Revisión bibliográfica del priapismo

Revisión bibliográfica del priapismo

Autor principal: Javier Sánchez Ibáñez

Vol. XVIII; nº 22; 1060

Bibliographyc revision of priapism

Fecha de recepción: 08/10/2023

Fecha de aceptación: 13/11/2023

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 22 Segunda quincena de Noviembre de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 22; 1060

Autor Principal: Javier Sánchez Ibáñez. Médico Interno Residente de Medicina de Familia y Comunitaria. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.

Autores secundarios:

• María Calderó Torra. Médico Interno Residente de Oncología Radioterápica. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
• Angie Yurani Ramos de los Ríos. Médico Interno Residente de Oncología Radioterápica. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
• Eduardo Tomás Ortega Mata. Médico Interno Residente de Medicina de Familia y Comunitaria. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
• Gualber Vitto Angel Mayo Carlos Médico Interno Residente de Cardiología. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
• Andrea Álvarez Renuncio. Médico Interno Residente de Oncología Radioterápica. Hospital de Bellvitge – Institut Català d’Oncologia, Hospitalet de Llobregat, Barcelona, España.
• Rocío del Pilar Pérez Orozco. Médico Interno Residente de Oncología Radioterápica. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.

Resumen.

El priapismo es una patología que provoca una erección mantenida, pudiendo llegar a ser dolorosa en un alto porcentaje de los pacientes. Se pueden diferenciar dos tipos de priapismo, el priapismo isquémico y el priapismo no isquémico, teniendo que realizar una correcta anamnesis e historia clínica para poder orientar el diagnóstico y saber la posible etiología de la patología. Entre las pruebas diagnósticas de mayor rentabilidad aparece el eco-doppler pudiendo llegar a diferenciar ambos tipos según el flujo de sangre.

En cuanto a los tratamientos que actualmente están disponibles para ambas patologías, resalta la cateterización y extracción sanguínea, previa a una posible intervención quirúrgica, que puede darse en un alto porcentaje de pacientes. Comentar que la disfunción eréctil puede ser secundaria en hasta un 59% de los pacientes.

Palabras clave.

Priapismo, isquémico, disfunción eréctil

Abstract

Priapism is a pathology that causes a sustained erection, which can be painful in a high percentage of patients. Two types of priapism can be differentiated, ischemic priapism and non-ischemic priapism, requiring a correct anamnesis and clinical history to be able to guide the diagnosis and know the possible etiology of the pathology. Among the most profitable diagnostic tests is Doppler ultrasound, which can differentiate both types according to blood flow.

Regarding the treatments that are currently available for both pathologies, catheterization and blood extraction stand out, prior to a possible surgical intervention, which can occur in a high percentage of patients. Comment that erectile dysfunction can be secondary in up to 59% of patients.

Keywords.

Priapism, ischemic, erectil disfunction.

Declaración de buenas prácticas.

Los autores de este manuscrito declaran que:

• Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses.
• La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
• El manuscrito es original y no contiene plagio.
• El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
• Han preservado las identidades de los pacientes

Introducción.

Se entiende por priapismo aquella patología que provoca una erección prolongada en ausencia de estimulo sexual. La erección del pene es aquél proceso fisiológico por el cual, tras un estímulo sexual o excitación, se produce un aumento de tamaño del pene mediante la ausencia del retorno de flujo sanguíneo por el sistema venoso, debido a una constricción y por lo tanto aumento de tamaño de los cuerpos cavernosos. Cabe recordar, que en cuanto a la anatomía del pene, este consta de 3 partes: la raíz, cuerpo (eje) y glande. El cuerpo del pene de tres cilindros eréctiles, junto a sus planos fasciales, nervios y vascularización. Comentar que los tres cilindros que están recubiertos por la fascia de Buck (capa elástica y resistente ubicada inmediatamente a la túnica albugínea) son los cuerpos cavernosos y en posición ventral se encuentran el cuerpo esponjoso, alojando en su interior la uretra. 1-2

Los cuerpos cavernosos constituyen la mayor parte del pene y se inician en las ramas isquiopubianas. (3) Contienen en su interior una densa vaina elástica de tejido conectivo, la túnica albugínea. Ambos cuerpos cavernosos no son estructuras independientes, si no que constituyen un espacio a través de un tabique incompleto en la línea media, septum o septointercavernoso. El tejido eréctil contiene arterias, nervios, fibras musculares y senos venosos revestido por células endoteliales planas, llenan el espacio de los cuerpos cavernosos y simulan al corte una esponja, cuyos huecos forman lagos sanguíneos.

