Caso clínico: Manejo en Urgencias de infante de 6 años diagnosticado con cardiopatía congénita SHUNT Izquierda- derecha
Autora principal: Ester Boira Muñoz
XVI; nº 18; 915
Clinical case: Emergency management of a 6-year-old infant diagnosed with congenital heart disease SHUNT Left-right
Fecha de recepción: 17/08/2021
Fecha de aceptación: 16/09/2021
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. Número 18 – Segunda quincena de Septiembre de 2021 – Página inicial: Vol. XVI; nº 18; 915
Autores
- Ester Boira Muñoz. Graduada en Enfermería. Enfermera en el Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza (España)
- Jana Rivas Cantín Graduada en Enfermería. Enfermera en el Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza (España)
- José Miguel García Bruñen. Licencia en Medicina. Especialista en Medicina Interna. F.E.A. en Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza (España)
- David Parra Olivar. Graduado en Enfermería. Enfermero en el Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza (España)
- Patricia Royo Tolosana. Graduada en Enfermería. Enfermera en Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza (España)
- María Plumed Tejero. Graduada en Enfermería. Especialista en enfermería familiar y comunitaria. Especialista en enfermería obstétrico-ginecológica. Enfermera en centro de salud Almozara, Zaragoza
- Raquel de Jorge Martínez. Graduada en Enfermería. Enfermera en el Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza (España)
Resumen
Las cardiopatías con shunt I-D son comunes entre los lactantes, constituyen más del 50% de las cardiopatías congénitas. Estas cardiopatías se producen por defectos anatómicos que producen interconexiones entre los dos circuitos sanguíneos: sistémico y pulmonar. El flujo sistémico o QS y el gasto pulmonar o QP en condiciones normales es 1:1, en esta patología se ve alterado llegando a ser >2:1. El tratamiento para estas cardiopatías ira en base a la fisiopatología y localización de la interconexión; puede ser tanto farmacológico como quirúrgico. La cardiopatía con shunt I-D se pueden ver alteradas por diferentes procesos. Los neonatos con este tipo de cardiopatía son más propensos a las infecciones respiratorias, en especial por VRS que pueden llegar a descompensarlos y necesitar ingreso hospitalario
Palabras clave: Cardiopatía congénita, Cortocircuitos congénitos, Hipertensión pulmonar asociada a cardiopatía congénita, crisis hipertensión pulmonar, shunt
Abstract
I-D shunt heart disease is common among infants, accounting for more than 50% of congenital heart disease. These heart diseases are caused by anatomical defects that produce interconnections between the two blood circuits: systemic and pulmonary. Systemic flow or QS and pulmonary output or QP in normal conditions is 1: 1, in this pathology it is altered, becoming> 2: 1. Treatment for these heart diseases will be based on the pathophysiology and location of the interconnection; it can be both pharmacological and surgical. I-D shunt heart disease can be altered by different processes. Neonates with this type of heart disease are more prone to respiratory infections, especially RSV, which can decompensate them and require hospital admission.
Keywords : Congenital heart disease, Congenital shunts, Pulmonary hypertension associated with congenital heart disease, Pulmonary hypertensive crisis
Declaración de buenas prácticas
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS) https://cioms.ch/publications/product/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos/ El manuscrito es original y no contiene plagio El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados. Han preservado las identidades de los pacientes.
Introducción
Las cardiopatías con shunt izquierda- derecha (I-D) constituyen algo más del 50% del total de cardiopatías congénitas. Son defectos anatómicos que permiten una interconexión entre los dos circuitos sanguíneos, originándose un paso de sangre a favor de gradiente, desde el de mayor presión a la presión más baja. Cuando existe una conexión anormal entre la circulación sistémica (izquierda) y pulmonar (derecha) se produce un aumento de volumen de sangre desde el lado izquierdo al derecho, este aumento en la circulación pulmonar se puede valorar midiendo el gasto sistémico (QS) y el gasto pulmonar (QP), atendiendo a que QP/Q/S 1:1 es lo normal, mientras que en las cardiopatías shunt I-D la relación puede pasar a ser 2:1, lo que quiere decir que el flujo pulmonar es el doble que el sistémico, esto ocurre en la mayoría de lactantes con cardiopatías congénitas.
