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Plan de cuidados de paciente traído a urgencias por intento autolítico farmacológico. Caso clínico

Plan de cuidados de paciente traído a urgencias por intento autolítico farmacológico. Caso clínico

Autor principal: Alfonso Álamo García

XVI; nº 18; 916

Care plan for a patient brought to the emergency room due to a pharmacological autolytic attempt. Clinical case

Fecha de recepción: 17/08/2021

Fecha de aceptación: 15/09/2021

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. Número 18 –  Segunda quincena de Septiembre de 2021 – Página inicial: Vol. XVI; nº 18; 916

Autores:

Alfonso Álamo García, Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Universitario Central de Asturias, Oviedo, España.

Francisco José Bueno Trigueros, Centro de salud de Moguer, Huelva, España.

Cristina Merino Sáez, Sala de curas del Servicio de Traumatología del Hospital Universitario Vázquez Díaz, Huelva, España.

Alicia Méndez Salguero, Unidad de Hospitalización 4C del Hospital Universitario Central de Asturias, Oviedo, España.

Resumen:

Juan Antonio es un paciente de 54 años que es traído al servicio de urgencias por la uvi móvil al ser encontrado en casa en el suelo con bajo nivel de conciencia y varias cajas de medicamentos vacías a su alrededor. Llega estable al servicio de urgencias y se realiza continuidad de cuidados post soporte vital avanzado y reevaluaciones pertinentes, así como apoyo al familiar y cuidados en la unidad de observación del servicio de urgencias. Se procede a realizar un plan de cuidados estandarizados para encuadrar un proceder basado en la metodología enfermera y la evidencia científica para formalizar intervenciones futuras en situaciones análogas.

Palabras clave:

Plan de cuidados; Enfermería; Virginia Henderson; Marjory Gordon; Intento autolítico; Diagnósticos de Enfermería; NANDA; NIC; NOC; Urgencias.

Abstract:

Juan Antonio is a 54-year-old patient who is brought to the emergency service by ICU ambulance when he was found at home on the floor with a low level of consciousness and several blisters of medicines around him. He arrived stable at the emergency service and continued advanced life support care and pertinent reevaluations were carried out, as well as family support and care in the emergency service observation unit. A standardized care plan is carried out to frame a procedure based on nursing methodology and scientific evidence to formalize future interventions in similar situations.

Keywords:

Care plan; Nursing; Virginia Henderson; Marjory Gordon; Autolytic Attempt; Nursing’s diagnosis; NANDA; NIC; NOC; Accident and emergency.

Introducción:

Los datos personales y clínicos vertidos en el presente documento, a pesar de ser un caso real, son modificados de manera que no se sepa ningún dato personal del paciente conforme la ley general de protección de datos del paciente.

Juan Antonio es un hombre de 54 años, vecino de Ribadesella, prejubilado por incapacidad física, en seguimiento por el servicio de salud mental de su centro de salud por depresión crónica con tratamiento farmacológico y seguimiento psicológico con tratamiento cognitivo conductual. Actualmente lleva una vida tranquila en su pueblo con el proceso de salud mental de depresión controlado y según remiten los informes de atención primaria, estable en su día a día con predisposición a seguir llevando a cabo correctamente el proceso para mejorar su situación, deshabituado del consumo de alcohol y otras drogas, fuma no más de 10 cigarros al día. Vive con su pareja desde hace 7 años, quien le apoya en su proceso y ayuda a actividades del día a día que precise.

El pasado 14 de Abril es avisado el servicio de emergencias de la zona de Ribadesella por intento autolítico. A la llegada del equipo de emergencias, se encuentran a Juan Antonio con reducción del estado de conciencia y cajas de medicación tiradas por la habitación, su pareja, que alertó al servicio de emergencias, refiere que llegó a casa de hacer recados y lo encontró tirado en el suelo, que no tardó más de una hora en realizar los recados. Además de sus alteraciones de salud mental, su pareja nos informa que Juan Antonio como antecedentes tiene hipertensión arterial, diabetes mellitus tipo I correctamente controlada en la actualidad, hipercolesterolemia, fumador de medio paquete de tabaco al día y anteriormente, solía consumir drogas vía parenteral y alcohol de forma regular. Además, toma medicación analgésica por una hernia discal leve por accidente laboral.

