Actividades:
- Limpiar la zona dérmica genital a intervalos regulares.
- Cambiar el catéter urinario a intervalos regulares.
- Vaciar el dispositivo de drenaje en los intervalos especificados.
- Limpiar el catéter urinario por fuera en el meato.
- Observar los signos y síntomas de infección sistémica y localizada.
- Observar si hay cambios en el nivel de vitalidad / malestar.
- Limpieza ineficaz de las vías aéreas (00031). Incapacidad para eliminar las secreciones u obstrucciones del tracto respiratorio para mantener las vías aéreas.
NOC:
- Estado respiratorio: ventilación (0403)/ movimiento de entrada y salida de aire en los pulmones.
- Control de la aspiración (1918)/ acciones personales para prevenir el paso de partículas líquidas o sólidas hacia los pulmones.
NIC:
- Manejo de las vías aéreas (3140)/ asegurar la permeabilidad de las vías aéreas.
- Aspiración de las vías aéreas (3160)/ extracción de secreciones de las vías aéreas mediante la introducción de un catéter de aspiración en la vía oral y/o la tráquea del paciente.
- Oxigenoterapia (3320)/ administración de oxígeno y control de su eficacia.
- Monitorización respiratoria (3350)/ reunión y análisis de datos de un pte para asegurar la permeabilidad de las vías aéreas y el intercambio de gas adecuado.
Actividades:
- Colocar al paciente en la posición que permita que el potencial de ventilación sea el máximo posible.
- Mantener la permeabilidad de las vías aéreas.
- Vigilar el flujo de litro de oxígeno.
- Variar las técnicas de aspiración en función de la respuesta del paciente.
- Auscultar los sonidos respiratorios antes y después de la aspiración.
- Vigilar frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de las respiraciones.
- Anotar el movimiento torácico, mirando simetría, utilización de músculos accesorios y retracciones de músculos intercostales y supraclaviculares.
- Patrón respiratorio ineficaz (00032). La inspiración o espiración no proporcionan una ventilación adecuada.
NOC:
- Estado respiratorio: ventilación (0403)/ movimiento de entrada y salida de aire en los pulmones.
- Estado respiratorio: permeabilidad de las vías respiratorias (0410)/ grado en que las vías traqueobronquiales permanecen permeables.
NIC:
- Oxigenoterapia (3320)/ administración de oxígeno y control de su eficacia.
- Monitorización respiratoria (3350)/ reunión y análisis de datos de un pte para asegurar la permeabilidad de las vías aéreas y el intercambio de gas adecuado.
Actividades:
- Mantener la permeabilidad de las vías aéreas.
- Preparar el equipo de oxígeno y administrar mediante un sistema calefactado y humidificado.
- Administrar oxígeno suplementario, según órdenes,
- Vigilar el flujo de litro de oxígeno.
- Observar si se producen respiraciones ruidosas, como cacareos o ronquidos.
- Palpar para ver si la expansión pulmonar es igual
- Anotar los cambios de SaO2, CO2 y los cambios de los valores de gases en sangre arterial, si procede.
- Vigilar las secreciones respiratorias del paciente.
- Riesgo de deterioro de la integridad cutánea (00047). Riesgo de que la piel se vea negativamente afectada.
NOC:
- Consecuencias de la movilidad: fisiológicas (0204)/ grado de compromiso en el funcionamiento fisiológico debido a la alteración de la movilidad física.
NIC:
- Cuidados del paciente encamado (0740)/ fomento de la comodidad, la seguridad y la prevención de complicaciones en el paciente que no puede levantarse de la cama.
- Cambio de posición (0840)/ movimiento deliberado del paciente o de una parte corporal para proporcionar el bienestar fisiológico y/psicológico.
- Baño (1610)/ baño corporal a efectos de relajación, limpieza y curación.
- Prevención de las úlceras por presión (3540)/prevención de la formación de úlceras por presión en un pte con alto riesgo de desarrollarlas.
Actividades:
- Colocar al paciente sobre un colchón terapéutico adecuado.
- Evitar utilizar ropa de cama con texturas ásperas.
- Vigilar el estado de oxigenación antes y después del cambio de posición.
- Aplicar cremas hidratantes en las zonas de piel seca.
- Inspeccionar el estado de la piel durante el baño.
- Eliminar la humedad excesiva en la piel causada por la transpiración, heridas e incontinencia fecal o urinaria.
- Deterioro de la movilidad física (00085). Limitación del movimiento independiente, intencionado, del cuerpo o de una o más extremidades.
NOC:
- Nivel de movilidad (0208)/ capacidad para moverse con resolución.
- Función muscular (0209) / idoneidad de la contracción muscular según el movimiento.
- Nivel del dolor (2102)/ intensidad del dolor referido o manifestado.
NIC:
- Cambio de posición (0840)/ movimiento deliberado del paciente o de una parte corporal para proporcionar el bienestar fisiológico y/o psicológico.
