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Plan de cuidados para paciente con hemorragia digestiva alta

Plan de cuidados para paciente con hemorragia digestiva alta

Autor principal: Adrián Palomar Gimeno

Vol. XV; nº 23; 1193

Care plan for patient with high digestive hemorrhage

Fecha de recepción: 20/10/2020

Fecha de aceptación: 30/11/2020

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XV. Número 23 –  Primera quincena de Diciembre de 2020 – Página inicial: Vol. XV; nº 23; 1193 

Autores:

-Adrián Palomar Gimeno. Graduado en Enfermería. Enfermero del Centro de Salud Seminario. Zaragoza, España.

-Raquel Turón Monroy. Graduada en Enfermería. Enfermera de la sexta planta de traumatología del Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.

-Laura Palomar Gimeno. Graduada en Enfermería. Enfermera del Laboratorio del Hospital Royo Villanova. Zaragoza, España.

RESUMEN

La hemorragia digestiva es una urgencia frecuente y puede ser alta o baja en función de donde se produzca el sangrado respecto al ángulo de Treitz. La hemorragia digestiva alta aparece entre el 74 y el 80% de los casos totales pudiendo ser causada fundamentalmente por una úlcera péptica.

Es fundamental hacer una anamnesis completa para valorar de forma holística al paciente teniendo en cuenta su sintomatología logrando con ello determinar si existe una hemorragia activa, el estado hemodinámico del paciente, si tiene algún antecedente que pueda indicar la posible etiología y si ha llevado a cabo el consumo de antiinflamatorios no esteroideos o antiagregantes/anticoagulantes.

La hemorragia digestiva alta puede clasificarse según su gravedad en leve, moderada, grave o masiva en función de la clínica y las constantes vitales del propio paciente. Para determinar con mayor exactitud la etiología, la gravedad, y el tratamiento definitivo es fundamental la realización de una endoscopia tanto diagnóstica como terapéutica en muchos casos.

Se ha realizado un plan de cuidado para un paciente de 41 años que acude al servicio de urgencias siendo diagnosticado de hemorragia digestiva alta grave y teniendo que ser intervenido de urgencia.

PALABRAS CLAVE

Hemorragia digestiva alta, plan de cuidados enfermero. 

ABSTRACT

Gastrointestinal bleeding is a frequent emergency, it can be high or low depending on where the bleeding occurs with prespect to the angle of Treiz. Upper gastrointestinal bleeding appears in 74-80% of total cases and can be mainly caused by a peptide ulcer.

It is essential to take a complete anamnesis to holistically assess the patient taking into account their symptoms, there by determining if there is active bleeding, the hemodynamic status of the patient, if he has history that may indicate the posible etiology and if he has carried out the consumption of non-steroidal antiinflammatory drugs or antiplatelet/anticoagulants.

Upper gastrointestinal bleeding can be classified according to its severity into mild, moderate, severe or massive depending on the symptoms and the patient’s own vital signs. In order to determine more accurately the etiology, severity, and definitive treatment, it is essential to perform both diagnostic and therapeutic endoscopy in many cases.

A care plan has been drawn up for a 41 years old patient who comes to the emergency departament being diagnosed with severe upper gastrointestinal bleeding and having to undergo emergency surgery.

KEYWORDS

Upper gastrointestinal bleeding, nursing care plan.

INTRODUCCIÓN

La hemorragia digestiva es una urgencia muy frecuente y puede clasificarse en alta (HDA) o baja (HDB) en función de si se produce por encima o por debajo del ángulo de Treitz respectivamente. Cabe destacar que la mayor parte de las hemorragias digestivas son altas con un porcentaje de entre el 74 y el 80%. La HDA se caracteriza por una exteriorización clínica con hematemesis o melenas (1). La HDA puede ser causada por hipertensión portal, por el síndrome de Mallory-Weiss, por lesiones agudas de la mucosa gástrica o por úlcera péptica siendo esta última la más frecuente alcanzando en torno a un 40% del total (1, 2).

La anamnesis inicial debe valorar de forma completa la sintomatología y situación holística del paciente teniendo en cuenta la forma en que se produce la hemorragia, la repercusión hemodinámica de esta y por tanto su gravedad, los antecedentes sugestivos de hepatopatías e incluso patologías cardiovasculares, el consumo de antiinflamatorios no esteroideos o de antiagregantes/anticoagulantes (2).