El equipo de emergencias realiza la valoración de soporte vital avanzado requiriendo Juan Antonio intubación orotraqueal, tras toma de acceso venoso y administración de sedación y analgesia por Escala de Coma de Glasgow de 7 (reflejo motor de 4 ya que retira levemente al estímulo algésico, verbal 1 ya que balbucea, apertura ocular de 2 al abrirlos al estímulo algésico) pupilas isocóricas, midriáticas y levemente reactivas, con restos de vómitos alrededor de la boca y vestimenta. Respiratoriamente presenta respiración paradójica con barrigueos y uso de musculatura accesoria, con una saturación de 89%. Se toma la tensión arterial no invasiva, con valores de 183/81, presenta pulsos distales positivos y buena perfusión.

Se conecta a ventilación mecánica y procede al traslado al servicio de urgencias del hospital más cercano. No presenta alteraciones cardíacas según la valoración electrocardiográfica y respiratoriamente se asume cierta broncoaspiración por presencia de vómitos y haberlo encontrado en decúbito supino, Saturación parcial de oxígeno de 89% previo a intubación.

Ya en el servicio de urgencias hospitalaria se procede a la conexión de Juan Antonio al respirador y monitorización de constantes vitales, administración de medicación antídoto (la medicación encontrada se trataba de benzodiacepinas, faltaban 37 pastillas) y se introduce sonda nasogástrica con doble luz para lavado gástrico.

Signos, síntomas y datos clínicos:

NRL: no reacciona a estímulos por efectos de la medicación utilizada para la intubación endotraqueal y el intento autolítico, por lo que la medición de la escala de Glasgow no es concluyente, escala RASS de -5 y RAMSAY de 6, pupilas isocóricas y reactivas predominantemente midriáticas con lentitud en la reactividad, monitorización BIS entorno 40-50. RESP conectado a ventilación mecánica invasiva en modalidad de asistida/controlada en volumen control, adaptado y a ritmo de respirador, con buen intercambio gaseoso con una Fio2 del 40% y saturación del 99% y frecuencia respiratoria comandada por respirador de 14 respiraciones, no estertores ni crepitantes ni sibilancias, se extraen gases arteriales para valoración de oxigenación tisular y equilibrio ácido-base. HD con presión arterial no invasiva estable con tensiones arteriales medias >70 mmHg y TA entorno 120/70, ruidos cardíacos rítmicos con telemetría rítmica, sinusal y presencia de ondas P con FC entorno 80 latidos por minuto, perfusión tisular distal estable con normocoloración, buena temperatura y pulsos pedios y radiales positivos, relleno capilar <2”, estado de mucosas correcto sin signos de deshidratación generalizada, no edemas ni masas palpables ni heridas a la vista. DIG con sonda nasogástrica para realizar lavado gástrico, actualmente a bolsa, ruidos intestinales abundantes por medicación para estimular el peristaltismo, abdomen depresible y sin megalias. REN porta sonda vesical para control de diuresis horaria, con una diuresis horaria de 70ml aproximadamente. No presencia de fiebre, glucemias elevadas con tratamiento para regulación actual.

Se realiza placa de tórax para comprobar dispositivos invasivos y posible broncoaspiración, electrocardiografía, analítica y gases arteriales. Con sueroterapia y administración de volumen por los vómitos y medicación para fomentar el peristaltismo, analgésica y revertir las benzodiacepinas.

