa con la edad y con la concurrencia de otros factores de riesgo. El riesgo es similar en la fibrilación auricular paroxística y en la crónica, y solo en los casos en los que la fibrilación auricular paroxística se asocia a un síndrome de seno enfermo existe un mayor riesgo. Por otro lado, la fibrilación auricular valvular (reumática), que supone un 20% de las fibrilaciones auriculares, se asocia a un riesgo 18 veces mayor de ictus isquémico. Otras patologías cardiacas como endocarditis, valvulopatías, discinesia o aneurisma de la pared ventricular, pueden presentar como complicación un ictus isquémico. Entre ellas, el infarto agudo de miocardio presenta, en un 2-4% de los pacientes, el ictus isquémico como complicación, siendo más frecuente en los 3 primeros meses. Finalmente, el foramen oval permeable debe ser considerado factor de riesgo en adultos jóvenes, especialmente cuando se asocia a aneurisma del septo y/o a trombosis venosa profunda2.

En función de su etiología, el ictus isquémico se clasifica en 5 subtipos basados en la clasificación TOAST (Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment): infarto cerebral aterotrombótico, infarto cerebral cardioembólico, infarto lacunar, infarto cerebral de causa inhabitual e infarto cerebral de origen indeterminado3.

Los tratamientos reperfusores (trombolisis intravenosa y trombectomía mecánica) son los tratamientos más efectivos en el manejo del ictus isquémico agudo, teniendo como objetivo la restauración del flujo cerebral4. Inicialmente el uso de estos tratamientos estaba limitado en pacientes mayores de 80 años basándose en la mayor frecuencia de comorbilidades y el mayor riesgo de hemorragia cerebral sintomática, con un peor pronóstico5-10. Sin embargo, posteriormente se realizaron estudios que demostraron que ambos tratamientos eran seguros y eficaces independientemente de la edad de los pacientes11-18.

El pronóstico tras un ictus isquémico es valorado en términos de discapacidad y de mortalidad. Una gran variedad de factores influye en su pronóstico: la edad, la severidad, la fisiopatología, la localización, las comorbilidades y los tratamientos reperfusores1,4,19-21. En relación a la etiología y mecanismo fisiopatológico, los investigadores de Trial of ORG 10172 in Acute Stroke Treatment (TOAST) determinaron que el pronóstico del ictus isquémico estaba influenciado por el subtipo etiológico y definieron los 5 subtipos (aterotrombótico, cardioembólico, lacunar, de causa inhabitual y de origen indeterminado) basándose en factores de riesgo, características clínicas y pruebas diagnósticas3. Ha sido descrito que los ictus cardioembólicos tienen peor pronóstico que el resto de subtipos etiológicos20. Sin embargo, estudios posteriores plantearon que el recibir tratamiento reperfusor, en concreto trombolisis intravenosa, modificaba el pronóstico según la etiología del ictus y que, aunque los ictus cardioembólicos sometidos a trombolisis intravenosa seguían presentando peores resultados que los ictus lacunares, respecto a los de origen aterotrombótico presentaban mejores resultados y mejor pronóstico22.

El objetivo de nuestro estudio es analizar las características y el pronóstico hospitalario, de los pacientes con ictus isquémico agudo de etiología cardioembólica, sometidos a tratamiento reperfusor, con una edad mayor o igual a 80 años.

MATERIAL Y MÉTODOS

Se realizó un estudio de cohortes del registro de pacientes con ictus isquémico agudo sometidos a tratamiento reperfusor del Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza entre los años 2016 y 2017. Los criterios de inclusión fueron: pacientes de 80 años o más con diagnóstico de ictus isquémico agudo, sometidos a tratamiento reperfusor. Se definió ictus isquémico, como un déficit focal neurológico brusco, con una prueba de imagen cerebral que descarte otra causa. El tratamiento reperfusor se definió como tratamiento trombolítico mediante la administración de alteplasa intravenosa y/o trombectomía mecánica con stent retriever (trombectomía mecánica primaria o trombectomía mecánica de rescate por fracaso del tratamiento con trombolisis intravenosa). La indicación de tratamiento reperfusor fue realizada por un neurólogo experto en el manejo de pacientes con ictus isquémico agudo, valorando el riesgo-beneficio del tratamiento en base a las recomendaciones internacionales4. Previamente al tratamiento reperfusor, se realizó una historia clínica, una exploración neurológica usando la escala NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale) para valorar la severidad del ictus y un TC (Tomografía Computarizada) cerebral, para valorar la indicación de tratamiento. A las 24 horas del tratamiento reperfusor o ante cualquier empeoramiento neurológico se realizó un TC cerebral de control para valorar una complicación hemorrágica cerebral.

