Plan de cuidados enfermero a paciente con neumotórax espontáneo. Caso clínico
Autora principal: Laura Reinado Lansac
Vol. XVI; nº 6; 253
Nursing care plan for a patient with spontaneous pneumothorax. clinical case
Fecha de recepción: 10/02/2021
Fecha de aceptación: 23/03/2021
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. Número 6 – Segunda quincena de Marzo de 2021 – Página inicial: Vol. XVI; nº 6; 253
Autoras:
Laura Reinado Lansac. Graduada en Enfermería. Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad de Zaragoza. Experto Universitario alteraciones vasculares y arteriales. Experto Universitario en Geriatría y Cuidados en la Edad Adulta para enfermería. Enfermera en Hospital Miguel Servet. Zaragoza, España.
Andrea López López. Graduada en Enfermería. Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad de Zaragoza. Máster Universitario Cuidados de Enfermería al neonato y pediatría. Experto Universitario en Patología vascular para Enfermería. Enfermera en Hospital Miguel Servet. Zaragoza, España.
Noemí García López. Graduada en Enfermería. Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad de Zaragoza. Experto Universitario en Atención de Enfermería al paciente en Unidad de Cuidados Críticos. Experto en Patología Vascular para enfermería. Enfermera en Hospital Miguel Servet. Zaragoza, España.
Marta Polo Ruiz. Diplomada Universitaria en Enfermería. Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad de Zaragoza. Experto Universitario en Patología Vascular para Enfermería. Experto Universitario en Farmacología para Enfermería. Enfermera en Hospital Miguel Servet. Zaragoza, España.
RESUMEN
Mujer de 20 años que acude al servicio de urgencias con dolor en hemitorax superior derecho que empeora al inspirar y toser también con cierta disnea. El dolor lleva varios días de evolución. Tras realizar radiografía de tórax se evidencia que la paciente sufre un neumotórax espontáneo de repetición, ya que ha sufrido 3 episodios en 2 años. Se coloca un drenaje torácico y se ingresara en planta. La paciente precisara intervención quirúrgica por videotoracoscopia realizando pleurodesis química y bullectomía.
Palabras Clave: NANDA, NIC, NOC, Neumotórax, Pleurodesis, Bullectomía.
ABSTRACT
A 20 year old woman came to the emergency service with pain in the upper right hemithorax that worsened on inspiration and coughing, she also suffers from dyspnea. After a chest X-ray is carried out, it is evident that the patient suffers a recurrent spontaneous pneumothorax, since she has suffered 3 episodes in 2 years. A thoracic drain is placed. The patient will require videothoracoscopic surgery, performing chemical pleurodesis and bullectomy.
Keywords: NANDA, NIC, NOC, pneumotorax, pleurodesis, bullectomy.
ENFERMEDAD ACTUAL
Mujer de 20 años que acude al servicio de urgencias con dolor en hemitórax superior derecho que empeora al inspirar y toser también con cierta disnea. El dolor es de varios días de evolución y no coincide con ningún esfuerzo físico o episodio traumático. La paciente refiere que en los últimos 2 años ha sufrido 2 episodios de neumotórax espontáneo y relaciona la sintomatología.
Saturación de oxígeno basal es de 95%. Se realiza analítica de sangre rutinaria a su llegada a urgencias y radiografía de tórax para confirmar diagnóstico En ella se puede observar el pulmón algo colapsado. Se avisa al cirujano torácico de guardia que coloca un drenaje torácico tipo pleurevac en aspiración de -20mmHg. Al colocarlo se observa un leve burbujeo del sello de agua que implica fuga de aire mínima además apenas sale débito por el drenaje. Se ordena su ingreso en planta.
Antecedentes clínicos: Tabaquismo (10 cigarrillos/día), Síndrome del ovario poliquístico, Apendicetomía 2018, Neumotórax espontáneo.
Tratamiento Habitual: Liofora diario.
A su llegada a la planta de Cirugía Torácica, cambiamos el tipo de drenaje torácico por uno digital llamado THOPAZ, más cómodo ya que se puede valorar más objetivamente la fuga y no precisa estar conectado a una toma de aspiración. Lo programamos a -20cmH2O. Administramos analgesia intravenosa e instamos a la paciente para que comience cuanto antes a levantarse, permanecer sentada y deambular para ayudar a que se expanda el pulmón colapsado. Además le daremos un inspirómetro para que comience a realizar los ejercicios de fisioterapia respiratoria que tan importantes son en esta patología. La fuga del drenaje se reduce a 0 ml/min.
Al día siguiente de colocar el drenaje se realiza un radiografía de control, donde se observa que aunque ha mejorado todavía se observa una pequeña zona con aire. El cirujano torácico le comunica a la paciente que deben programar la intervención quirúrgica ya que dada la repetitividad del proceso necesita la realización de una pleurodesis química por videotoracoscopia.
