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Plan de cuidados enfermeros en paciente con enfermedad respiratoria crónica. Caso clínico

Plan de cuidados enfermeros en paciente con enfermedad respiratoria crónica. Caso clínico

Autora principal: Pilar Pardos Val

Vol. XV; nº 23; 1194

Nursing care plan for a patient with chronic respiratory disease. Clinical case

Fecha de recepción: 20/10/2020

Fecha de aceptación: 30/11/2020

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XV. Número 23 –  Primera quincena de Diciembre de 2020 – Página inicial: Vol. XV; nº 23; 1194 

Autores y lugar de trabajo:

Pilar Pardos Val (Enfermera en hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España)

Abel Pisa Mayoral (Enfermero en hospital Royo Villanova. Zaragoza, España)

Andrea Coma Marco (Enfermera en hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España)

Julia Esteban Álvarez (Enfermera en hospital Ernest Lluch, Calatayud. Zaragoza, España)

Resumen:

Se presenta el caso clínico de una mujer suiza de 73 años con enfermedad respiratoria crónica que ingresa en la planta de neumología por un aumento de su disnea habitual.

Con numerosas patologías previas, EPOC, hipertensión arterial, anemia, osteoporosis, hemiplejía residual, artritis reumatoide, entre otras, y tras numerosas intervenciones quirúrgicas, tiene limitación para las actividades básicas de la vida diaria. Su marido y cuidador principal, es el mayor apoyo que la paciente tiene.

A continuación, se realiza una valoración integral según las 14 necesidades de Virginia Henderson para posteriormente elaborar un plan de cuidados estandarizado que asegure unos cuidados de calidad e íntegros.

Palabras clave: enfermería, nanda, nic, noc, epoc, disnea

Summary:

We present the clinical case of a 73 year-old Swiss woman with chronic respiratory disease who is admitted to the pneumology ward because of increased dyspnea.

With numerous previous pathologies, COPD, arterial hypertension, anemia, osteoporosis, residual hemiplegia, rheumatoid arthritis, among others, and after numerous surgical interventions, she has limitations for the basic activities of daily life. Her husband and main caregiver, is the greatest support the patient has.

Virginia Henderson’s 14-needs assessment is followed by a standardized care plan to ensure quality, comprehensive care.

Keywords: nursing, nanda, nic, noc, copd, dyspnea

INTRODUCCIÓN

Mujer de 73 años que acude a urgencias por aumento de la disnea habitual y es ingresada en la planta de neumología ese mismo día.

Se realiza gasometría arterial con oxígeno, se mide la saturación de oxígeno, y se hace análisis de sangre con bioquímica y hemograma.

  • Diagnóstico médico:

Aumento de disnea en paciente con enfermedad respiratoria crónica.

Datos generales:

Mujer suiza de 73 años con residencia en Zaragoza. Casada.

Antecedentes personales:

  • Fármacos: Omeprazol 20mg (1-0-0), Dacortin 5mg (1-0-0), Losartan 50mg (1-0-0), Manidipino 10 (1-0-0), Torasemida 10 mg 1 comprimido (1-0-0), Naproxym 500mg (1-0-0), Spiriva (1-0-0), Hirobriz 150 inhalador/ 24 horas, parches Fentanilo 37.5mcg cada 72 horas, Hidroferol 266 mcg 1 ampolla cada 7 días, Lorazepam 1mg por la noche, Oxígeno domiciliario 16 horas, Ferbisol 100 mg, Trimetazidina 20 mg (1-0-0)
  • Patologías previas: Enfermedad respiratoria crónica, EPOC en OCD, HTA, Artritis reumatoide, hemiplejía residual, aplastamientos vertebrales, compresión medular por mielopatía cervical, osteoporosis y anemia.
  • Intervenciones previas: de caderas, rodillas y columna cervical.
  • Alergias: Paracetamol, Arcoxia, Zaldiar, Lyrica
  • Hábitos higiénico-dietéticos: Buen aspecto higiénico-dietético.

Valoración física: Signos vitales y exploración física.