Se recogieron las siguientes variables: datos demográficos (sexo y edad), antecedentes personales (hipertensión arterial, dislipemia, diabetes mellitus, tabaquismo, enolismo, ictus isquémico, fibrilación auricular, cardiopatías, puntuación en la escala Rankin modificada con la siguiente categorización23: Categorías 0 – 2: Independencia funcional y Categorías 3 – 5: Dependencia moderada-severa, tratamiento con anticoagulante oral (ACO) y tratamiento con antiagregante), características del ictus isquémico agudo (puntuación en la escala ASPECTS en TC cerebral y puntuación en la escala NIHSS con la siguiente categorización24: < 6 puntos: Ictus leve, ≥ 6 puntos: Ictus moderado-severo), clasificación del ictus isquémico (clasificación topográfica del ictus isquémico – OCSP25, clasificación etiológica del ictus isquémico – TOAST3   y lateralidad del ictus isquémico), tratamiento reperfusor (trombolisis intravenosa, trombectomía mecánica, complicaciones secundarias a los tratamientos reperfusores: hemorragia cerebral asintomática/sintomática, transformación hemorrágica del área infartada o hemorragia remota,  hemorragia sistémica e infarto maligno), resultados del tratamiento reperfusor (tiempo de estancia en unidad de ictus, tiempos de estancia hospitalaria, mortalidad hospitalaria, puntuación en la escala Rankin modificada al alta hospitalaria con la siguiente categorización23: Categorías 0 – 2: Independencia funcional y Categorías 3 – 5: Dependencia moderada-severa y tratamiento con anticoagulante oral al alta hospitalaria).

La hemorragia cerebral asintomática se definió como cualquier hemorragia cerebral en la prueba de imagen de control realizada a las 24 horas del tratamiento, que no produce un empeoramiento neurológico. La hemorragia cerebral sintomática se definió como cualquier empeoramiento en la puntuación de la escala NIHSS o la muerte secundaria a una hemorragia cerebral de cualquier tipo en los 7 días siguientes al uso de tratamientos reperfusores26. La transformación hemorrágica del área infartada se definió como una hemorragia cerebral localizada en el área de isquemia cerebral y la hemorragia remota como una hemorragia cerebral localizada en un área cerebral distinta al área de isquemia. El infarto maligno se definió como la isquemia de un territorio cerebral extenso, con desarrollo de un edema cerebral masivo que condiciona un aumento de la presión intracraneal y en nuestro estudio su desarrollo supone un fracaso del tratamiento reperfusor27.

Se definieron dos subgrupos basándonos en la clasificación etiológica TOAST3: subgrupo de etiología cardioembólica y subgrupo de otras etiologías que incluía los de origen aterotrombótico, origen lacunar, origen inhabitual y origen indeterminado. El pronóstico hospitalario se definió con las variables de mortalidad hospitalaria y la puntuación en la escala Rankin modificada al alta hospitalaria.

Para la realización del análisis, se usaron las variables previamente descritas con recodificación de las variables cualitativas con más de 2 categorías en variables con dos categorías: clasificación OCSP (infarto lacunar o infarto de circulación anterior/posterior), lateralidad (izquierda/derecha, hemisférica/fosa posterior), tratamiento con anticoagulante oral al alta hospitalaria (acenocumarol o anticoagulantes orales de acción directa – ACOD).

La comparación de variables se realizó de la siguiente forma: para variables cualitativas mediante el test de Chi-cuadrado o el test de Fisher, para variables cuantitativas con una distribución normal mediante el test de t student o ANOVA y para variables cuantitativas que no seguían una distribución normal mediante el test de U de Mann Withney o Kruskall-Wallis. Los análisis se realizaron con un nivel de significación del 5%, con intervalos de confianza (IC) del 95% y con un valor de P inferior a 0,05 para definir la significancia estadística.

RESULTADOS

Un total de 83 pacientes con ictus isquémico agudo con 80 años de edad o más fueron sometidos a tratamiento reperfusor entre los años 2016 y 2017, en el Hospital Universitario Miguel Servet. De ellos, 48 pacientes presentaban un ictus isquémico de etiología cardioembólica y 35 pacientes presentaban un ictus isquémico de otra etiología.

Las características basales (datos demográficos y antecedentes personales) de los subgrupos etiológicos se presentan en la tabla nº1.