Tras la realización de la anamnesis se debe determinar si el sangrado está activo y si se trata de una hemorragia digestiva (HG). En caso de que la hematemesis sea de sangre fresca, presencia de heces rojizas o incluso hiperperistaltismo intestinal el sangrado estará activo mientras que, si por el contrario los vómitos son en forma de «posos de café», las heces negras, la hemorragia probablemente no esté activa. Además, también se debe valorar la gravedad del paciente. Para ello, se utilizan cuatro niveles: leve, moderada, grave y masiva (1).

-HDA leve: suele ser asintomático, constante normales, piel normocoloreada. Indican una pérdida de hasta 10% de su volemia.

-HDA moderada: TA sistólica mayor de 100 mmHg, FC mayor de 100 lpm, palidez. Indica una pérdida de entre un 10 y un 25% de su volemia.

-HDA grave: TA sistólica menor de 100 mmHg, FC entre 100-120 lpm, palidez, sudoración, frialdad, inquietud, oliguria. Indica una pérdida de entre un 25 y un 35% de su volemia.

-HDA masiva: Shock hipovolémico, colapso venoso, anuria, agitación e incluso coma. Indica una pérdida superior a un 35% de su volemia.

A parte de lo mencionado anteriormente y tras la estabilización hemodinámica, buena oxigenación y perfusión del paciente puede ser muy interesante la utilización de procedimientos diagnósticos y terapéuticos como la endoscopia que permita determinar la etiología, la gravedad y el tratamiento definitivo con el fin de controlar dicha hemorragia tanto en el presente como de forma preventiva en el futuro (3).

PRESENTACIÓN DEL CASO

Hombre de 41 años acude al servicio de urgencias por malestar general, astenia y tensión baja. Es diagnosticado de una hemorragia digestiva alta grave con una importante pérdida de sangre. Por lo que es intervenido de urgencias en el quirófano. El resultado de la operación es positivo y sin incidencias por lo que se recupera en la planta de digestivo del hospital.

OBJETIVO

El objetivo general es la creación de un plan de cuidados enfermero para el paciente de 41 años con una hemorragia digestiva alta grave. El fin último es garantizar sus necesidades básicas, así como los cuidados enfermeros necesarios para lograr su pronta recuperación.

METODOLOGÍA

Las bases de datos utilizadas para realizar la búsqueda bibliográfica son: Google Académico, Pubmed, Dialnet. Como MESH utilizados cabe destacar: hemorragia digestiva alta, hemorragia grave, hemorragia digestiva en España, plan de cuidados enfermero NANDA, NIC y NOC en relación a la patología concreta. Todos los artículos con más de 10 años de antigüedad han sido descartados con el fin de obtener información actualizada.

DESARROLLO

La nomenclatura NANDA, NOC y NIC ha sido utilizada con el fin de crear un plan de cuidados enfermeros para el paciente con hemorragia digestiva alta (4, 5, 6).

RIESGO DE INFECCIÓN

-Hace referencia a un aumento en el riesgo de sufrir una infección como consecuencia del sangrado y la propia intervención quirúrgica.

-NOC:

  • Consecuencias de la inmovilidad: fisiológicas (0204).
  • Integridad tisular: piel y membranas mucosas (1101).
  • Conocimiento: control de la infección (1807).
  • Control del riesgo (1902).
  • Detección del riesgo (1908).

-NIC:

  • Cuidados de las heridas (3660).
  • Control de infecciones (6540).
  • Protección contra las infecciones (6550).

-ACTIVIDADES:

  • Mantener la herida limpia y protegida mediante apósitos.
  • Valorar la evolución de las incisiones realizadas en quirófano.
  • Realizar cuidados del catéter venoso para evitar la aparición de flebitis.
  • Evitar aplicar presión sobre la herida quirúrgica.
  • Mantener la cama y la habitación limpias.
  • Limitar el número de visitas permitidas con el fin de reducir la exposición del paciente.
  • Utilizar técnica estéril durante la cura y manipulación de la herida quirúrgica.
  • Ofrecer una ingesta nutricional adecuada para la mejoría del paciente.
  • Administrar antibioterapia tras la intervención quirúrgica.
  • Valorar por turno la aparición de signos o síntomas de infección tanto a nivel localizado como sistémico.
  • Realizar analíticas sanguíneas que permitan valorar la presencia de infección.
  • En caso de duda, realizar un cultivo de la herida con el fin de determinar si existe infección y de qué tipo.
  • Favorecer el descanso del paciente.
  • Enseñar al paciente y a la red de apoyo la importancia de la higiene total y de manos a la hora de evitar una complicación derivada de una infección.
  • Valorar el grado de vulnerabilidad que tiene el paciente a sufrir una infección.
  • Favorecer la ingesta de líquidos.
  • Asear la piel del paciente con un jabón antibacteriano.