La pareja de Juan Antonio es debidamente informada por el médico responsable y posteriormente pasa a ver a Juan Antonio. Se encuentra muy nerviosa ya que refiere no se esperaba esto en ningún momento, le ofrecemos que pase a una sala de familiares para tranquilizarla ofreciéndole tomar infusión y hablar si necesita.

Valores analíticos:

Bioquímica: Glucemia: 314 mg/dl; Urea: 21 mg/dl; creanitinina: 0,92 mg/dl; Aspartato transaminasa: 29 u/L; Alanina transaminasa: 16 u/L; Troponina T: 30 microgramos/L; Procalcitonina: 0,04 nanogramos/ml; Proteína C reactiva: 8,6 mg/dl; Sodio: 129 mmol/L; Potasio: 3,1 mmol/L; Calcio: 2,1 mmol/L; Fósforo: 0,76 mmol/L; Magnesio: 0,68 mmol/L.

Hemograma: Leucocitos: 10,2×10^3 u/L; Hematíes: 5,1×10^6; Hemoglobina: 15,1 g/dl; Hematocrito: 32,2; Plaquetas: 129×10^3.

Gases arteriales: PH: 7,4; PO2: 132 mmHg, PCO2: 39 mmHg; Bicarbonato (HCO3-): 23,4 mmol/L; Exceso de bases: -1.

Metodología:

Se decide realizar un plan de cuidados de Enfermería en el estado actual de Juan Antonio para promover la protocolización de los diagnósticos de enfermería y la actuación de intervenciones en situaciones similares. Por ello se procede a una valoración de las necesidades básicas de Juan Antonio según Virginia Henderson y valoración de sus patrones funcionales según Marjory Gordon para proceder posteriormente a enunciar los diagnósticos de Enfermería propuestos en esta situación con sus intervenciones pertinentes y objetivos a conseguir.

Análisis de las necesidades básicas por Virginia Henderson:

  1. Respiración: Conectado a ventilación mecánica, no signos de broncoaspiración, adaptado con buen intercambio gaseoso y buena mecánica ventilatoria, extubación cuando consciente.
  2. Alimentación/Hidratación: Restos de vómitos al encuentro, dieta absoluta durante estancia hospitalaria, no broncoaspiración, no signos de deshidratación. Porta sonda nasogástrica en la actualidad por lavado gástrico
  3. Eliminación: Porta sonda vesical para control horario de diuresis, buen ritmo de diuresis a la hora.
  4. Movilidad/Postura: Encamado en la actualidad por situación y medicación. Anteriormente con leves problemas de movilidad por hernia discal.
  5. Dormir/Descansar: Sin alteraciones.
  6. Vestirse/Desvestirse: Independiente.
  7. Temperatura corporal: Sin alteraciones.
  8. Higiene/Integridad piel y mucosas: Buen estado general, mucosas hidratadas y piel íntegra sin heridas.
  9. Evitar peligros: Conductas de riesgo para la propia salud.
  10. Comunicación/Relaciones sociales: Sin alteraciones para la comunicación, vive con su pareja.
  11. Valores/Creencias: No corresponde.
  12. Autorrealización: No corresponde.
  13. Entretenimiento: No corresponde.
  14. Aprendizaje: No corresponde.

Análisis de los patrones funcionales por Marjory Gordon.

  1. Percepción/Control de la salud: Patrón gravemente comprometido por situación neurológica actual por medicación, anteriormente correcta, aunque demuestra conductas de riesgo en la situación actual.
  2. Nutricional/Metabólico: Aparenta buen estado nutricional.
  3. Eliminación: Sin problemas anteriormente, porta sonda vesical en la actualidad.
  4. Actividad/Ejercicio: Sin alteraciones.
  5. Reposo/Sueño: Sin alteraciones
  6. Cognoscitivo/Perceptual: Sin alteraciones.
  7. Autopercepción/Autoconcepto: Aparentemente no comprometido.
  8. Rol/Relaciones: No corresponde.
  9. Sexualidad/Reproducción: No corresponde.
  10. Afrontamiento/Tolerancia al estrés: Aparentemente no comprometido.
  11. Valores/Creencias: No corresponde.