Además en la analítica de sangre se muestra anemia y déficit de vitamina B12 posiblemente ocasionado por su dieta estrictamente vegana, además de un bajo IMC.
Mediante la videotoracoscopia (VATS) se realiza además una bullectomía ya que se han observado pequeñas bullas (bolsas de aire de paredes finas que contienen aire) en el lóbulo pulmonar superior derecho. Tras esto se realiza la pleurodesis química con talco.
La pleurodesis es la obliteración del espacio pleural, la adhesión de las dos capas de la pleura, parietal y visceral mediante la irritación pleural. Se termina eligiendo este tipo de pleurodesis dado el alto índice de recidiva de neumotórax que la paciente está padeciendo, aunque sea un paciente joven. Se podía haber optado por la pleurodesis mecánica (raspado mecánico de las capas de la pleura para crear la irritación pleural que haga que se unan ambas capas) por su edad pero quedó descartado dado su historial.
La paciente vuelve a la planta con el drenaje torácico tipo THOPAZ con una aspiración de -20cmH2O y Fuga 0 ml/min. Débito escaso. Durante las horas siguientes a la intervención la paciente presenta cuadro febril que suele ser habitual tras la utilización de talco. Comienza la movilización 4h después de la intervención precisando analgesia intravenosa. Al día siguiente se realiza radiografía de control tras haber dejado el drenaje torácico clampado durante 3 horas. En ella que se evidencia el buen resultado de la pleurodesis. Se decide retirar el drenaje torácico y dar el Alta hospitalaria a la paciente.
NECESIDADES DE VIRGINIA HEDERSON
- Necesidad de oxigenación.
La paciente llega con SatO2 de 93-95% a la planta de cirugía torácica y con sintomatología de disnea, colocamos Gafas Nasales de O2 a 1.5 litros por min. Subiendo la SatO2 a 98% y sin sintomatología. Al día siguiente de la colocación del drenaje se retira el aporte de O2 manteniendo buenas SatO2.
- Necesidad de nutrición e hidratación.
Normohidratado. Toma entre 1-2 litro de agua al día. La paciente tiene un IMC de 17, es bajo. Se evalúa la analítica y presenta anemia y vitamina B12 posiblemente por ser vegana desde hace 5 años.
- Necesidad de eliminación.
No presenta alteración en la eliminación.
- Necesidad de moverse y mantener una postura adecuada
No presenta alteraciones en la movilidad al ser una persona joven y sin patologías relacionadas.
- Necesidad de descanso y sueño
Desde la adolescencia presenta cuadros de insomnio que coinciden con época de estrés escolar. Es una persona muy autoexigente. Suele sobrellevarlos con productos homeopáticos.
- Necesidad de usar prendas de vestir adecuadas
Autónomo en la elección de su vestuario, utiliza prendas que son acordes a su edad y su ambiente social.
- Necesidad de mantener la temperatura corporal
Al ingreso se presenta afebril pero después de la pelurodesis con talco sufre un episodio de pico febril de 38ºC que remite espontáneamente a las horas y sin precisar medicación, posiblemente ocasionado por el talco.
- Necesidad de higiene y protección de la piel
Se le insta para que se levante de la cama y sea autónoma durante el ingreso ya que es muy importante para su recuperación. Al principio se muestra reticente y a pesar de la insistencia prefiere que la aseen en la cama dado que dice tener mucho dolor que no cede con los analgésicos. Tiene miedo asociado a otros episodios pero tras la explicación del personal médico y enfermero acerca
- Necesidad de evitar los peligros entornoentorno
Al principio muestra miedo a la movilización ella sola, por el dolor que le pueda ocasionar el drenaje torácico a pesar de que se le insta a ello para su pronta recuperación. Tras la explicación exhaustiva por parte de los profesionales médicos y de enfermería la paciente va colaborando poco a poco.
- Necesidad de comunicarse
Al ingreso nos cuenta que era reticente a venir al hospital a pesar de la sintomatología porque sabía que le colocarían un drenaje torácico, ya que sospechaba del diagnóstico dado sus episodios anteriores. Es una persona muy miedosa que además a sufrido por el fallecimiento de su madre hace un par de años y vive con su padre que padece una enfermedad mental. Su único apoyo es su hermano mayor el cual no vive con ellos en el domicilio familiar pero intenta estar lo más pendiente de ella posible. Se muestra arisca y hermética al intentar abordar el tema y ofrecerle apoyo psicosocial externo.
- Necesidad de vivir según sus valores y creencias
La paciente se considera animalista por tanto a raíz de ello lleva una dieta estrictamente vegana.
