Plan de cuidados en atención especializada. Úlcera en extremidad inferior izquierda tratada en cirugía vascular. A propósito de un caso
Autora principal: Amaia Pérez Ayesa
Vol. XVIII; nº 22; 1059
Specialized care care plan. Ulcer in left lower extremity treated in vascular surgery. About a case
Fecha de recepción: 10/09/2023
Fecha de aceptación: 13/11/2023
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 22 Segunda quincena de Noviembre de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 22; 1059
AUTORES:
- Amaia Pérez Ayesa
- Ana Llorens Jiménez
- Ilargi Senosiain Barricart
- María Martínez Lizuain
CENTRO DE TRABAJO ACTUAL:
Hospital Universitario de Navarro, Pamplona, España
RESUMEN
Hoy en día, las úlceras se asocian con una importante reducción de calidad de vida y morbilidad. Además, representan una importante carga económica. Es por ello que es muy importante identificar los signos y síntomas que favorezcan un correcto diagnóstico etiológico ya que en función de ello el tratamiento es diferente.
El 80-90% de las úlceras suelen ser de etiología venosa, mientras que el resto suelen ser por culpa de la enfermedad arterial periférica. Aunque no debemos olvidar que también existen otras causas de origen neuropático, dermatológico o sistémico.
En este artículo, se presenta un caso de una mujer que debido a un error en el diagnóstico etiológico su úlcera va empeorando hasta que es derivada al servicio de cirugía vascular.
PALABRAS CLAVE:
úlcera, etiología, plan de cuidados
SUMMARY
Today, ulcers are associated with a significant reduction in quality of life and morbidity. In addition, they represent a significant economic burden. For these reason, it is very important to identify the signs and symptoms that favor a correct etiological diagnosis, since treatment is different depending on this.
80-90% of ulcers are usually of venous etiology, while the rest are usually due to peripheral arterial disease. Although we must not forget that there are other causes, for example, neuropathic, dermatological or systemic origin.
In this article, a case of a woman is presented who, due to an error in the etiological diagnosis, her ulcer worsens until she is referred to the vascular surgery service.
KEYWORDS:
ulcer, etiology, care plan,
Declaración de buenas intenciones:
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.
CASO CLÍNICO
Una mujer de 72 años acude al Servicio Extrahospitalario tras una caída mientras estaba en misa. Allí, objetivan que es una caída sin pérdida de conocimiento ni de origen cardiaco y que tiene una lesión extensa en la tibia con abundante sangrado.
El diagnóstico es síncope vasovagal y herida tibial en extremidad inferior izquierda.
La lesión se le cura con agua oxigenada y se cubre con gasas e hypafix. Se le comenta que acuda a su centro de salud para que continúe con las curas.
Al día siguiente, esta mujer acude a su centro de salud y se le indica que se cure la herida con clorhexidina y dado que tiene abundante exudado se le indica un vendaje compresivo. Tras cuatro meses sin mejoría se deriva a cirugía vascular. (Imagen 1)
1ª consulta en atención especializada del servicio de cirugía vascular:
En el servicio de cirugía vascular se realiza una anamnesis y exploración clínica objetivándose:
Lesión postraumática en región pretibial izquierda de 4 meses de evolución. Tiene un diagnóstico previo de oclusión fémoro-poplítea en esa pierna. No le duele.
Antecedentes personales:
Hipertensión arterial, hipercolesterolemia, diabetes mellitus tipo II, osteoporosis
Exfumadora desde 1994. No bebedora. No intervenida quirúrgicamente.
Medicación habitual:
Atorvastatina 20mg (0-0-1)
Famotidina 20mg (1-0-0)
Amlodipino 7,5 (0-0-1)
Enalapril+hidroclorotiazida 20/12,5mg (1-0-0)
Calcio+colcalciferol 600mg (1-0-0)
Adiro 100mg (0-1-0)
Lorazepam 0.5mg (0-0-1)
Exploración física:
MID: pulsos distales positivos. Signos IVC. Normoperfusión distal.
MII: pulso femoral positivo, resto ausentes. Buena perfusión distal. Lesión en cara anterolateral de la pierna de 4x2cm de diámetro. Fondo sucio, con abundante fibrina que se retira parcialmente con bisturí. No signos de infección.