Los capilares sanguíneos rellenan estos huecos y están dotados de dispositivos musculares que permiten o cierran el paso de la sangre. Cuando la sangre pasa a estos lagos, los cuerpos cavernosos y esponjoso se hinchan y se endurecen. Las dos arterias cavernosas discurren cerca del centro de los cuerpos cavernosos. El flujo de sangre a través de estas arterias retorna a través del espacio eréctil que se conecta a través de canales anastomóticos con el cuerpo esponjoso y con un drenaje venoso (4).

El cuerpo esponjoso se sitúa en el surco ventral, entre los dos cuerpos cavernosos. Este se fija bajo el musculo transverso profundo del periné́, en un ensanchamiento denominado bulbo, recibiendo a partir de este punto a la uretra. El bulbo está recubierto por el músculo bulbocavernoso. Los músculos isquiocavernosos y bulboesponjosos con sus conexiones con el elevador del ano parecen ejercer una acción importante en la erección. La uretra recorre todo el pene alojada dentro del cuerpo esponjoso. El extremo distal del cuerpo esponjoso se expande para formar el glande, un capuchón ancho de tejido con capacidad eréctil que cubre los extremos distales de los cuerpos cavernosos. Una de las funciones del cuerpo esponjoso es la de prevenir la compresión de la uretra durante la erección (1,3).

Definición

Se entiende por priapismo aquella situación en la que se produce una erección completa sin haber existido estímulo sexual y mantenida en el tiempo, provocando dolor. También se puede producir una erección previa a un estímulo sexual, mantenida en el tiempo y que esta sea dolorosa. Es un problema medico significativo que asocia riesgo potencial de daño estructural del pene, pudiendo llegar a asociar disfunción eréctil y consecuencia no solo físicas, sino también psicosociales. (5)

Prevalencia, epidemiología, etiología y factores de riesgo.

La verdadera incidencia y prevalencia del priapismo es aun desconocida. Epidemiológicamente hablando sugieren que las tasas de incidencia  de dicha patología, oscilan entre 0,5 y 1 por cada 100.000 personas al año, sine embargo este dato puede reflejar una infravaloración de la patología, dado que hay muchos estudios que reflejan o buscan una solución quirúrgica. (6)

Si que se puede comentar que es una enfermedad rara, pero se puede decir que hay poblaciones de pacientes que pueden estar predispuestas a esta patología, como puede ser la población afecta por la anemia de células falciformes, teniendo una probabilidad de aparición de esta patología en dicha población del 42% durante su vida. (7)

Entre las causas mas frecuentes de priapismo se encuentran: (5)

• Fallo de los mecanismos de detumescencia (mecanismo coporo-veno-oclusivo)
• Uso de drogas vasoactivas
• Fármacos: psicofármacos, vasodilatadores, testosterona, anticoagulantes orales, antihipertensivos
• Drogas como el alcohol y la cocaína
• Antecedentes hematológicos cono la anteriormente mencionada anemia falciforme, leucemias.
• Idiopáticas.

El priapismo se puede clasificar en dos tipos: (5)

• Priapismo isquémico: es aquel en el que se produce una imposibilidad del drenaje sanguíneo del pene, acumulándose sangre no oxigenada en los cuerpos cavernosos, provocando una hipoxia del tejido dado el no recambio sanguíneo y secundariamente una acidosis, provocando daños irreversibles en el tejido eréctil, finalizando en disfunción eréctil.

En este caso las causas destaca la idiopática como mas frecuente, dejando en segundo plano, pero no por ello menos importante, las causas secundarias a fármacos o trastornos hematológicos. Suele ser muy doloroso, y puede estar relaciona con antecedente de inyección intracavernosa, siendo la realización del tratamiento urgente

• Por otra parte se encuentra el priapismo no isquémico, con afectación arterial o de alto flujo, en el cuál se produce un aumento del flujo intracavernoso, provocado por una fístula arteriovenosa, provocan do una instauración mas lenta y tórpida. En este caso dado que se produce por un aumento del flujo de sangre oxigenada, no se produce hipoxia , destacando como causa mas frecuente el traumatismo peneano o perineal previo semanas o días a la instauración del cuadro. En este tipo de priapismo, los pacientes presentan un dolor mas leve

