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Plan de cuidados enfermeros en paciente con insuficiencia respiratoria

Plan de cuidados enfermeros en paciente con insuficiencia respiratoria

Paciente diagnosticado de EPOC que ingresa en la unidad de neumología por infección respiratoria y disnea. Tras la exploración general y los resultados de las diversas pruebas realizadas se decide el tratamiento a seguir; el cual consiste en antibiótico, corticoides y nebulizaciones.

Muñoz Casado, Vanesa. Graduada en enfermería, Universidad de Valladolid, Soria.  Medicina Interna. Hospital Santa Bárbara. Soria.

Muñoz Verde, Mónica. Graduada en enfermería. Máster Universitario Urgencias, Emergencias y Críticos, Universidad Europea de Madrid. UCI Coronaria. Hospital Miguel Servet. Zaragoza.

Romanos Visiedo, Ana. Graduada en enfermería. Máster Universitario Emergencias y Cuidados Críticos. Universidad Europea Miguel de Cervantes. Urgencias. Hospital Royo Villanova. Zaragoza.

Santamaría Urbina, Rodrigo. Enfermero en UCI post cardiaca del Hospital Miguel Servet. Master en atención de enfermería al paciente con problemas cardíacos. Hospital Sant Pau i Santa Creu. Universidad Autónoma de Barcelona.

Torrón Monterde, Sara. Graduada en enfermería. Máster Universitario en Salud Pública. Universidad de Zaragoza. Máster Universitario Gerontología Social. Universidad de Zaragoza. Pruebas funcionales de Cardiología. Hospital Miguel Servet. Zaragoza.

No hay que empezar siempre por la noción primera de las cosas que se estudian, sino por aquello que puede facilitar el aprendizaje.

Aristóteles

RESUMEN

       Paciente diagnosticado de EPOC que ingresa en la unidad de neumología por infección respiratoria y disnea. Tras la exploración general y los resultados de las diversas pruebas realizadas se decide el tratamiento a seguir; el cual consiste en antibiótico, corticoides y nebulizaciones. Con el paso de los días y llevando a cabo el tratamiento médico y los planes de cuidados enfermeros se consigue mejoría del estado de salud. Los diagnósticos enfermeros NANDA, así como los resultados NOC e intervenciones NIC, van variando a medida que el paciente mejora, ya que las necesidades van cambiando. Después de 14 días de ingreso, la causa de la infección respiratoria es resulta y el paciente es dado de alta a su domicilio.

Palabras clave: NANDA, NIC, NOC, cuidados enfermeros, EPOC, infección respiratoria.

ABSTRAT

       A patient with exacerbation of COPD is admitted into a respiratory ward with chest infection and dyspnea. After general examination and having the results of some of the tests performed decision is made to start treatment with antibiotics, steroids and nebulisers. In the follow days and after receiving appropriate medical and nursing treatment patient´s condition improves. NANDA nursing diagnosis, as well as the recommendations stablished by NOC and NIC guidelines change along patient gets better having different kind of needs. 14 days after been admitted the infections is over and the patient is discharged home

Keywords: NANDA, NIC, NOC, nursing care, COPD, respiratory infection.

PRESENTACIÓN DEL CASO

D. L. B. granjero jubilado de 69 años de edad, vive con su mujer en una pequeña localidad. El matrimonio tiene dos hijos mayores de edad e independientes con los que mantienen una buena relación. D.L.B. está diagnosticado de EPOC, etilismo crónico, polineuropatía sensitivo motora e isquemia de EEII. Ha sido sometido a tres intervenciones quirúrgicas: pólipos intestinales, pólipos gástricos y úlcera péptica. No posee alergias conocidas ni intolerancias. Es ex fumador y ex bebedor desde que fue diagnosticado de EPOC hace 5 años, enfermedad por la cual posee oxígeno domiciliario.

      Hace 5 días inició un cuadro de infección respiratoria e incremento de su disnea habitual con ortopnea, escalofríos, fiebre y expectoración parda. Ingresa en el hospital por cuadro de infección respiratoria y disnea, lo que traducimos como una reagudización de su EPOC. A la llegada a la planta de neumología se le pauta tratamiento con antibiótico, corticoides y broncodilatadores inhalados. Como resultado el paciente se muestra asintomático y con auscultación pulmonar compatible con broncoespasmo.