CONOCIMIENTOS DEFICIENTES

-Hace referencia a la falta de conocimientos del paciente en relación a la patología en cuestión y a las consecuencias derivadas de ella.

-NOC:

  • Capacidad cognitiva (0900).
  • Elaboración de la información (0907).
  • Conducta terapéutica: enfermedad o lesión (1609).
  • Conocimiento: proceso de la enfermedad (1803).
  • Conocimiento: medicación (1808).
  • Conocimiento: régimen terapéutico (1813).

-NIC:

  • Manejo de la nutrición (1100).
  • Educación sanitaria (5510).
  • Enseñanza: proceso de enfermedad (5602).
  • Enseñanza: dieta prescrita (5614).
  • Enseñanza: medicamentos prescritos (5616).

-ACTIVIDADES:

  • Averiguar si existe alguna alergia alimenticia.
  • Valorar dentro de lo posible las apetencias del paciente.
  • Fomentar la ingesta de los alimentos más adecuados a su patología con el fin de satisfacer las necesidades calóricas y nutritivas del paciente.
  • Valorar las capacidades y conocimientos del paciente en relación a su patología.
  • Informar al paciente acerca de su patología con el fin de que comprenda y asimile la información básica para garantizar un correcto tratamiento.
  • Identificar las razones que pueden motivar al paciente a seguir el régimen terapéutico establecido.
  • Ofrecerle de forma positiva todos los beneficios que reportará el tratamiento en relación a su patología.
  • Incluir a la red de apoyo en todo el proceso tanto de educación sanitaria de su patología como de la evolución con el fin de reforzar el comportamiento y constancia del paciente en relación a su patología.
  • Fomentar las actitudes correctas en relación a su patología.
  • Ofrecer información en relación a los síntomas y signos de su patología y cómo debe reaccionar ante ellos.
  • Ofrecer las alternativas posibles de tratamiento al paciente explicando los pros y contras de cada uno de ellos.
  • Asegurarse que el paciente no tiene ninguna duda o conocimiento equivocado en relación a su patología.
  • Explicar la importancia de la dieta pautada al paciente tras la intervención quirúrgica.
  • Informar al paciente de la evolución que sufrirá la dieta en función de la propia evolución de la patología.
  • Informar al paciente sobre los medicamentos pautados y la función que realizan.
  • Ofrecer al paciente analgesia de rescate siempre que la necesite y siguiendo las pautas médicas.
  • Enseñar al paciente los posibles efectos secundarios de la medicación y cómo reaccionar ante ellos.

ANSIEDAD

-Hace referencia a una sensación o sentimiento negativo como consecuencia de la propia patología e intervención quirúrgica.

-NOC:

  • Aceptación estado de salud (1300).
  • Superación de problemas (1302).
  • Control de ansiedad (1402).

-NIC:

  • Fomentar el sueño (1850).
  • Escucha activa (4920).
  • Aumentar el afrontamiento (5230).
  • Apoyo emocional (5270).
  • Disminución de la ansiedad (5820).
  • Cuidados de enfermería al ingreso (7310).

-ACTIVIDADES:

  • Valorar el patrón de ciclo sueño/vigilia del paciente.
  • Informar de la importancia de un sueño de calidad y suficiente para la mejoría del paciente.
  • Controlar aquellas comidas y bebidas que de forma previa al descanso puedan alterarlo.
  • Realizar un aseo previo para facilitar la conciliación del sueño.
  • Crear rutinas que favorezcan la conciliación del sueño.
  • Eliminar o reducir aquellos estímulos que pueda alterar el patrón del sueño.
  • Administrar en caso de ser necesario medicación que favorezca el sueño y descanso del paciente.
  • Valorar si alguna de las medicaciones pautadas puede alterar el ciclo sueño/vigilia.
  • Crear una relación de confianza basada en la escucha activa al paciente.
  • Mostrar interés por las preocupaciones y situaciones personales del paciente.
  • Animar al paciente a que manifieste sus sentimientos y miedos.
  • Valorar el tono, ritmo, pausas, entonación de la voz del paciente a fin de determinar cómo se encuentra el paciente.
  • Valorar el lenguaje no verbal del paciente en busca de información vital.
  • Fomentar y animar a que el paciente realice actividades sociales.
  • Valorar el nivel de comprensión del paciente en relación a su patología.
  • Mostrar siempre un enfoque sereno, positivo y realista.
  • Animar al paciente a que utilice aquellos mecanismos de defensa que sean adecuados.
  • Animar a que el paciente exteriorice sus preocupaciones, emociones o miedos.
  • Escuchar activamente y con interés al paciente.
  • Crear un ambiente adecuado para que el paciente pueda expresarse con seguridad y libertad.
  • Ofrecer la opción de acudir a un psicólogo si el paciente lo desea.
  • Crear expectativas realistas en relación a su patología.
  • Tratar de comprender la perspectiva del paciente para reenfocarla en caso de no ser óptima.
  • Ofrecer información objetiva al paciente en relación a su patología.
  • Presentarse al paciente como enfermero de referencia de la planta.
  • Ofrecer la intimidad necesaria para el paciente.
  • Valorar la situación psicológica del paciente.
  • Facilitar la información que el paciente requiera conocer.
  • Crear un plan de cuidados enfermeros individualizado para el paciente.