Tratamiento:
Curar con betadine solución en bordes+urgostartplus en lecho+exufiber como apósito secundario para recoger el exudado+gasas/compresas+vendaje de protección con venda de algodón e hilo.
Dada su patología arterial está totalmente contraindicado el vendaje compresivo.
Se recomienda hidratación de la piel íntegra.
Curar en su centro de salud los lunes, miércoles y viernes.
Revisión en 6 semanas.
2ª consulta:
Se observa notablemente la mejoría de la úlcera tras la nueva pauta de curas. Presenta lesión extensa aunque con un fondo muy limpio con abundante tejido de granulación aunque con algún resto de fibrina y costra todavía. Sin signos inflamatorios asociados. Menos exudativa. (imagen 2)
Se cambia la pauta:
Curamos con Betadine solución en bordes+urgostartcontact en lecho+gasas/compresas+venda de algodón e hilo.
Revisión en dos meses.
3ªconsulta:
La lesión ha reducido considerablemente de tamaño y tiene la práctica totalidad con tejido de granulación. (imagen 3)
Se continúa con misma pauta aunque debido a que es menos exudativa y se ha reducido su tamaño se cubre con una lámina de fijación.
Cura: betadine en bordes+urgostartcontact+opcional apósito secundario para recoger exudado+gasas+hypafix skin sensitive
4ªconsulta:
Acude con toda la lesión con tejido de granulación. No fibrina. No signos de infección. Muy buena evolución. (Imagen 4)
Continuamos con misma cura.
Se le volverá a mandar revisión en un mes.
NECESIDADES SEGÚN VIRGINIA HENDERSON
- NECESIDAD DE RESPIRACIÓN NORMALMENTE
Patrón respiratorio normal. Eupneica. No disnea. No fumadora.
Calidad del aire en el entorno doméstico adecuado.
- NECESIDAD DE COMER Y BEBER ADECUADAMENTE
Realiza 5 comidas al día, sin ayuda, normalmente a la misma hora ya que tiene diabetes mellitus tipo II. Refiere no tener el mejor control de la diabetes con la última cifra de hemoglobina glicosilada de 7.1%. Dice que “me gusta demasiado el dulce entonces suelo comer bollos de vez en cuando y me sube mucho el azúcar, aunque me gustaría mejorar la dieta”.
Muy buena higiene bucal. No prótesis dental.
IMC (21.5) en rango.
- NECESIDAD DE ELIMINAR NORMALMENTE POR TODAS LAS VÍAS
Patrón urinario adecuado con características normales.
No incontinencia ni retención urinaria.
Patrón intestinal no adecuado. Una deposición cada cuatro días. Refiere estreñimiento y flatulencias constantes por lo que a veces refiere cierto dolor abdominal que se alivia cuando realiza deposición. Toma laxantes de vez en cuando “cuando me apetece”.
No menstruación.
Sudoración normal.
- NECESIDAD DE MOVERSE Y MANTENER POSTURAS ADECUADAS
Refiere que su movilidad es adecuada. Alguna vez pierde el equilibrio, pero dice que “son cosas de la edad” por lo que no necesita ayuda para moverse, ni bastón ni andador.
Tiene la capacidad de realizar cambios posturales para evitar aparición de úlceras por presión.
Realiza pequeñas tareas del hogar.
Refiere dolor al caminar por problemas circulatorios por lo que no sale a caminar tal y como le han recomendado: “Es que me suelen mucho las piernas y no me apetece sufrir aunque es cierto que debería hacerlo”.
- NECESIDAD DE DORMIR Y DESCANSAR
El total de horas de sueño al día son 6 horas. Como no duerme casi por la noche se suele echar una hora de siesta. No sueño reparador. No refiere irritabilidad ni cambios de humor.
Tiene dificultad para conciliar el sueño. Tiene pautada medicación para ello aunque cree que “se está acostumbrando a eso”. Nunca ha probado otras medidas no farmacológicas para conciliar el sueño.
- NECESIDAD DE ESCOGER ROPA ADECUADA, VESTIRSE Y DESVESTIRSE
El vestuario y calzado habitual son cómodos. Suele usar calzado amplio evitando costuras por la diabetes, aunque “los domingos, el día de misa, me pongo zapatos con un poquito de tacón fino aunque sé que no debo”.
No requiere ayuda para ponerse ni quitarse la ropa ni los zapatos.