Diagnósticos de Enfermería:

  • 00188: Dominio 1, clase 2: Tendencia a adoptar conductas de riesgo para la salud: R/c bajo grado de eficacia personal M/p fallo en emprender acciones que prevendrían nuevos problemas de salud.
  • 00195: Dominio 2, clase 5: Riesgo de desequilibrio electrolítico: R/c vómitos, exceso volumen de líquidos.
  • 00201: Dominio 4, clase 4: Riesgo de perfusión tisular cerebral ineficaz: R/c diabetes mellitus, hipertensión arterial, hipercolesterolemia.
  • 00228: Dominio 4, clase 4: Riesgo de perfusión tisular periférica ineficaz: R/c diabetes mellitus, hipertensión arterial, tabaquismo y estilo de vida sedentario.
  • 00200: Dominio 4, clase 4: Riesgo de disminución de la perfusión tisular cardíaca: R/c hipertensión arterial, diabetes mellitus, hipoxemia, abuso de sustancias, hipovolemia, hiperdislipemia.
  • 00119: Dominio 6, clase 2: Baja autoestima crónica: R/c trastorno psiquiátrico.
  • 00004: Dominio 11, clase 1: Riesgo de infección: R/c diabetes mellitus, defensas primarias inadecuadas (tabaquismo), procedimientos invasivos.
  • 00039: Dominio 11, clase 2: Riesgo de aspiración R/c disminución del nivel de conciencia, efectos secundarios del tratamiento, sondajes gastrointestinales.
  • 00047: Dominio 11, clase 2: Riesgo de deterioro de la integridad cutánea: R/c factores mecánicos.
  • 00031: Dominio 11, clase 2: Limpieza ineficaz de las vías aéreas: R/c vía aérea artificial.
  • 00045: Dominio 11, clase 2: Deterioro de la mucosa oral: R/c barreras para el autocuidado oral, factores mecánicos.
  • 00219: Dominio 11, clase2: Riesgo de ojo seco: R/c ventilación mecánica.
  • 00102: Dominio 4, clase 5: Déficit de autocuidados: alimentación: R/c deterioro cognitivo.
  • 00108: Dominio 4, clase 5: Déficit de autocuidados: baño: R/c deterioro cognitivo.
  • 00109: Dominio 4, clase 5: Déficit de autocuidados: vestido: R/c deterioro cognitivo
  • 00110: Dominio 4, clase 5: Déficit de autocuidados: uso del inodoro: R/c deterioro cognitivo.
  • 00015: Dominio 3, clase 2: Riesgo de estreñimiento: R/c actividad física insuficiente.
  • 00051: Dominio 5, clase 5: Deterioro de la comunicación verbal: R/c alteración del SNC.
  • 00035: Dominio 11, clase 2: Riesgo de lesión: R/c ventilación mecánica invasiva.

En base ya los diagnósticos de enfermería propuestos por la situación del Juan Antonio, se han elegido las intervenciones (NIC) siguientes:

  • 2314: Administración de medicación intravenosa.
  • 2210: Administración de analgésicos.
  • 2300: Administración de medicación.
  • 7040: Apoyo al cuidador principal.
  • 5270: Apoyo emocional.
  • 3160: Aspiración de las vías aéreas.
  • 1801: Ayuda con los autocuidados: baño/higiene.
  • 0840: Cambio de posición.
  • 7710: Colaboración con el médico.
  • 6540: Control de infecciones.
  • 2395: Control de la medicación.
  • 1670: Cuidados del cabello.
  • 1874: Cuidados de la sonda gastrointestinal.
  • 3310: Destete de ventilación mecánica.
  • 7920: Documentación.
  • 4920: Escucha activa.
  • 4235: Flebotomía: vía canalizada.
  • 4238: Flebotomía: muestra de sangre venosa.
  • 4232: Flebotomía: muestra de sangre arterial.
  • 2000: Manejo de electrolitos.
  • 2260: Manejo de sedación.
  • 3300: Manejo de ventilación mecánica invasiva.
  • 3140: Manejo de las vías aéreas.
  • 2260: Manejo de la sedación.
  • 1400: Manejo del dolor.
  • 2080: Manejo de líquidos/electrolitos.
  • 0450: Manejo del estreñimiento.
  • 4250: Manejo del shock.
  • 1570: Manejo del vómito.
  • 1710: Mantenimiento de la salud bucal.
  • 4976: Mejorar la comunicación: déficit del habla.
  • 4130: Monitorización de líquidos.
  • 6688: Monitorización de signos vitales.
  • 3350: Monitorización respiratoria.
  • 2620: Monitorización neurológica.
  • 3320: Oxigenoterapia.
  • 7460: Protección de los derechos del paciente.
  • 4190: Punción intravenosa.
  • 4150: Regulación hemodinámica.
  • 3900: Regulación de la temperatura.
  • 1080: Sondaje gastrointestinal.
  • 4200: Terapia intravenosa.
  • 3270: Desintubación endotraqueal.

Tras los diagnósticos enunciados y las intervenciones propuestas, se proponen los diferentes objetivos (NOCs) que se pretenden conseguir en base a las intervenciones propuestas anteriormente:

  • 1302: Afrontamiento de problemas.
  • 2609: Apoyo familiar durante el tratamiento.
  • 2508: Bienestar del cuidador principal.
  • 1618: Control de náuseas y vómitos.
  • 1605: Control del dolor.
  • 0902: Comunicación.
  • 0503: Eliminación urinaria.
  • 0600: Equilibrio acido-base.
  • 0601: Equilibrio hídrico.
  • 0414: Estado cardiopulmonar.
  • 0909: Estado neurológico.
  • 0415: Estado respiratorio.
  • 0410: Estado respiratorio: permeabilidad de las vías aéreas.
  • 0501: Eliminación intestinal.
  • 0504: Función renal.
  • 1101: Integridad tisular: piel y membranas mucosas.
  • 0405: Perfusión tisular cardíaca.
  • 0406: Perfusión tisular cerebral.
  • 0408: Perfusión tisular pulmonar.
  • 0411: Respuesta de la ventilación mecánica: adulto.
  • 0802: Signos vitales.
  • 0402: Estado respiratorio: intercambio gaseoso.
  • 0403: Estado respiratorio: ventilación.

Tras varias horas en la sala de observación tras el lavado gástrico y la reversión de la medicación sedante para observar el estado neurológico de Juan Antonio, se procede a observar la respuesta neurológica de Juan Antonio. Se observa que obedece órdenes, no presenta complicaciones respiratorias tras comprobarlo mediante radiografía de tórax, tiene fuerza muscular y no presenta fatiga al respirar, deciden extubar para continuar con reevaluaciones neurológicas y observación en urgencias durante la noche.

Conclusiones:

Se ha podido desarrollar un plan de cuidados en la situación de nuestro paciente con unos diagnósticos de Enfermería, proposición de objetivos e intervenciones de Enfermería para promover la mejora de salud del paciente y así poder establecer una estandarización de la metodología enfermera en situaciones análogas.

Referencias:

  1. North American Nursing Diagnosis Association. NANDA. Diagnósticos enfermeros: Definiciones y Clasificaciones 2012-2014. Madrid: Elsevier; 2010.
  2. Bulechek, G; Butcher, H; Dochterman, J. y Wagner, M. Clasificación de intervenciones de enfermería. (NIC). 5ª edición. Elsevier. Madrid 2009.
  3. Moorhead, S.; Johnson, M.; Mass M. y Swanson, E. Clasificación de resultados de enfermería (NOC). 3ª Edición. Elsevier. Madrid 2004.