Signos vitales:

  • Tensión arterial: 150/73 mmHg
  • Frecuencia cardiaca: 106 puls/min.
  • Frecuencia respiratoria: 19 resp/min.
  • Temperatura: 36.5ºC
  • Saturación de oxígeno: 86%

Exploración física:

  • Talla: 1.65 m
  • Peso: 55 kg
  • IMC: 20.20
  • Buena higiene corporal
  • Auscultación cardiaca normal, tonos rítmicos sin soplos ni extratonos
  • Auscultación pulmonar: crepitantes secos en ambos campos. Hipoventilación global.
  • Abdomen blando, depresible, no doloroso a la palpación, sin signos de irritación peritoneal.
  • Consciente y orientada. Estado general regular.
  • Portadora de prótesis dentaria.
  • Normohidratada y normoperfundida.
  • Escala de Norton valorada en 13.
  • Estado físico: Mediano (3).
  • Estado mental: Alerta (4).
  • Actividad: Muy limitada (2).
  • Movilidad: Sentado (2).
  • Incontinencia: Urinaria o fecal (2).
  • Murphy y Blumberg negativo (-).
  • E.I.I.: Edema con fóvea en ambos antepié. Signos de Insuficiencia Venosa Crónica (IVC). No signos de Trombosis Venosa Profunda (TVP).

Historia de enfermería:

Entrevista realizada a la paciente, I.S.B y a su marido, J.V.P.

Están casados, no tienen hijos, viven en Zaragoza y están jubilados. Ella trabajaba como dependienta en una tienda de ropa. Él trabajaba en una fábrica.

Vivieron en Suiza, de donde es nuestra paciente. Él es español, y tras la jubilación se mudaron a España, a Zaragoza, de donde es su esposo.

Han sido una familia con una vida normal y tranquila.

A nuestra paciente, le gusta leer y salir a pasear con su marido.

Su marido nos comenta que es una mujer muy luchadora, ya que tiene artritis reumatoide desde los 40 años y además de dolor ha tenido que pasar por numerosas intervenciones, de las cuales se ha recuperado enseguida.

Ambos tienen esperanza de recuperarse pronto y que puedan volver juntos a casa para seguir con su vida cotidiana.

Situación actual:

Afebril, con tensión arterial sistólica (TAS) en torno a 150/80 mmHg.

En relación con la terapia respiratoria lleva Oxígeno con gafas nasales a 2 L/min y, debido al resultado de la gasometría arterial donde se percibe hipercapnia, se pauta BIPAP durante la siesta y por la noche con los siguientes parámetros: IPAP 16, EPAP 6, y 2L de oxígeno/min.

Respecto a la función renal es normal, utiliza pañal y son diuresis normales. Es incontinente.

Gastrointestinalmente se administra un enema Casen durante el turno de mañana por estreñimiento. Su dieta es Basal sin sal y blanda.

Portadora de un catéter venoso periférico en antebrazo izquierdo.

Medidas generales: se realiza aseo cotidiano, cambio de sábanas, administramos medicación (oral y endovenosa), Hudson, constantes y se pone la BIPAP durante la siesta.

Tratamiento actual:

Medidas generales:

  • Enema Casen, si estreñimiento.
  • Cabecero de la cama levantado (30-45º).
  • Dieta basal sin sal y blanda.

Terapia respiratoria:

  • Gafas nasales 2 L/min.
  • BIPAP en siesta y durante la noche (IPAP 16, EPAP 6, O2 2L/min).
  • Hudson a las 8h, 16h y 24h.

Fármacos:

  • Omeprazol 20 mg en Desayuno.
  • Losartan 50 mg en Desayuno.
  • Manidipino 10 en Desayuno.
  • Fentanilo 37,5 cada 72 horas en Desayuno.
  • Lorazepam 1 comprimido a las 23h.
  • Ferbisol 100 + Idaptan 20 en Desayuno.
  • Levofloxacino 500 en Comida.
  • Seguril 1 comprimido en Desayuno.
  • Duphalac 1 sobre, en Desayuno y Comida.
  • Dacortin 30 vía oral en Desayuno.

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA SEGÚN LAS 14 NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

  • Respirar normalmente

Manifestación de independencia: Constantes vitales: TA: 150/80 mmHg. FR: 19 r.p.m. FC: 106 p.p.m.  Exfumadora desde hace 30 años.