DÉFICIT DE VOLUMEN DE LÍQUIDOS

-Hace referencia a una disminución de líquidos que puede ser a nivel intravascular, intersticial o intracelular debido a la importante pérdida de sangre como consecuencia tanto de la hemorragia como de la propia intervención quirúrgica.

-NOC:

  • Equilibrio hídrico (0601).
  • Hidratación (0602).
  • Estado nutricional: ingestión alimentaria y de líquidos (1008).

-NIC:

  • Manejo de líquidos (4120).
  • Monitorización de líquidos (4130).
  • Manejo de la hipovolemia (4180).

-ACTIVIDADES:

  • Controlar el estado de hidratación del paciente valorando mucosas, pulso, presión arterial.
  • Valorar la situación del paciente mediante analítica sanguínea.
  • Controlar el estado hemodinámico teniendo en cuenta parámetros como PCR, PAM, etc.
  • Controlar los signos vitales del paciente por turno.
  • Administrar líquidos o transfusiones sanguíneas si es necesario.
  • Realizar balance de líquidos de 24 horas hasta que se equilibre el paciente.
  • Administrar la pauta IV en relación al déficit de líquidos.
  • Valorar el color y cantidad de orina.
  • Mantener el flujo de administración de líquidos a nivel IV prescrito por el médico.
  • Valorar el estado respiratorio, cardíaco y presión sanguínea del paciente por turno.
  • Valorar los niveles de hematocrito y hemoglobina mediante analítica sanguínea.
  • Controlar el volumen de líquidos perdidos por hemorragias, vómitos, sudoración, etc.
  • Controlar la zona de punción para evitar infecciones.
  • Adquirir la posición corporal adecuada con el fin de lograr una óptima perfusión periférica.
  • Combinar la administración tanto de soluciones cristaloides como coloides con el fin de reponer el volumen intravascular.
  • Ayudar al paciente durante la deambulación.
  • Controlar si existe una sobrehidratación derivada de la terapia que pretende compensar la hipovolemia.

BIBLIOGRAFÍA

  1. Betés M, Muñoz M. Hemorragia digestiva alta no varicosa. Medicine. [Internet] 2016; [citado 24 Oct 2020]. 12 (2): 82-91. Disponible en: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0304541216000196
  2. García P, Botargues JM, Feu F, Villanueva C, Calvet X, Brullet E, Cánovas G, Fort E, Gallach M et at. Manejo de la hemorragia digestiva alta no varicosa: documento de posicionamiento de la Societat Catalana de Digestologia. Gastroenterol Hepatol. [Internet] 2017; [citado 24 Oct 2020]. 40 (5): 363-374. Disponible en: https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0210570516301959
  3. Díaz L. Parámetros clínicos relacionados con la gravedad del episodio agudo de hemorragia digestiva alta no varicosa. Rev Cub Med Mil. [Internet] 2016; [citado 24 Oct 2020]. 45 (3): 267-276. Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?pid=S0138-65572016000300002&script=sci_arttext&tlng=pt
  4. Herdman TH, Kamitsuru S. NANDA International, Inc. Diagnósticos enfermeros: Definiciones y clasificación. Barcelona: Elsevier; 2018-2020.
  5. Moorhead S, Jhonson M, Maas ML, Swanson E. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). 6ª ed. Barcelona: Elsevier; 2018.
  6. Bulechek GM, Butcher HK, Dochterman JM, Wagner CM. Clasificación de Intervención de Enfermería (NIC). 7ª ed. Barcelona: Elsevier; 2018.