      En la exploración física se encuentra un paciente consciente, orientado, normohidratado, normocoloreado y eupneico en reposo, sin edemas. Afebril.

  • Auscultación cardiaca: tonos rítmicos, sin soplos.
  • Auscultación pulmonar: hipoventilación, algún sibilante aislado respiratorio que se modifica con la tos.
  • Abdomen: blando, depresible, no doloroso, no signos meníngeos, no masas ni megalias. No edemas en EEII.
  • Constantes: tensión arterial 143/72 mmHg, pulso 72 lpm, saturación O2 95% y temperatura 36ºC.

Pruebas complementarias:

  • Hemograma y bioquímica: resultados sin relevancia para el plan de cuidados.
  • Rx de tórax: parénquima compatible con broncopatía crónica con aumento de densidad en el lóbulo inferior izquierdo.
  • TC de alta resolución: enfisema y tractos fibrosis residuales en língula. Atelectasia redonda en lóbulo inferior pulmonar izquierdo. Callo de fractura antiguo en 9º arco costal posterior izquierdo. Cultivo de esputo: negativo

VALORACIÓN SEGÚN VIRGINIA HENDERSON

  1. Respiración y circulación: desarrolla deterioro del intercambio gaseoso junto con respiración ineficaz y alteración de la perfusión hística.
  2. Alimentación e Hidratación: no tiene dificultades en la deglución ni en la masticación. La alimentación es adecuada, pero la ingesta de líquidos es insuficiente.
  3. Eliminación: la eliminación intestinal es buena, pero no lo es la eliminación urinaria, ya que la frecuencia con la que orina es escasa (2-3 veces/día).
  4. Movimiento: posee alteración de la movilidad física a consecuencia de la patología neurológica.
  5. Reposo Sueño: sueño difuso, lo que provoca alteración de su bienestar.
  6. Higiene: no hay déficit de autocuidado, ni alteración (potencial o real) de la integridad cutánea.
  7. Termorregulación: afebril a su ingreso.
  8. Vestirse y Desnudarse: nivel satisfactorio, teniendo en cuenta sus problemas de movilidad.
  9. Seguridad: existe un procedimiento invasivo y una salida de su de su entorno habitual.
  10. Comunicación: verbaliza temor y ansiedad. Hay buena adaptación familiar.
  11. Distracción: déficit de actividades de diversión.
  12. Necesidad espiritual: el paciente es creyente, pero no practicante.
  13. Sentido a su vida: no hay alteración de la imagen corporal (autoestima).
  14. Aprendizaje: adquisición de conocimientos sobre su enfermedad para adaptarlos a su forma de vida.