Manifestación de dependencia: Paciente con gafas nasales a 2 L/min humidificadas y BIPAP con mascarilla nasal en siesta y durante la noche. Saturación de Oxígeno 86%. Hipoventilación. Crepitantes secos en ambos campos. Tos no productiva. No elimina secreciones.

Dato a considerar relevante: No tolera la BIPAP, menos, durante la noche.

  • Alimentarse e hidratarse adecuadamente

Manifestación de independencia: Peso 55 kg. Talla 1,65 m. IMC 20,20. Dieta basal, blanda y sin sal. Sin alergias alimentarias conocidas. Portadora de prótesis dental.

Manifestación de dependencia: Por su deformidad en sus extremidades superiores, causadas por su artritis reumatoide, necesita a alguien que le dé de comer.

  • Eliminación

Manifestación de independencia: Diuresis normales. Sudoración normal. Buen balance general.

Manifestación de dependencia: Utiliza pañal por incontinencia urinaria.  Administración de enema por estreñimiento.

  • Moverse y mantener la postura

Manifestación de independencia: Es capaz de realizar los cambios posturales de la cama, cambiar los grados del cabecero de la cama y mantenerse sentada en el sillón.

Manifestación de dependencia: Se mueve con mucha dificultad. Caminar, levantarse y la movilización cama/sillón la realiza con ayuda de su esposo. Para mantenerse de pie necesita estar apoyada en todo momento.

Dato a considerar relevante: Utiliza corsé para sentarse y estar de pie por su artritis reumatoide.

  • Sueño y descanso

Manifestaciones de independencia: Sueño productivo y descanso correcto.

Manifestación de dependencia: Necesita Lorazepam para conciliar el sueño.

Dato a considerar relevante: Al tener que utilizar la BIPAP durante la noche y la siesta le resulta muy difícil dormir y descansar.

  • Vestirse y desvestirse

Manifestación de independencia: Como medidas generales, esta necesidad está cubierta con enfermería en cuanto a cambio de ropa de cama.

Manifestación de dependencia: Es totalmente dependiente para vestirse o desvestirse.

  • Mantenimiento de la temperatura corporal

Manifestación de independencia: Afebril.

Dato a considerar relevante: Actualmente en tratamiento con antibioterapia por cultivo de esputo positivo.

  • Mantenimiento de la higiene corporal e integridad de la piel

Manifestación de independencia: No presenta UPP ni signos de TVP. Bien hidratado. Buena coloración de piel y mucosas con buen estado de las uñas.

Manifestación de dependencia: Escala de Norton valorada en 13. Riesgo medio en deterioro de la integridad cutánea y mucosas. Edemas con fóvea en ambos antepié con signos de IVP. Necesidades de higiene e integridad cutánea cubiertas por su esposo y enfermería.

Dato a considerar relevante: La higiene corporal es diaria. El cuidado bucal lo realiza con medidas cotidianas.

  • Seguridad

Manifestación de independencia: Consciente y orientada. Sin hábitos tóxicos. Exfumador.

  • Comunicarse y relacionarse

Manifestación de independencia: Paciente capaz de hablar, comunicarse y escuchar sin déficits visuales ni auditivos.

  • Creencias y valores:

No valorable.

  • Ocupación

No valorable.

  • Ocio

No valorable.

  • Aprender y descubrir

No valorable.

  1. DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA (NANDA- NOC- NIC)

Problemas de colaboración

Aumento de disnea secundario a enfermedad respiratoria crónica

Aumento de disnea secundario a enfermedad respiratoria crónica, los objetivos son instaurar medidas preventivas para evitar el empeoramiento en la enfermedad respiratoria crónica, medidas para detectar signos y síntomas indicadores de aumento de disnea.

Intervenciones NIC y ejecución para llevarlas a cabo:

  • Ayuda a la ventilación (3390). Actividades para ejecución:
  • Mantener una vía aérea permeable.
  • Colocar al paciente de manera que alivie la disnea.
  • Fomentar una respiración lenta, profunda, cambios posturales y tos.
  • Observar si hay fatiga muscular respiratoria.
  • Iniciar y mantener el oxígeno suplementario, según prescripción.
  • Administrar medicación para evitar hipoventilación.
  • Administrar medicamentos (broncodilatadores e inhaladores) que favorezcan la permeabilidad de las vías aéreas y el intercambio de gases.
  • Controlar periódicamente el estado respiratorio y de oxigenación.
  • Enseñar técnicas de respiración, según corresponda.
  • Manejo de la vía aérea (3140). Actividades para ejecución:
  • Realizar fisioterapia torácica.
  • Eliminar secreciones fomentando la tos.
  • Fomentar una respiración lenta y profunda.