- NECESIDAD DE MANTENER LA TEMPERATURA CORPORAL DENTRO DE LÍMITES NORMALES, ADECUANDO LA ROPA Y MODIFICANDO LA TEMPERATURA AMBIENTAL.
Mantiene temperatura corporal dentro de límites normales adecuando vestimenta y modificando temperatura ambiental cuando la situación lo requiere.
Su casa está bien acondicionada tanto para el frío como para el calor.
Es sensible al frío.
Temperatura corporal de 36.5ºC.
- NECESIDAD DE MANTENER LA HIGIENE CORPORAL Y LA INTEGRIDAD DE LA PIEL
Mantiene buena higiene corporal.
Realiza ducha diaria por las mañanas. No se baña.
Cepillado de dientes diario 3 veces al día. No dentadura postiza.
Se lava siempre las manos antes de comer o después de ir al baño.
No precisa ayuda para la higiene.
Tiene una lesión postraumática extensa en tibia anterior de extremidad inferior izquierda que se cura cada 48 horas. Resto de piel hidratada y limpia.
Se protege la piel con crema solar.
- NECESIDAD DE EVITAR PELIGROS AMBIENTALES Y EVITAR LESIONAR A OTRAS PERSONAS
Mantiene la propia integridad física y mental de sí mismo y de terceros.
Identifica peligros en el entorno y evita situaciones que puedan poner en peligro la seguridad de uno mismo.
Mantiene condiciones de seguridad en el hogar y en su vida diaria.
Sabe manejar situaciones emocionales difíciles como la ira o la frustración.
Tiene calendario vacunal completo y refiere revisiones periódicas en ginecología y dentista.
Ante la situación de la lesión no se encuentra desanimada, un poco asustada por el tamaño de la lesión pero cree que al venir a la consulta de C. vascular se va a curar pronto. Afronta la situación con buen humor.
- NECESIDAD DE COMUNICARSE CON LOS DEMÁS EXPRESANDO EMOCIONES, NECESIDADES, OPINIONES O TEMORES.
Se comunica satisfactoriamente con las personas de su entorno. Especialmente, con su hija, con la que mantiene muy buena relación y es apoyo fundamental. Con ella comparte sus principales problemas. No le cuesta pedirle ayuda.
Su situación actual no ha alteraciones las relaciones familiares ni sociales ya que aunque tiene cierto dolor puede desplazarse.
Se considera una persona extrovertida.
- NECESIDAD DE PRACTICAR SUS CREENCIAS
Se considera católica practicante. Su religión le influye positivamente en su bienestar emocional y psicológico por lo que le da bastante importancia.
Su creencia incluye la actividad religiosa como ir a misa todos los domingos.
No influye en su alimentación.
Su situación actual no interfiere con el seguimiento de sus creencias.
- NECESIDAD DE OCUPARSE EN ALGO DE TAL FORMA QUE SU LABOR TENGA UN SENTIDO DE REALIZACIÓN PERSONAL
Para ella ir a misa los domingos y rezar diariamente en casa le resulta gratificante y satisfactorio.
Vive con su marido en casa.
Jubilada. Trabajaba en una empresa de limpieza.
- NECESIDAD DE DESARROLLAR ACTIVIDADES LÚDICAS Y RECREATIVAS
Para mantener un equilibrio emocional y físico saludable acude al centro de jubilados a jugar a cartas dos o tres veces por semana.
También le gusta la lectura y ver la televisión.
Su situación actual no ha cambiado sus pasatiempos.
- NECESIDAD DE APRENDER, DESCUBRIR O SATISFACER LA CURIOSIDAD QUE CONDUCE A UN DESARROLLO NORMAL Y A UTILIZAR LOS RECURSOS DISPONIBLES
No alteración de esta necesidad.
PLAN DE CUIDADOS
- Deterioro de la integridad cutánea (00046) r/c fricción en la superficie m/p interrupción de la superficie de la piel
Alteración de la epidermis y/o de la dermis
Estado circulatorio (0401)
Indicadores:
-Claudicación intermitente (40156)
– Fuerza del pulso pedio izquierdo (40150)
-Fuerza del pulso pedio derecho (40149)
Precauciones circulatorias (4070)
Actividades:
-Realizar una evaluación exhaustiva de la circulación periférica (comprobar pulsos periféricos, edema, llenado capilar, color y temperatura de la extremidad, así como índice tobillo-brazo, si está indicado).