En ambos subgrupos, el sexo más frecuente fue el femenino, siendo superior en el subgrupo de etiología cardioembólica, 77,1%, frente a un 65,7% del subgrupo de otra etiología, pero sin que la diferencia fuera significativa. La edad media en ambos subgrupos fue similar, siendo de 85,85 ± 4,31 años en la etiología cardioembólica y de 86,14 ± 4,89 años en el resto de etiologías.

La hipertensión arterial, la dislipemia y la diabetes mellitus fueron factores de riesgo más frecuentes en el subgrupo de otra etiología, con un 82,9%, 60% y 31,4% respectivamente, frente a un 70,8%, 37,5% y 29,2% en el subgrupo de etiología cardioembólica. De ellos, la dislipemia fue significativamente más frecuente en el subgrupo de otra etiología (p 0,043). En relación a los hábitos tóxicos, el tabaquismo se presentó en muy bajo porcentaje en ambos subgrupos (<3%) y en ninguno de ellos se presentó el enolismo como antecedente.

La fibrilación auricular fue significativamente más frecuente en el subgrupo de etiología cardioembólica, con un 43,8% de pacientes que la presentaban como antecedente personal frente al 0% en el subgrupo de otra etiología (p<0,001). Todos los pacientes que presentaban el antecedente de fibrilación auricular estaban en tratamiento con anticoagulantes orales tipo Acenocumarol, por lo que el uso de anticoagulación oral fue significativamente más frecuente en el subgrupo de etiología cardioembólica (43,8%) (p<0,001). El tratamiento con antiagregantes fue mayor en el subgrupo de otra etiología, con un 37,1% de pacientes tratados en él, frente al 25% en el subgrupo de etiología cardioembólica, pero sin ser significativa dicha diferencia. El porcentaje de pacientes con cardiopatía fue similar en ambos subgrupos (18,8% en etiología cardioembólida y 17,1% en otra etiología).

El antecedente personal de ictus isquémico fue más frecuente en el subgrupo de otra etiología (25,7%) respecto al subgrupo de etiología cardioembólica (18,8%), sin que las diferencias fueran significativas.

En relación a la situación funcional previa al evento isquémico, valorada mediante la escala Rankin modificada, la situación de independencia funcional, definida por las categorías 0, 1 y 2, fue la más frecuente en ambos subgrupos, con porcentajes muy similares (80,9% en el subgrupo de etiología cardioembólica y 81,8% en el de otra etiología).

Las características del ictus isquémico y su clasificación se presentan en la tabla nº2.

La severidad clínica del ictus isquémico, valorada mediante la escala NIHSS, y los cambios isquémicos precoces en el TC cerebral, valorados mediante la escala ASPECTS, presentaron una media muy parecida en ambos subgrupos (13,54 ± 6,88 y 9,09 ± 0,95 respectivamente, en etiología cardioembólida y 13,49 ± 7,03 y 9,18 ± 1,19 en otra etiología). Por otro lado, los ictus moderados-severos fueron los más frecuentes en ambos subgrupos, con unos porcentajes similares (87,5% y 88,6%).

En relación a la localización del ictus isquémico, basada en la clasificación OCSP, la mayoría de los pacientes del subgrupo de otra etiología (91,4%) presentaban un infarto de circulación anterior o posterior (TACI, PACI, POCI) y en el subgrupo de etiología cardioembólica, todos los pacientes presentaron infartos de circulación anterior o posterior. La afectación hemisférica fue la más frecuente en ambos subgrupos (>95%) y dentro de ella, el hemisferio izquierdo fue el más frecuentemente afecto. No existieron diferencias significativas en ninguna de las variables previamente descritas.

El tratamiento reperfusor recibido y las complicaciones secundarias a dichos tratamiento se describen en la tabla nº3.

La trombolisis intravenosa fue el tratamiento reperfusor más frecuente en ambos subgrupos (91,7% en etiología cardioembólida y 91,4% en otra etiología). La trombectomía mecánica se realizó en un 27,1% en la etiología cardioembólica y en un 20% en las otras etiologías y de ellas, las trombectomías mecánicas de rescate por fracaso de la trombolisis intravenosa, fueron un poco más frecuentes en el subgrupo de etiología cardioembólica (69,2%) respecto al subgrupo de otra etiología (50%). Sin embargo, no existieron diferencias significativas en los tratamientos indicados, entre ambos subgrupos.