Diagnósticos de autonomía

Déficit de autocuidado: Baño (00108): “Deterioro de la capacidad para realizar o completar por uno mismo las actividades de baño/higiene”

Déficit de autocuidado: Baño, relacionado con su deterioro físico y de movilidad manifestado por incapacidad de realizar actividades autónomas orientadas al baño.

Resultados NOC:

Autocuidados: Baño (0301): Acciones personales para lavar el propio cuerpo independientemente con o sin dispositivos de ayuda. Indicadores de resultados:

  • Entra y sale del cuarto de baño (30101): Valoración (Val.): 2. Sustancialmente comprometido
  • Se lava en el lavabo (30107): Val.: 3. Moderadamente comprometido
  • Se lava la parte superior del cuerpo (30114): Val.: 2. Sustancialmente comprometido
  • Se lava la parte inferior del cuerpo (30115): Val.: 1. Extremadamente comprometido

Intervenciones NIC y ejecución para llevarlas a cabo:

  • Ayuda con el autocuidado: Baño/higiene (1801) Actividades para ejecución:
  • Colocar toallas, jabón, desodorante en la cabecera del paciente.
  • Facilitar que el paciente se cepille los dientes.
  • Fomentar la participación de la familia en los rituales habituales.

Diagnósticos de riesgo

Riesgo de deterioro de la integridad cutánea (00047): “Riesgo de alteración en la epidermis y/o en la dermis”

Riesgo de deterioro de la integridad cutánea relacionado con falta de movilidad.

Resultados NOC:

Integridad tisular: Piel y membranas mucosas (1101): Indemnidad estructural relacionada con falta de movilidad. Indicadores de resultados:

  • Temperatura de la piel (110101). Val.: 4. Levemente comprometido.
  • Hidratación (110104). Val.: 5. No comprometido.
  • Integridad cutánea (110113). Val.: 5. No comprometido.

Consecuencias de la inmovilidad: fisiológicas (0204): Gravedad del compromiso en el funcionamiento fisiológico debido a la alteración de la movilidad física. Indicadores de resultados:

  • Úlceras por presión (20401). Val.: 5. No comprometido.
  • Estreñimiento (20402). Val.: 2. Sustancialmente comprometido.

Intervenciones NIC y ejecución para llevarlas a cabo

  • Vigilancia de la piel (3590). Actividades para ejecución:
  • Observar si hay enrojecimiento, calor extremo, edema en piel o mucosas.
  • Observar color, calor, tumefacción, pulsos, textura, y si hay edemas o ulceraciones en las extremidades.
  • Utilizar una herramienta de evaluación para identificar a pacientes con riesgo de pérdida de integridad de la piel.
  • Vigilar el color y la temperatura de la piel.
  • Observar si hay zonas de decoloración, hematomas y pérdida de integridad en la piel y las mucosas.
  • Observar si hay excesiva sequedad o humedad en la piel.
  • Observar si hay zonas de presión y fricción.
  • Documentar los cambios en la piel y las mucosas.
  • Cuidados del paciente encamado (0740). Actividades para ejecución:
  • Mantener la ropa de cama limpia, seca y sin arrugas.
  • Subir las barandillas, según corresponda.
  • Manejo de la nutrición (1100). Actividades para ejecución:
  • Determinar el estado nutricional del paciente y su capacidad para satisfacer las necesidades nutricionales.
  • Identificar alergias alimentarias.

Diagnósticos reales

Deterioro del intercambio de gases (00030): “Exceso o déficit en la oxigenación y/o eliminación de dióxido de carbono en la membrana alveolo-capilar”

Deterioro del intercambio de gases relacionado con enfermedad respiratoria crónica manifestado por disnea.