-Evitar infecciones de las heridas.
-Instruir al paciente y a la familia acerca de la protección contra heridas de la zona afectada.
-Animar a los pacientes a caminar hasta el punto de claudicación y un poco más cada vez para ayudar a que se desarrolle circulación colateral en las extremidades inferiores.
-Instruir al paciente sobre medidas dietéticas para mejorar la circulación (p. ej., dieta baja en grasas saturadas e ingesta adecuada de aceites de pescado con omega 3).
-Instruir a los pacientes diabéticos sobre la necesidad de un control adecuado de la glucemia.
Integridad tisular: piel y membranas mucosas (1101)
Indicadores:
-Integridad de la piel
-Lesiones cutáneas
-Tejido cicatrizal
-Necrosis
Cuidados de las heridas (3660)
Actividades:
-Cambiar el apósito según la cantidad de exudado y drenaje.
-Inspeccionar la herida cada vez que se realiza el cambio de vendaje.
-Comparar y registrar regularmente cualquier cambio producido en la herida.
-Enseñar al paciente y a la familia los signos y síntomas de infección.
-Documentar la localización, el tamaño y el aspecto de la herida.
-Riesgo de infección r/c deterioro de la integridad cutánea (00004)
Susceptible de sufrir una invasión y multiplicación de organismos patógenos, que puede comprometer la salud.
Severidad de la infección (0703)
Indicadores:
-Erupción (70301)
-Supuración fétida (70303)
-Fiebre (70307)
-Malestar general (70311)
-Dolor (70333)
Control de infecciones (6540)
Actividades:
-Asegurar una técnica de cuidados de heridas adecuada.
-Fomentar una ingesta nutricional adecuada.
-Ordenar al paciente que tome antibióticos, según prescripción.
-Enseñar al paciente y a la familia a evitar infecciones.
-Estreñimiento r/c hábitos de eliminación inadecuados m/p eliminación de menos de tres defecaciones por semana
Evacuación de heces infrecuente o con dificultad.
Eliminación intestinal (0501)
Indicadores:
-Patrón de eliminación (50101)
-Cantidad de heces en relación con la dieta (50104)
-Estreñimiento (50110)
-Abuso de ayuda para la eliminación (50123)
Manejo del estreñimiento/impactación fecal (0450)
Actividades:
-Vigilar la aparición de signos y síntomas de estreñimiento.
-Comprobar las defecaciones, incluyendo frecuencia, consistencia, forma, volumen y color, según corresponda.
-Instruir al paciente/familia acerca de la dieta rica en fibra, según corresponda.
-Instruir al paciente/familia sobre la relación entre dieta, ejercicio y la ingesta de líquidos para el estreñimiento/impactación fecal.
-Instruir al paciente/familia sobre el uso correcto de laxantes.
-Insomnio r/c higiene del sueño inadecuada m/p expresa insatisfacción con el sueño
Incapacidad para iniciar o mantener el sueño que perjudica el funcionamiento
Sueño (0004)
Indicadores:
-Horas de sueño (401)
-Patrón del sueño (403)
-Calidad del sueño (404)
-Siesta inapropiada (409)
Mejorar el sueño (1850)
Actividades:
-Determinar el patrón de sueño/vigilia del paciente.
-Determinar los efectos que tiene la medicación del paciente en el patrón de sueño.
-Animar al paciente a que establezca una rutina a la hora de irse a la cama para facilitar la transición del estado de vigilia al de sueño.
-Enseñar al paciente a realizar una relajación muscular autogénica u otras formas no farmacológicas de inducción del sueño.
-Fomentar el aumento de las horas de sueño, si fuera necesario.
-Comentar con el paciente y la familia técnicas para favorecer el sueño.
-Disposición para mejorar la autogestión de la salud m/p expresa deseo de mejorar la implicación en el seguimiento del cuidado (00293)
Patrón de gestión satisfactoria de los síntomas, tratamiento, consecuencias físicas, psíquicas y espirituales y cambios en el estilo de vida inherentes a vivir con una afección crónica, que puede ser reforzado
Conocimiento: régimen terapéutico (1813)
Indicadores:
-Beneficios del tratamiento (181301)
-Responsabilidades de autocuidado para el tratamiento en curso (181302)
-Dieta prescrita (181305)
-Actividad física prescrita (181307)
-Beneficios del control de la enfermedad (181316)
Enseñanza: proceso de enfermedad (5602)
Actividades:
-Evaluar el nivel actual de conocimientos del paciente relacionado con el proceso de enfermedad específico (diabetes).