En relación con las complicaciones derivadas de los tratamientos reperfusores, la hemorragia cerebral sucedió con una ligera mayor frecuencia en el subgrupo de otra etiología, 28,6%, frente al 18,8% del subgrupo de etiología cardioembólica. Dentro de las hemorragias, lo más frecuente en ambos subgrupos fue la transformación hemorrágica del área infartada (66,7% en etiología cardioembólida y 70% en otra etiología), sin existir diferencias significativas. Sin embargo, la presentación como hemorragias sintomáticas fue significativamente más frecuente en el subgrupo de otra etiología, dónde el 70% de pacientes presentaron síntomas secundarios a la hemorragia, frente al 11,1% de pacientes del subgrupo de etiología cardioembólica (p 0,020). La hemorragia sistémica solamente sucedió en el subgrupo de etiología cardioembólica, en un 4,2% de los pacientes, siendo todas ellas leves, sin que fuera significativa la diferencia respecto al otro subgrupo. El infarto maligno sucedió con una baja frecuencia (<10%) y siendo similar en ambos subgrupos.

Los resultados del tratamiento reperfusor se presentan en la tabla nº4.

El tiempo medio de estancia en la unidad de ictus fue similar en ambos subgrupos (2,46 ± 1,09 días en etiología cardioembólida y 2,26 ± 0,99 días en otra etiología) y la mediana del tiempo de estancia hospitalaria fue un poco mayor en el subgrupo de etiología cardioembólica (11,50 (47) días) respecto al subgrupo de otra etiología (8,50 (31) días) pero sin que estas diferencias fueran significativas.

En relación con la mortalidad, el fallecimiento durante la estancia en el hospital sucedió en un porcentaje de pacientes muy similar en ambos subgrupos (14,6% en etiología cardioembólica y 14,3% en otra etiología). Sin embargo, la mortalidad precoz fue la más frecuente en el subgrupo de otra etiología (60%) y la mortalidad tardía fue la más frecuente en el subgrupo de etiología cardioembólica (66,7%). A pesar de las diferencias, no hubo significación estadística.

En relación con la situación funcional, valorada mediante la escala Rankin modificada, en el momento de ser dados de alta del hospital, la situación de dependencia moderada-severa, definida por las categorías 3, 4 y 5, fue la más frecuente en ambos subgrupos, con un 57,9% de los pacientes del subgrupo de etiología cardioembólica en situación de dependencia al alta hospitalaria y un 60% en dicha situación, en el subgrupo de otra etiología.

Respecto al tratamiento con anticoagulantes orales, ningún paciente del subgrupo de otras etiologías recibió tratamiento con anticoagulantes al alta hospitalaria. Al 85,4% de los pacientes del subgrupo de etiología cardioembólica se le prescribió, al alta hospitalaria, tratamiento con anticoagulación oral (p <0,001). De estos pacientes que recibieron tratamiento con anticoagulación, el 56,8% fue con anticoagulantes orales de acción directa.

Del subgrupo de pacientes de etiología cardioembólica, que estaban en tratamiento con anticoagulante oral previo al ictus isquémico y que fueron dados de alta hospitalaria con tratamiento anticoagulante oral (86,6%): el 30,8% mantuvo el tratamiento con Acenocumarol y el 69,2% cambió a tratamiento con anticoagulante oral de acción directa. El Apixaban fue el anticoagulante oral de acción directa más usado, en un 46,2% de los pacientes, seguido del Rivaroxaban, en un 15,4% de los pacientes, y del Dabigatran en un 7,7% de los pacientes.

DISCUSIÓN

En el subgrupo de pacientes de 80 años o más con ictus isquémico agudo, sometidos a tratamiento reperfusor, de etiología cardioembólica, es más frecuente el sexo femenino y la edad media es de 85,85 años, similar a lo que se ha descrito previamente28.

El factor de riesgo cardiovascular más frecuente en este subgrupo fue la hipertensión arterial, seguido de la dislipemia y de la diabetes mellitus, como lo descrito en la literatura. La diabetes mellitus fue algo más frecuente que lo descrito previamente en los estudios20,22,28. La cardiopatía se presentó en menos del 25% de la muestra, con frecuencias inferiores a las descritas en la bibliografía22, probablemente, porque nuestro estudio no incluía las arritmias dentro de las cardiopatías. La fibrilación auricular, como antecedente, aparece en cerca del 50% de la muestra, lo que supone una mayor proporción en nuestro estudio20. Todos los pacientes con fibrilación auricular estaban en tratamiento con anticoagulación oral, siendo de nuevo el porcentaje levemente mayor que lo descrito en la bibliografía28. Los ictus isquémicos, como antecedente, se dieron en menos de 1/4 parte de la muestra y el tratamiento con antiagregantes en 1/4 de los pacientes, como estudios previos demostraron20,28. Los hábitos tóxicos (tabaquismo y enolismo) aparecieron en baja proporción. En relación a la situación funcional previa al ictus isquémico, la mayoría de los pacientes se encontraban en una situación de independencia funcional, definida por las categorías 0, 1 y 2 de la escala Rankin modificada.