Diagnóstico

Para poder llegar a un correcto diagnóstico, hay que realizar una anamnesis correcta, completa y dirigida, asociando una exploración física minuciosa, teniendo en cuenta el tiempo de instauración del cuadro (5). También destaca la realización de una gasometría venosa de los cuerpos cavernosos, valorando así el tipo de sangre que podemos encontrar en su interior. Los parámetros que mas datos nos pueden ayudar a realizar el diagnóstico concreto, es la saturación de oxígeno sanguíneo intracavernosa. (8)

Otras pruebas que nos pueden servir de ayuda para orientar el diagnóstico del cuadro son las pruebas de toxicología en orina y en sangre. En cuanto a las pruebas de imagen tiene un papel esencial la eco-doppler del perineo y el pene, pudiendo evaluar el flujo sanguíneo intracorporeo en tiempo real. (5) El flujo en el priapismo isquémico se puede observar un flujo mínimo o ausente en las arterias cavernosas dentro de los cuerpos cavernosos, sin embargo en el priapismo no isquémico se pueden mostrar unas velocidades características del flujo sanguíneo normal o incluso altas en las arterias cavernosas. (9) Teniendo como último recurso la realización de una arteriografía para llegar al diagnóstico certero. (8)

Se ha demostrado que la resonancia magnética del pene proporciona un método de imagen preciso para evaluar la viabilidad del músculo liso en pacientes que presentan priapismo. Los beneficios potenciales de este procedimiento incluyen su capacidad para predecir de manera confiable el musculo liso no viable dentro de los cuerpos después de episodios de priapismo, así como la detección de condiciones inusuales como la infiltración maligna y trombosis cavernosa segmental. Los inconvenientes incluyen la falta de accesibilidad uniforme de la resonancia magnética nuclear, los costos y el tiempo invertido en la realización y en informar los resultados. (10)

Covid 19

Con la reciente pandemia que se inició en marzo de 2020, causada por el virus SARS-CoV2 conocido también como Covid-19, surgida como zona cero de la enfermedad en Wuhan, China,  ha producido un impacto a nivel, no solo del sistema pulmonar, sino de múltiples órganos y de otros sistemas y aparatos, incluyendo el sistema vascular y urogenital. Durante la practica clínica, se ha visto que los efectos a nivel del sistema vascular aparece con un mayor peso la enfermedad tromboembólica venosa, que teóricamente podría ser un precursor del priapismo. (11)

A nivel de bibliografía se ha reportado múltiples complicaciones que relacionadas, como se ha comentado anteriormente, con el sistema vascular, destacando dentro del grupo de enfermedades tromboembólicas la enfermedad venosa profundad, la embolia pulmonar, siendo estas dos primeras patologías las más frecuentes, el accidente cerebrovascular isquémico y el sistema coronario agudo, apareciendo en un plano secundario la trombosis de pene, no relacionada de manera directa con la propiamente infección del Covid-19, pero si puede estar relacionada con el aumento de la hipercoagulabilidad y viscosidad sanguínea, pudiendo estar relacionado con un tipo en concreto de priapismo, el priapismo isquémico. (12)

Conforme ha ido evolucionando la pandemia, y se han podido ir realizando mas estudios, se han podido ir llegando a ciertas conclusiones, entre las que aparece con fuerza el problema de la coagulopatía secundaria a la infección. (13)

Tratamiento

En cuanto al tratamiento de la patología va a ir orientado en función del tipo de priapismo, si es isquémico o si es no isquémico.

El manejo del priapismo isquémico debe ser de manera agresiva y gradual para lograr una resolución rápida. La terapia de primera línea para pacientes con episodios de priapismo isquémico agudo es la aspiración de la sangre mediante la inserción de un catéter intracorporal transglandular  por vía percutánea, realizando de esta manera una aspiración y evacuación de la sangre de los cuerpos cavernosos, con riego de los cuerpos cavernosos, en combinación con la terapia de inyección de alfa agonistas a nivel del cuerpo intracavernoso. En cuanto a la anestesia de la zona, se realiza un bloqueo anterior del nervio dorsal o un bloqueo del eje del pene. (14) Es poco probable que la aspiración sea curativa, por lo que se debe de recomendar a los pacientes terapia quirúrgica.