- Necesidad de trabajar y sentirse realizado
Estudia segundo de Arquitectura, es su sueño desde la adolescencia. Además trabaja en una perfumería los fines de semana para costearse sus gastos.
- Necesidad de participar en actividades recreativas
Tiene un amplio grupo de amigos con los que le gusta relacionarse, también le gusta leer e ir al gimnasio.
- Necesidad de aprendizaje
No es una persona con grandes aspiraciones mas allá de su carrera de Arquitectura.
PLAN DE CUIDADOS: NANDA, NIC, NOC
(00132) Dolor Agudo r/c colocación del drenaje torácico m/p angustia, posición antialgica para evitar el dolor, sudoración.
- Objetivos (NOC) Control del dolor (01605) Nivel del dolor (02102)
- Intervenciones (NIC)
Manejo del dolor (1400): Alivio del dolor o disminución del dolor a un nivel de tolerancia que sea aceptable para el paciente.
Actividades
*Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización, características, aparición / duración, frecuencia, calidad, intensidad o severidad del dolor y factores desencadenantes.
*Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes.
*Evaluar, con el paciente y el equipo de cuidados, la eficacia de las medidas pasadas de control del dolor que se hayan utilizado.
*Determinar la frecuencia necesaria para la realización de una valoración de la comodidad del paciente y poner en práctica un plan de seguimiento.
*Proporcionar información acerca del dolor, tales como causas del dolor, el tiempo que durará y lasa incomodidades que se esperan debido a los procedimientos.
*Controlar los factores ambientales que puedan influir en la respuesta del paciente a las molestias (temperatura de la habitación, iluminación y ruidos).
*Disminuir o eliminar los factores que precipiten o aumenten la experiencia del dolor (miedo, fatiga, monotonía y falta de conocimientos).
*Seleccionar y desarrollar aquellas medidas (farmacológica, no farmacológica e interpersonal) que facilite el alivio del dolor , si procede.
*Utilizar medidas de control del dolor antes de que el dolor sea severo.
*Monitorizar el grado de satisfacción del paciente con el control del dolor a intervalos especificados.
Administración de analgésicos (2210): Utilización de agentes farmacológicos para disminuir o eliminar el dolor.
Actividades
*Determinar la ubicación, características, calidad y gravedad del dolor antes de medicar al paciente.
*Comprobar historial de alergias y órdenes médicas sobre el medicamento, dosis y frecuencia del analgésico prescrito.
*Evaluar la capacidad del paciente para participar en la selección del analgésico, vía y dosis, e implicarle, si procede.
*Elegir el analgésico o combinación de los mismos, cuando se prescriba más de uno.
*Elegir la vía IV, en vez de la IM, para inyecciones frecuentes de medicación contra el dolor, cuando sea posible.
*Mantener un ambiente cómodo y otras actividades que ayuden en la relajación para facilitar la respuesta a la analgesia.
*Administrar los analgésicos a la hora adecuada para evitar picos y valles de la analgesia, especialmente con el dolor severo.
*Establecer expectativas positivas respecto de la eficacia de los analgésicos para optimizar la
respuesta del paciente.
*Corregir los conceptos equivocados o mitos del paciente o miembros de la familia sobre los analgésicos, especialmente los opiáceos (adicción y riesgos de sobredosis).
*Evaluar la eficacia del analgésico a intervalos regulares después de cada administración, pero especialmente después de dosis iniciales, se debe observar también si hay señales y síntomas de efectos adversos (depresión respiratoria, náuseas, vómitos, sequedad de boca y estreñimiento).
Manejo de la medicación (2380): Facilitar la utilización segura y efectiva de los medicamentos prescritos y de libre disposición.
Actividades
*Determinar los fármacos necesarios y administrar de acuerdo con la prescripción médica y/o el protocolo.
*Comprobar la capacidad del paciente para automedicarse.
*Vigilar la eficacia de la modalidad de administración de la medicación.
*Observar los efectos terapéuticos de la medicación en el paciente.
*Observar si hay signos y síntomas de toxicidad de los medicación.
*Observar si se producen efectos adversos derivados de los fármacos.
*Revisar periódicamente con el paciente y/o familia, los tipos y dosis de medicamentos tomados.
*Desarrollar estrategias con el paciente para potenciar el cumplimiento del régimen de medicación prescrito.
*Consultar con otros profesionales de cuidados para minimizar el número y la frecuencia de administración de los medicamentos para conseguir el efecto terapéutico.
*Enseñar al paciente y/o la familia el método de administración de los fármacos.
*Explicar al paciente y/o la familia la acción y los efectos secundarios esperados de la medicación.