Los cambios fisiopatológicos y síntomas en el bebé dependerán de: el tamaño de la comunicación, donde se encuentre y la resistencia al flujo en la localización de la comunicación. Esto explica que los primeros días de vida no aparezcan síntomas ya que, las resistencias vasculares pulmonares al nacimiento son elevadas y a lo largo de los días cuando estas bajan, es cuando aparecen los síntomas de este cortocircuito.
Los síntomas que manifiestan los pacientes con un hiperaflujo pulmonar debido a un cortocircuito I-D son muy variables, pueden estar asintomáticos, presentar taquipnea o incluso un distrés respiratorio. En casos en los que QP/QS > 2:1 pueden aparecer trastornos hemodinámicos, enfisema, atelectasias, infecciones pulmonares de repetición, etc. La cuantía de este shunt es una función directa de la diferencia de presiones entre circuito mayor y menor (gradiente de presión), dependiendo ésta a su vez de la relación entre las resistencias vasculares sistémicas y pulmonares. Cualquier situación que modifique las resistencias vasculares sistémicas o pulmonares pueden alterar el total del shunt, por lo que tendremos una cardiopatía congénita descompensada que hasta entonces estaba en una situación estable.
Dependiendo de donde se produzca el cortocircuito podemos encontrarlo: a nivel de grandes arterias, a nivel auricular, a nivel ventricular o en ambos.
En función del compromiso hemodinámico se distinguen en:
- Sin repercusión hemodinámica: Comunicación Inter Ventricular calificadas como pequeñas, ductus calificado de pequeño, ductus neonatal fisiológico, comunicación auricular tipo Ostium Secundum (CIA-OS)
- Con repercusión hemodinámica: Aquellos con tratamiento anticongestivo, Canal auriculoventricular completo, comunicación inter ventricular amplia, ductus amplio.
- Sin repercusión hemodinámica grave, pero que pueden descompensarse. Comunicación interventricular moderada o ductus moderado
Dependiendo del nivel en el que se produzca el cortocircuito distinguiremos:
- Conexión aorta con la arteria pulmonar: El más frecuente es la persistencia del conducto arterioso de Botal
- Conexión de ambas aurículas entre sí: Comunicación interauricular
- Conexión ambos ventrículos entre sí: Comunicación interventricular
- Conexiones mixtas: entre aurículas y ventrículos, es la forma más grave, más frecuente en personas con Síndrome de Down
El amplio cortocircuido I-D produce un gran hiperflujo pulmonar lo que lleva a una sobrecarga de volumen de ventrículo izquierdo y una insuficiencia izquierda retrógrada
Las cardiopatías congénitas más frecuentes según la bibliografía consultada son de mayor a menor: la conexión intraventricular (CIV), la conexión intra aortica (CIA), el ductus permeable, estenosis pulmonar, coartación aórtica, tetralogía de Fallot y estenosis aortica.
A día de hoy, con la ecocardiografía fetal se pueden diagnosticar muchas cardiopatías antes del nacimiento, lo que ayuda a poder planificar las actuaciones necesarias al nacimiento cuando se prevé un riesgo para el bienestar del recién nacido. Sin embargo, no todas las cardiopatías congénitas se pueden diagnosticar en el periodo pre natal, por lo que hace necesario una buena valoración de varios signos y síntomas en el bebé para poder detectar una cardiopatía en los primeros meses de vida. Para ello se completará una exhausta anamnesis de las enfermedades maternas (diabetes, drogas, abuso de tóxicos, antecedentes familiares, etc) y una exploración del recién nacido (cianosis periférica, saturaciones por encima de 92%, realización de cribado cardiológico, palpación de pulsos periféricos etc)
El tratamiento médico dependerá de la fisiopatología y ubicación del cortocircuito. En gran parte irán encaminados a mejorar los síntomas, la normalización de peso y a la prevención de infecciones respiratorias. Con la ayuda de fármacos como diuréticos, IECAS o Digoxina se controlarán los síntomas. Por otro lado, se aplicará el tratamiento quirúrgico para la reparación directa de la comunicación, esta intervención está indicada en:
- Lactantes < a 6 meses o < 3 meses si tienen síndrome de Down que presentan insuficiencia cardiaca que no responde a tratamiento + hipertensión pulmonar
- Niños <12 meses con QP/QS > 2:1 y resistencias pulmonares bajas
- Niños > 12 meses asintomáticos QP/QS > 2:1 y resistencias pulmonares normales
- CIV membranosa y subpulmonar donde se vea comprometida al flujo aórtico
Caso Clínico
Recién nacido con 6 días de vida diagnosticado pre-natal de cardiopatía congénita Shunt I-D en tratamiento con diuréticos. Acude a Hospital de referencia remitido a urgencias por su pediatra de centro de salud por pérdida ponderal de peso, rechazo de las tomas y escasa diuresis.