En cuanto al tratamiento del priapismo no isquémico va mas orientado a la vigilancia clínica, dado que en este caso la técnica de aspiración no está recomendada, aunque no esta descartada, siendo considerada la intervención quirúrgica como ultima instancia. Entre las técnicas destaca la embolización de la fistula. (15)

Pronóstico

La complicación mas frecuente del priapismo es la disfunción eréctil, que puede ocurrir en hasta el59% de los casos, sin embargo una recuperación de la función eréctil se puede observar en hasta el 44% de los paciente que experimentan un priapismo durante 24-36 horas, por lo que s puede concluir que el tiempo es tejido eréctil, y por lo tanto la anamnesis correcta, diagnóstico y tratamiento oportuno es crucial. (16)

Conclusión

Como conclusión decir que, como ya se ha comentado anteriormente, la anamnesis y el diagnóstico rápido en la patología, ayudando a diferenciar el tipo de priapismo ayuda a saber el tipo de tratamiento oportuno que hay que realizar en el paciente, llegando como conclusión final que el tiempo es tejido eréctil.

Bibliografía.

1. Platas Sancho, Arturo. Anatomía Funcional del pene. En: Erección, eyaculación y sus trastornos. Saenz de Tejada I, Allona A. Fomento Salud, SL. Madrid, España.1997.pp 1-12.
2. Wein AJ, Kavousi LR, Novick AC, Partin AW, Peters CA. Campbell-Walsh Urology. 9th edition. Saunders, Elsevier 2007;61.
3. Prost H, Sharlip ID. Anatomy and Physiology of Erection. In:Standard Practice in Sexual Medici-ne. Prost H, Buvat J. Blackwell Publishing.
4. Breza J, Aboseif SR, Orvis BR, Lue TF, Tana- gho EA. Detalled anatomy of penile neurovas- cular structures: surgical signifficance. J Urol 1989;141:437-443
5. Levey HR, Segal RL, Bivalacqua TJ. Management of priapism: an update for clinicians. Ther Adv Urol. 2014;6(6):230-44
6. Eland I., van der Lei J., Stricker B., Sturkenboom M. (2001) Incidencia del priapismo en la población general.Urología 57: 970-972.
7. Broderick G., Kadioglu A., Bivalacqua T., Ghanem H., Nehra A., Shamloul R. (2010)Priapismo: patogénesis, epidemiología y manejo.J Sex Med 7: 476-500.
8. Salonia A, Eardley I, Giuliano F, Hatzichristou D, Moncada I, Vardi Y, et al. European Association of Urology guidelines on priapism. Eur Urol. 2014 Feb;65(2):480-9.
9. Feldstein V. (1993) Evaluación del priapismo postraumático de «alto flujo» con ecografía Doppler de flujo de color.J Ultrasound Med 12: 589-593.
10. Ralph D., Borley N., Allen C., Kirkham A., Freeman A., Minhas S., et al. (2010) El uso de imágenes por resonancia magnética de alta resolución en el tratamiento de pacientes que presentan priapismo.BJU Int 106: 1714–1718.
11. Silverman ML, VanDerVeer SJ, Donnelly TJ. Priapism in COVID-19: A thromboembolic complication. Am J Emerg Med [Internet]. 2021;45:686.e5-686.e6.
12. Lamamri M, Chebbi A, Mamane J, Abbad S, Munuzzolini M, Sarfati F, et al. Priapism in a patient with coronavirus disease 2019 (COVID-19). Am J Emerg Med [Internet]. 2021;39:251.e5-251.e7.
13. Artifoni M, Danic G, Gautier G, et al. Systematic assessment of venous thromboembolism in COVID-19 patients receiving thromboprophylaxis: incidence and role of D-dimer as predictive factors. J Thromb Thrombolysis. 2020;50(1):211–6.
14. Montague D., Jarow J., Broderick G., Dmochowski RR., Heaton JP., Lue TF., et al. (2003)Guía de la Asociación Urológica Americana sobre la gestión del priapismo. J Urol170: 1318–1324.
15. Berger R., Billups K., Brock G., Broderick GA., Dhabuwala CB., Goldstein I. (2001)Informe del Panel de Líderes de Pensamiento de la Fundación Americana para la Enfermedad Urológica (AFUD) para la evaluación y el tratamiento del priapismo. Int J Impot Res 13 ( 5): S39-43.
16. Bennett N., Mulhall J. (2008)Estado de la enfermedad de células falciformes y resultados de los hombres afroamericanos que presentan priapismo. J Sex Med 5: 1244-1250.