Comparando estas características del subgrupo de ictus isquémico de etiología cardioembólica con los de otra etiología, se encontraron diferencias significativas en la dislipemia, la fibrilación auricular y el tratamiento con anticoagulación oral. La dislipemia fue más frecuente en el subgrupo de otras etiologías, probablemente porque los factores de riesgo cardiovascular se asocian más a los ictus de etiología aterotrombótica y lacunar. Tanto la fibrilación auricular como el tratamiento con anticoagulación oral fueron más frecuentes en el subgrupo de etiología cardioembólica.

En relación con la severidad clínica del ictus isquémico, valorada mediante la escala NIHSS, en el subgrupo de etiología cardioembólica, de nuevo lo más frecuente fueron los ictus moderados y severos, con una media de 13,54 puntos, similar a lo descrito en la bibliografía20,28. En la clasificación OCSP, todos los ictus fueron de circulación anterior o posterior (TACI, PACI, POCI), dónde la afectación más frecuente es hemisférica y mayoritariamente izquierda.

El tratamiento más frecuente en este subgrupo fue la trombolisis intravenosa y 1/4 de los pacientes fueron sometidos a una trombectomía mecánica, siendo la mayoría trombectomías mecánicas de rescate, por fracaso de la trombolisis intravenosa previa. Respecto a las complicaciones derivadas de estos tratamientos, la más importante es la hemorragia cerebral, con una frecuencia superior a la descrita en los estudios20. Dentro de las hemorragias cerebrales, son más frecuentes la transformación hemorrágica del área infartada y las hemorragias asintomáticas. La frecuencia de hemorragia cerebral puede verse influida por el mayor porcentaje de pacientes en tratamiento con anticoagulantes orales que tiene nuestra muestra, a pesar de que se cumplan los criterios para la indicación de tratamientos reperfusores en este grupo de pacientes. Las hemorragias sistémicas fueron muy poco frecuentes y leves.

La comparación de estas características, entre el subgrupo de ictus isquémico de etiología cardioembólica y el subgrupo de otra etiología, mostró que existían diferencias significativas, únicamente, en la forma de presentación de la hemorragia cerebral, siendo más frecuentes las hemorragias cerebrales asintomáticas en el subgrupo de etiología cardioembólica.

En relación a los resultados de los tratamientos reperfusores, la mortalidad hospitalaria fue más frecuente pasados los primeros 7 días desde el ingreso. Respecto a la situación funcional al alta hospitalaria, lo más frecuente fue también una situación de dependencia moderada-severa, definida por las categorías 3, 4 y 5 de la escala Rankin modificada. Estos resultados fueron muy parecidos en ambos subgrupos etiológicos, por lo que se puede deducir que los ictus isquémicos de etiología cardioembólica en paciente de 80 años o más, sometidos a tratamiento reperfusor, tienen el mismo pronóstico hospitalario que los de otras etiologías.

Con respecto a los tiempos de ingreso, la estancia media de hospitalización fue superior en el subgrupo de etiología cardioembólica respecto al de otras etiologías, con una tendencia a ser significativa esta diferencia.

Finalmente, solo recibió tratamiento con anticoagulación oral, al alta hospitalaria, el subgrupo de etiología cardioembólica. Sin embargo, no todos los pacientes de este subgrupo fueron anticoagulados al alta hospitalaria, lo que se explica porque hubo pacientes, en este subgrupo, que presentaron hemorragias cerebrales como complicación del tratamiento reperfusor o que presentaron ictus isquémicos muy extensos, con riesgo de transformación hemorrágica, que condicionaron el retraso del inicio del tratamiento. El tratamiento con anticoagulantes orales de acción directa fue ligeramente más frecuente que con Acenocumarol. Por otro lado, de los pacientes que tenían como antecedente una fibrilación auricular, en tratamiento con anticoagulación oral tipo Acenocumarol, se modificó el tratamiento de Acenocumarol a anticoagulantes orales de acción directa en cerca del 70% de los casos; sin embargo, un 30% se mantuvo con el mismo tratamiento anticoagulante con el que se había producido el ictus isquémico. A pesar de que haya pacientes que tuvieran justificado la ausencia de dicho cambio, el porcentaje de pacientes en el que no se modificó el tratamiento puede considerarse muy elevado y debe ser reducido en el futuro.