Resultados NOC:

Estado respiratorio: Intercambio gaseoso (0402): Intercambio alveolar de CO2 y O2 para mantener las concentraciones de gases arteriales. Indicadores de resultados:

  • Disnea en reposo (40203). Val.: 2 Sustancialmente comprometido
  • Inquietud (40205). Val.: 2 Sustancialmente comprometido

Respuesta de la ventilación mecánica: Adulto (0411): Intercambio alveolar y perfusión tisular apoyados eficazmente mediante ventilación mecánica. Indicadores de resultados:

  • Frecuencia respiratoria (41102). Val.: 3 Moderadamente comprometido
  • Saturación de oxígeno (41112) Val.: 2 Sustancialmente comprometido
  • Ansiedad (41125) Val.: 2 Sustancialmente comprometido
  • Inquietud (41128) Val.: 2 Sustancialmente comprometido

Intervenciones NIC y ejecución para llevarlas a cabo

  • Monitorización respiratoria (3350). Actividades para ejecución:
  • Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad, y esfuerzo de las respiraciones.
  • Evaluar el movimiento torácico, observando la simetría, utilización de músculos accesorios.
  • Monitorizar los niveles de saturación de oxígeno.
  • Monitorizar si aumenta la inquietud ansiedad o disnea.
  • Comprobar la capacidad para toser del paciente.
  • Vigilar las secreciones respiratorias del paciente.
  • Oxigenoterapia (3320). Actividades para ejecución:
  • Mantener permeabilidad de las vías aéreas.
  • Administras oxígeno suplementario según corresponda.
  • Controlar la eficacia de la oxigenoterapia.
  • Observar si hay signos de hipoventilación.
  • Observar la ansiedad, del paciente, relacionada con la necesidad de la oxigenoterapia.

Estreñimiento (00011): “Disminución de la frecuencia normal de defecación, acompañada de eliminación dificultosa o incompleta de heces y/o eliminación de heces excesivamente duras y secas”

Estreñimiento relacionado con disminución de la movilidad y tratamiento farmacológico manifestado por dificultad para defecar y disminución de la frecuencia de la defecación.

Resultados NOC:

Eliminación intestinal (0501): Formación y evacuación de heces. Indicadores de resultados:

  • Patrón de eliminación (50101) Val.: 2 Sustancialmente comprometido
  • Cantidad de heces en relación con la dieta (50104) Val.: 3 Moderadamente comprometido
  • Estreñimiento (50110) Val.: 2 Sustancialmente comprometido

Intervenciones NIC y ejecución para llevarlas a cabo

  • Control intestinal (0430): Actividades para ejecución:
  • Anotar fecha de la última defecación.
  • Monitorizar las defecaciones, incluyendo la frecuencia, consistencia, forma, volumen, y color, según corresponda.
  • Manejo del estreñimiento (0450): Actividades para ejecución:
  • Vigilar la aparición de signos y síntomas del estreñimiento.
  • Identificar los factores que pueden ser causa del estreñimiento o que contribuyan al mismo.
  • Instruir al paciente sobre el uso correcto de laxantes.
  • Administrar el enema o la irrigación cuando proceda.

EVALUACIÓN

La evaluación que se ha realizado es favorable en la mayoría de diagnósticos a pesar de que algunos como el autocuidado son poco favorables. Esto se debe a la patología de base que tiene la paciente, artritis reumatoide, lo que da lugar a su falta de independencia en el autocuidado. La explicación es que al ser una enfermedad crónica y empeorar progresivamente, no puede mejorar, tan solo estabilizarse.

Respecto al aumento de disnea relacionado con su enfermedad pulmonar crónica ha mejorado considerablemente. El trabajo que ha hecho enfermería en este diagnóstico desde que ingresó ha sido la monitorización, respiratoria principalmente, la adhesión a la oxigenoterapia, al BIPAP, y por supuesto, la administración de todos los fármacos e inhaladores pautados.

Referente al baño mantiene una muy buena higiene, le ayuda su esposo y enfermería, tiene las uñas en buen estado y la ducha es diaria, en el hospital y por su estado de movilidad, es por partes y sentada. La higiene bucal sí que puede realizarla la propia paciente desde la cama. (Ver tabla 1).

El deterioro de la integridad cutánea es algo que controla enfermería y acaba no siendo comprometido ya que nos encargamos de controlar la temperatura, revisar los puntos de riesgo por UPP y corrigiendo el estreñimiento administrando enemas siempre que es necesario. La hidratación la realiza diariamente su marido, con crema tras el aseo cotidiano. (Ver tabla 2).