-Explorar con los pacientes lo que ya han hecho para controlar los síntomas.
-Comentar los cambios en el estilo de vida que puedan ser necesarios para evitar futuras complicaciones y/o controlar el proceso de enfermedad.
-Instruir al paciente sobre las medidas para prevenir/minimizar los efectos secundarios de la enfermedad, según corresponda.
Enseñanza: cuidados de los pies (5603)
Actividades:
-Determinar el nivel actual de conocimiento y las habilidades relativas al cuidado de los pies.
-Dar información escrita de las pautas del cuidado de los pies.
-Recomendar que se explore diariamente toda la superficie de los pies y entre los dedos buscando la presencia de enrojecimiento, tumefacción, calor, sequedad, maceración, sensibilidad dolorosa y zonas abiertas.
-Describir los zapatos adecuados (es decir, tacón bajo con una forma adecuada al pie y profundidad de la zona de los dedos; suelas realizadas con material que amortigüe los golpes; anchura ajustable con correas o cordones; parte superior realizada con materiales transpirables, suaves y flexibles; plantillas para trastornos de la marcha y de la longitud de la pierna, y posibilidad de modificaciones en caso necesario).
-Aconsejar medidas de autocuidado adecuadas ante problemas menores de los pies.
-Informar sobre la relación entre neuropatía, lesión y enfermedad vascular y el riesgo de ulceración y de amputación de las extremidades inferiores en personas con diabetes.
-Aconsejar cuándo es adecuada la visita a un profesional sanitario (p. ej., la presencia de lesión infectada o que no se cura).
Manejo de la hiperglucemia (2120)
Actividades:
-Vigilar la glucemia, si está indicado.
-Observar si hay signos y síntomas de hiperglucemia: poliuria, polidipsia, polifagia, debilidad, malestar, letargo, visión borrosa o cefalea.
-Proporcionar ayuda en el ajuste de un régimen para evitar y tratar la hiperglucemia (aumento de insulina o antidiabético oral)
-Facilitar el seguimiento del régimen de dieta y de ejercicio.
-Disposición para mejorar el compromiso de ejercicio m/p expresa deseo de mantener el bienestar físico a través de la actividad física (00307)
Patrón de atención a la actividad física caracterizado por movimientos del cuerpo planificados, estructurados y repetitivos, que puede ser reforzado
Participación en el ejercicio (1633)
Indicadores:
-Planifica el ejercicio adecuado con el profesional sanitario antes de comenzar el ejercicio (163301)
-Establece objetivos realistas a largo plazo (163304)
-Equilibra la rutina de vida para incluir el ejercicio (163308)
Fomento del ejercicio (200)
Actividades:
-Investigar experiencias deportivas anteriores.
-Determinar la motivación del individuo para empezar/continuar con el programa de ejercicios.
-Ayudar al individuo a establecer las metas a corto y largo plazo del programa de ejercicios.
-Ayudar al individuo a integrar el programa de ejercicios en su rutina semanal.
BIBLIOGRAFIA
- Ayala G, Emilia A. Úlceras vasculares. Factores de riesgo, clínica y prevención. Farm Prof [internet]. 2008 [citado el 20 de mayo de 2023]; 22(6)33-8. Disponible en: https://www.elsevier.es/es-revista-farmacia-profesional-3-articulo-ulceras-vasculares-factores-riesgo-clinica-13124067
- Otero González G, Agorio Norstrom C, Martínez Asuaga M. Úlceras de miembros inferiores: características clínico-epidemiológicas de los pacientes asistidos en la unidad de heridas crónicas del Hospital de Clínicas. Rev. Méd. Urug. [Internet]. 2012 Sep [citado el 20 de mayo de 2023]; 28( 3 ): 182-189. Disponible en: http://www.scielo.edu.uy/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1688-03902012000300004&lng=es.
- Herramienta online para la consulta y diseño de Planes de Cuidados de Enfermería. [Internet]. NNNConsult. Elsevier; 2015 [citado el 15 de mayo de 2023]. Disponible en: http://www.nnnconsult.com/