Nuestro estudio presenta ciertas limitaciones: en primer lugar, se trata de un estudio retrospectivo con todas las limitaciones que ello supone y en segundo lugar, el pronóstico fue únicamente valorado durante la hospitalización y no se recogió el pronóstico a los 90 días.

Nuestro estudio nos permite concluir que los ictus isquémicos agudos, sometidos a tratamiento reperfusor, en pacientes con una edad mayor o igual a 80 años, de etiología cardioembólica, tienen en menor frecuencia el antecedente personal de dislipemia, en mayor frecuencia el antecedente personal de fibrilación auricular y de tratamiento con anticoagulación oral y es más frecuente que si presentan una hemorragia cerebral como complicación por el tratamiento reperfusor sea asintomática, todo ello respecto a los ictus isquémicos de otras etiologías. Por otro lado, los ictus isquémicos agudos, sometidos a tratamiento reperfusor, en pacientes con una edad mayor o igual a 80 años, de etiología cardioembólica, no presentan diferencias en el pronóstico hospitalario respecto a los de otras etiologías.

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ANEXOS

Tabla nº1. Características basales según etiología del ictus isquémico.

  Etiología cardioembólica (N=48) Otra etiología (N=35) P
Datos demográficos
Mujer 77,1% 65,7% 0,253
Edad (años) 85,85 ± 4,31 86,14 ± 4,89 0,777
Antecedentes personales
Hipertensión arterial 70,8% 82,9% 0,206
Dislipemia 37,5% 60% 0,043
Diabetes mellitus 29,2% 31,4% 0,824
Fibrilación auricular 43,8% 0% <0,001
Cardiopatía 18,8% 17,1% 0,851
Ictus isquémico 18,8% 25,7% 0,447
Tabaquismo 2,1% 2,9% 1,000
Enolismo 0% 0%
Escala Rankin modificada
Independencia funcional (0-2) 80,9% 81,8% 0,913
Anticoagulantes orales 43,8% 0% <0,001
Antiagregantes 25% 37,1% 0,234

Tabla nº2. Características y clasificación según etiología del ictus isquémico.

  Etiología cardioembólica (N=48) Otra etiología (N=35) P
Características del ictus isquémico
Escala NIHSS 13,54 ± 6,88 13,49 ± 7,03
Ictus moderado-severo 87,5% 88,6% 1,000
Escala ASPECTS 9,09 ± 0,95 9,18 ± 1,19 0,703
Clasificación del ictus isquémico
OCSP
TACI/PACI/POCI 100% 91,4% 0,071
Lateralidad
Izquierda 60,9 % 73,5% 0,236
Hemisférica 95,8% 97,1% 1,000

Tabla nº3. Tratamiento reperfusor y complicaciones según etiología del ictus isquémico.

  Etiología cardioembólica (N=48) Otra etiología (N=35) P
Tratamiento reperfusor
Trombolisis intravenosa 91,7% 91,4% 1,000
Trombectomía mecánica 27,1% 20% 0,456
Rescate 69,2% 50% 0,617
Complicaciones
Hemorragia cerebral 18,8% 28,6% 0,293
Transformación hemorrágica 66,7% 70% 1,000
Hemorragia cerebral sintomática 11,1% 70% 0,020
Hemorragia sistémica 4,2% 0% 0,506
Leve 100% 0%
Infarto maligno 6,3% 5,7% 1,000

Tabla nº4. Resultados según etiología del ictus isquémico.

  Etiología cardioembólica (N=48) Otra etiología (N=35) P
Resultados
Tiempo de estancia en Unidad de Ictus (días) 2,46 ± 1,09 2,26 ± 0,99 0,414
Tiempo de estancia hospitalaria (días) 11,50 (47) 8,50 (31) 0,081
Mortalidad hospitalaria 14,6% 14,3% 0,970
Precoz 33,3% 60% 0,567
Escala Rankin modificada al alta
Dependencia moderada-severa (3-5) 57,9% 60% 0,861
Anticoagulante oral al alta 85,4% 0% <0,001
ACOD 56,8% 0% <0,001