(0032) Patrón respiratorio ineficaz r/c hipoventilación provocada por el neumotorax espontáneo )m/p saturación de oxigeno basal baja y disnea con utilización de los músculos accesorios para respirar.
- Objetivos (NOC)
Estado respiratorio: ventilación (403)
Control de la ansiedad (1402)
- Intervenciones (NIC)
Oxigenoterapia (3320): administración de oxígeno y control de su eficacia.
Actividades
*Restringir el fumar.
*Mantener la permeabilidad de las vías aéreas.
*Administrar oxígeno suplementario, según órdenes.
*Controlar la eficacia de la oxigenoterapia (pulsioxímetro, gasometría en sangre arterial).
*Asegurar la recolocación de la máscara / cánula de oxígeno cada vez que se extrae el dispositivo.
*Observar la ansiedad del paciente relacionada con la necesidad de terapia de oxígeno.
*Observar si se producen roturas de la piel por la fricción del dispositivo de oxígeno.
Disminución de la ansiedad (5820): minimizar la aprensión, temor, presagios relacionados con una fuente no identificada de peligro por adelantado.
Actividades
*Utilizar un enfoque sereno que dé seguridad.
*Establecer claramente las expectativas del comportamiento del paciente.
*Explicar todos los procedimientos, incluyendo las posibles sensaciones que se han de experimentar durante el procedimiento.
*Tratar de comprender la perspectiva del paciente sobre una situación estresante.
*Proporcionar información objetiva respecto del diagnóstico, tratamiento y pronóstico.
*Permanecer con el paciente para promover la seguridad y reducir el miedo.
*Proporcionar objetos que simbolicen seguridad.
* Administrar masajes en la espalda / cuello, si procede.
*Escuchar con atención.
*Crear un ambiente que facilite la confianza.
*Animar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos.
*Instruir al paciente sobre el uso de técnicas de relajación.
*Administrar medicamentos que reduzcan la ansiedad, si están prescritos.
(00002) Desequilibrio nutricional por defecto r/c bajo aporte calórico y dieta vegana m/p IMC de 17, anemia y déficit de vitamina B12.
- Objetivos (NOC)
Control de peso (1612)
Estado nutricional: ingestión de nutrientes (1009)
- Intervenciones (NIC)
Manejo de la nutrición (1100): Ayuda o proporcionar una dieta equilibrada de sólidos y líquidos.
Actividades
*Preguntar al paciente si tiene alergia a algún alimento.
*Determinar las preferencias de comidas del paciente.
*Determinar – en colaboración con el dietista, si procede – el número de calorías y tipo de nutrientes necesarios para satisfacer las exigencias de alimentación.
*Fomentar la ingesta de calorías adecuadas al tipo corporal y estilo de vida.
*Fomentar el aumento de ingesta de proteínas, hierro y vitamina C.
*Asegurarse que la dieta incluye alimentos ricos en fibra para evitar estreñimiento.
*Ajustar la dieta al estilo del paciente, según cada caso.
*Enseñar al paciente a llevar un diario de comidas, si es necesario.
*Comprobar la ingesta realizada para ver el contenido nutricional y calórico.
*Pesar al paciente a intervalos adecuados.
Asesoramiento nutricional (5246): Utilización de un proceso de ayuda interactivo centrado en la necesidad de modificación de la dieta.
Actividades
*Establecer una relación terapéutica basada en la confianza y el respeto.
*Determinar la ingesta y los hábitos alimentarios del paciente.
*Facilitar la identificación de las conductas alimentarias que se desean cambiar.
*Establecer metas realistas a corto y largo plazo para el cambio del estado nutricional.
*Utilizar normas nutricionales aceptadas para ayudar al paciente a valorar la conveniencia de la ingesta dietética.
*Proporcionar información, si es necesario, acerca de la necesidad de modificación de la dieta por razones de salud.
*Comentar los gustos y aversiones alimentarias del paciente.
*Valorar el progreso de las metas de modificación dietética a intervalos regulares.
*Ayudar al paciente a expresar sentimientos e inquietudes acerca de la consecución de las metas.
*Valorar los esfuerzos realizados para conseguir los objetivos.
BIBLIOGRAFIA
- North American Nursing Diagnosis Association. NANDA. Diagnósticos enfermeros: Definiciones y Clasificaciones 2009-2011. Madrid: Elsevier; 2010.
- Bulechek, G; Butcher, H; Dochterman, J. y Wagner, M. Clasificación de intervenciones de enfermería. (NIC). 6ª edición. Elsevier. Madrid 2014.
- Moorhead, S.; Johnson, M.; Mass M. y Swanson, E. Clasificación de resultados de enfermería (NOC). 5ª Edición. Elsevier. Madrid 2014