Presenta una coloración pálida, aumento del tiempo de relleno capilar, pulsos periféricos presentes
A su llegada a urgencias TA: 69/42 FC: 143x` Temperatura: 37,7. Saturación pre- ductal: 93% y saturación post-ductal: 90 %
Tras valoración médica se extrae gasometría capilar en la que se observa bajo el nivel de potasio, hemograma y hemocultivos Se cursa una radiografía de tórax en la que se aprecia principio de infección respiratoria. Se canaliza vía periférica y se administra tratamiento pre-escrito. Se coloca SNG para completar tomas
Los padres se muestran muy preocupados y manifiestan sentimientos de desesperanza y desconsuelo.
ANÁLISIS DE DATOS Y FORMULACIÓN DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERIA
- Valoracion según los patrones funcionales de Majory Gordon
- Percepción y manejo de la salud
Los padres desconocen el tratamiento a seguir
Alergias no conocidas
2. Nutricional/metabólico
Escaso reflejo de succión y deglución
Portadora de SNG para cubrir necesidades
Eliminación
Diuresis disminuida
4. Actividad/ejercicio
Patrón eficaz
5. Sueño/ descanso
Patrón eficaz
6. Cognitivo/perceptual
Letargo en tomas
7. Autopercepción/autoconcepto
Patrón eficaz
Rol/ relaciones
Patrón eficaz
9. Sexualidad/ reproducción
Patrón eficaz
Adaptación
Los padres manifiestan preocupación y desconsuelo
11. Valores y creencias
Patrón eficaz
- Diagnósticos de Enfermería
Riesgo de infección r/c técnicas invasivas (00004)
NOC
Control del riesgo (1902)
NIC
Mantenimiento de dispositivos de acceso venoso (2440)
-Cambiar los sistemas, vendajes y tapones de acuerdo con el protocolo de la unidad.
-Observar si hay signos de oclusión del catéter, signos y síntomas asociados a la infección local (enrojecimiento, induración, fiebre, irritabilidad del neonato)
Riesgo de desequilibrio de la temperatura corporal (0005) r/c alteraciones den la temperatura corporal
NOC
Termoregulación (0800)
Temperatura cutánea aumentada
Hipertermia
NIC
Monitorización signos vitales (6680)
Actividades:
- Controlar ritmo y frecuencia cardiaca.
- Observar si hay relleno capilar normal y la presencia de pulsos.
- Controlar periódicamente presión sanguínea, pulso, temperatura y estado respiratorio
Afrontamiento inefectivo r r/c sentimientos de los padres de falta de la incapacidad de control m/p preocupación y llanto
Dominio 7: Rol relaciones
Clase 1: Roles de cuidador
NOC:
Elaboración de la información (1302)
Participación: decisiones sobre asistencia sanitaria (1606)
NIC:
Aumentar el afrontamiento (5230)
Actividades:
- Disponer de un ambiente de aceptación
- Alentar una actitud de esperanza realista como forma de manejar los sentimientos de impotencia
- Fomentar el dominio gradual de la situación
Apoyo en la toma de decisiones (5250)
Actividades:
- Ayudar a los padres a identificar las ventajas y desventajas de cada alternativa
- Facilitar la toma de decisiones en colaboración
- Proporcionar la información solicitada por los padres
Bibliografia
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