En relación con el intercambio gaseoso, tras el ingreso acaba mejorando considerablemente, con una saturación de oxígeno de 95%. La disnea en reposo cede prácticamente en su totalidad. Se pauta oxígeno con gafas nasales a 2 L/min y BIPAP que también tendrá que utilizar en su domicilio, durante la noche y la siesta. La inquietud y ansiedad han desaparecido, está más tranquila, lo que hace que su estado respiratorio mejore notablemente. (Ver tabla 3).

Finalmente, el estreñimiento es solucionado gracias a la pauta de los sobres de Lactulosa que se suministran dos veces al día, además, si el estreñimiento persiste, también se administra Enema Casen. (Ver tabla 4).

TABLAS

Tabla 1: Déficit de autocuidado: Baño (00108)

Resultado Estado inicial Estado deseable Estado actual
Autocuidados: Baño (0301)
Entra y sale del cuarto de baño (30101) Sustancialmente comprometido (2) No comprometido (5) Sustancialmente comprometido (2)
Se lava en el lavabo (30107) Moderadamente comprometido (3) No comprometido (5) Levemente comprometido (3)
Se lava la parte superior del cuerpo (30114) Sustancialmente comprometido (2) No comprometido (5) Moderadamente comprometido (2)
Se lava la parte inferior del cuerpo (30115) Extremadamente comprometido (1) No comprometido (5) Extremadamente comprometido (1)

Tabla 2: Riesgo de deterioro de la integridad cutánea (00047)

Resultado Estado inicial Estado deseable Estado actual
Integridad tisular : Piel y membranas mucosas (1101)
Temperatura de la piel (110101) Levemente comprometido (4) No comprometido (5) No comprometido (5)
Hidratación (110104) No comprometido (5) No comprometido (5) No comprometido (5)
Integridad cutánea (110113) No comprometido (5) No comprometido (5) No comprometido (5)
Consecuencias de la inmovilidad: Fisiológicas (0204)
Úlceras por presión (20401) No comprometido (5) No comprometido (5) No comprometido (5)
Estreñimiento (20402) Sustancialmente comprometido (2) No comprometido (5) No comprometido (5)

Tabla 3: Deterioro del intercambio de gases (00030)

Resultado Estado inicial Estado deseable Estado actual
Estado respiratorio: Intercambio gaseoso (0402):
Disnea en reposo (40203) Sustancialmente comprometido (2) No comprometido (5) Levemente comprometido (4)
Inquietud (40205) Sustancialmente comprometido (2) No comprometido (5) No comprometido (5)
Respuesta de la ventilación mecánica: Adulto (0411):
Frecuencia respiratoria (41102) Moderadamente comprometido (3) No comprometido (5) No comprometido (5)
Saturación de oxígeno (41112) Sustancialmente comprometido (2) No comprometido (5) Levemente comprometido (4)
Ansiedad (41125) Sustancialmente comprometido (2) No comprometido (5) Levemente comprometido (4)
Inquietud (41128) Sustancialmente comprometido (2) No comprometido (5) No comprometido (5)

Tabla 4: Estreñimiento (00011)

Resultado Estado inicial Estado deseable Estado actual
Eliminación intestinal (0501)
Patrón de eliminación (50101) Sustancialmente comprometido (2) No comprometido (5) Levemente comprometido (4)
Cantidad de heces en relación con la dieta (50104) Moderadamente comprometido (3) No comprometido (5) No comprometido (5)
Estreñimiento (50110) Sustancialmente comprometido (2) No comprometido (5) No comprometido (5)

 BIBLIOGRAFÍA

  1. Consult. [Base de datos en Internet]. Barcelona: ELSEVIER España [Actualizada en 2020; Acceso 24 de Junio de 2020] Disponible en: http://www.nnnconsult.com/index
  2. Nanda Internacional, Herdman TH ed. Kamitsuru S ed. Diagnósticos enfermeros. Definiciones y clasificación. 2015-2017. Edición española. Barcelona: Elsevier; 2015.
  3. Bulecheck GM, Butcher HK, Dochterman JM, Wagner CM. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 6º Edición. Barcelona: Elsevier; 2014