DIAGNÓSTICOS NANDA

  1. Patrón respiratorio ineficaz (00032). Relacionado con síndrome de hipoventilación, ansiedad, disminución de la energía y fatiga de los músculos respiratorios. Manifestado por disminución de la ventilación por minuto, disnea y uso de los músculos accesorios para respirar.
  2. Deterioro de la ventilación espontánea (00033). Relacionado con fatiga de los músculos respiratorios. Manifestado por disminución de la saturación de oxígeno y disnea.
  3. Limpieza ineficaz de las vías aéreas (00031). Relacionado con tabaquismo, exudado alveolar, infección y EPOC. Manifestado por disnea, producción de esputo, sonidos respiratorios adventicios (sibilancias) y cambio en la frecuencia y ritmo respiratorio.
  4. Fatiga (00093). Relacionado con deprivación del sueño, malestar físico y estados de enfermedad. Manifestado por letargo o fatiga, aumento de las quejas físicas y percepción de necesitar energía adicional para realizar tareas habituales.
  5. Deterioro del intercambio gaseoso (00030). Relacionado con desequilibrio ventilación-perfusión. Manifestado por disnea y frecuencia, ritmo y profundidad respiratoria anormales.
  6. Deterioro de la eliminación urinaria (00016). Relacionado con ingesta insuficiente de líquidos. Manifestado por frecuencia.
  7. Déficit de volumen de líquidos (00027). Relacionado con pérdida activa de volumen de líquidos. Manifestado por debilidad y disminución de la diuresis.
  8. Deterioro de la movilidad física (00085). Relacionado con deterioro neuromuscular, sedentarismo y disminución de la fuerza y resistencia. Manifestado por limitación de la habilidad para las habilidades motoras finas, falta de aliento inducida por el movimiento y limitación de la amplitud de movimientos.
  9. Intolerancia a la actividad (00092). Relacionado con estilo de vida sedentario y desequilibrio entre aportes y demandas de oxígeno. Manifestado por disnea de esfuerzo e informes verbales de fatiga y malestar.
  10. Sedentarismo (00168). Relacionado con falta de motivación y falta de entrenamiento para la realización de ejercicio físico. Manifestado por elegir una rutina diaria con falta de ejercicio físico.
  11. Deterioro del patrón del sueño (00095). Relacionado con fatiga, falta de aliento y temor. Manifestado por desvelo prolongado y  despertarse tres o más veces por la noche.
  12. Ansiedad (00146). Relacionado con inquietud, nerviosismo y preocupación creciente. Manifestado por fatiga, debilidad, dificultad respiratoria y preocupación.
  13. Riesgo de infección (00004). Relacionado con aumento de la exposición ambiental a los agentes patógenos, destrucción tisular y aumento de la exposición ambiental.
  14. Déficit de actividades recreativas (00097). Relacionado con entorno desprovisto de actividades recreativas (como en la hospitalización prolongada), y tratamientos frecuentes y largos. Manifestado porque los pasatiempos habituales no pueden realizarse en el hospital y por afirmaciones de la persona de que se aburre, o que desea tener algo que hacer…
  15. Dolor crónico (00133). Relacionado con incapacidad física crónica. Manifestado por fatiga y cambios en el patrón del sueño.

PLANIFICACIÓN

NANDA: Patrón respiratorio ineficaz (00032). La inspiración o espiración no proporciona una ventilación.

NIC:

  • Manejo de las vías aéreas (3140)
  • Ayuda a la ventilación (3390)

NOC:

  • Estado respiratorio: permeabilidad de las vías respiratorias (0410)
  • Estado respiratorio: ventilación (0403)

NANDA: Deterioro de la ventilación espontánea (00033): Disminución de las reservas de energía que provoca la incapacidad de la persona para sostener la respiración adecuada para el mantenimiento de la vida.

NIC:

  • Ayuda a la ventilación (3390)
  • Oxigenoterapia (3320)
  • Manejo de las vías aéreas (3140)

NOC:

  • Estado respiratorio: intercambio gaseoso (0402)
  • Estado respiratorio: ventilación (0403)

NANDA: Limpieza ineficaz de las vías aéreas (00031): Incapacidad para eliminar las secreciones u obstrucciones del tracto respiratorio para mantener las vías aéreas permeables.

NIC:

  • Manejo de las vías aéreas (3140)
  • Mejorar la tos (3250)
  • Ayuda a la ventilación (3390)

NOC:

  • Estado respiratorio: permeabilidad de las vías respiratorias (0410)
  • Estado respiratorio: ventilación (0403)
  • Prevención de la aspiración (1918)

NANDA: Fatiga (00093): Sensación sostenida y abrumadora de agotamiento y disminución de la capacidad para el trabajo mental y físico a nivel habitual.

NIC:

  • Manejo ambiental (6480)
  • Fomento del ejercicio (0200)
  • Manejo de la nutrición (1100)
  • Manejo de la energía (0180)

NOC:

  • Conservación de la energía (0002)
  • Tolerancia de la actividad (0005)
  • Estado nutricional: energía (1007)

NANDA: Deterioro del intercambio gaseoso (00030): Alteración por exceso o por defecto en la oxigenación o en la eliminación del dióxido de carbono a través de la membrana alveolar-capilar.

NIC:

  • Interpretación datos de laboratorio (7690)
  • Ayuda a la ventilación (3390)
  • Oxigenoterapia (3320)

NOC:

  • Equilibrio electrolítico y ácido-base (0600)
  • Estado respiratorio: intercambio gaseoso (0402)
  • Estado respiratorio: ventilación (0403)