- Terapia de ejercicios: movilidad articular (0224)/ realizar movimientos corporales activos o pasivos para mantener o restablecer la flexibilidad articular.
- Ayuda al autocuidado (1800)/ ayudarle a otra persona a realizar las actividades de la vida diaria.
Actividades:
- Colocar sobre un colchón / cama terapéuticos.
- Determinar las limitaciones del movimiento articular y actuar sobre la función
- Realizar ejercicios pasivos o asistidos, si está indicado.
- Animar al pte a realizar actividades normales de la vida diaria ajustadas al nivel de capacidad.
- Confusión aguda (00128). Inicio brusco de un conjunto de cambios globales transitorios y de alteraciones en la atención, conocimiento, actividad psicomotora, nivel de conciencia y del ciclo sueno/vigilia.
NOC:
- Capacidad cognitiva (0900)/ capacidad para ejecutar los procesos mentales complejos.
- Orientación cognitiva (0901)/ capacidad para identificar personas, lugares y tiempo.
- Estado neurológico: conciencia (0912)/ medida a la que un individuo está despierto, orientado y atiende al ambiente.
NIC:
- Orientación de la realidad (4820)/ fomento de la conciencia del pte acerca de la identidad personal, tiempo y ambiente.
- Manejos de ideas ilusorias (6450)/ fomento de la comodidad, seguridad y orientación de la realidad de un pte que experimenta creencias falsas, fijas, que tienen poca o ninguna base real.
Actividades:
- Informar al pte acerca de personas, lugares y tiempos, si fuese necesario.
- Dirigirse al pte por su nombre y acercarse lentamente, sin prisas. Hablarle con suavidad y aun volumen adecuado.
- Evitar discutir sobre creencias falsas; establecer dudas concretas.
- Disponer comodidad y seguridad en sí mismo.
- Temor (00148). Respuesta a la percepción de una amenaza que se reconoce conscientemente como un peligro.
NOC:
- Control del miedo (1404)/ acciones personales para eliminar o reducir los sentimientos incapacitantes de alarma secundarias a una fuente identificable.
NIC:
- Aumentar el afrontamiento (5230)/ ayudar al pte a adaptarse a los factores estresantes, cambios o amenazas perceptibles que interfieran en el cumplimiento de las exigencias y papeles de la vida cotidiana.
- Apoyo emocional (5270)/ proporcionar seguridad, aceptación y ánimo en momentos de tensión.
Actividades:
- Alentar al pte a encontrar una descripción realista del cambio de papel.
- Valorar la comprensión del pte del proceso de enfermedad.
- Disponer un ambiente de aceptación.
- Favorecer la conversación o el llanto como medio de disminuir la respuesta emocional.
- Escuchar expresiones de sentimientos y creencias.
EVALUACIÓN.
Tras las 24 horas de su ingreso en UCI se le realiza otro TAC craneal de control, las imágenes resultantes no son sugestivas de infarto maligno de la arteria cerebral media izquierda ni de diferenciación cortical. Por lo tanto, dado sus resultados se procede a despertarla retirando la dosis de propofol progresivamente y se extuba sin incidencias.
La paciente presenta déficit motor del hemicuerpo derecho, parcial en EID y total en ESD, que va recuperando en las 48 horas previas hasta ser capaz de mover con gravedad todos los miembros.
Conforme pasan las horas su evolución mejora, se estabiliza hemodinamicamente y se le retiran las drogas depresoras, los antibióticos y se inicia tolerancia oral, al ser positiva se cambia el depakine IV a vía oral.
A los dos días, empeora el nivel de conciencia por lo que se procede a intubarla de nuevo y a la realización de otro TAC craneal de urgencia, en el que se aprecia hematoma de aproximadamente 2 cm a nivel de capsula interna izquierda, en la proximidad del agujero de Monro, que se ha comprimido extrínsecamente provocando hidrocefalia unilateral. Además se observa un sangrado intravenoso asociado a nivel del tercer ventrículo y del asta posterior del ventrículo lateral.
Tras estos resultados se avisa a la UCI del HUMS, ya que está de guardia neurocirugía para solicitar el traslado de urgencia para su valoración.
PLAN-DE-CUIDADOS-ENFERMEROS-EN-PACIENTE-DE-UCI
BIBLIOGRAFÍA
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- Escalas y pruebas de valoración funcional y cognitiva en el mayor. Actualización en Medicina de Familia. SEMFYC. Disponible en: http://amf-semfyc.com/web/article_ver.php?id=1187
- Álvarez Padilla, M.J., Ortíz Ramírez, I., Castro Rizos, E.M. Escala Apache II. Portales Médicos. 2018. Disponible en: https://www.revista-portalesmedicos.com/revista-medica/escala-apache-ii/
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- Cirugía de la arteria carótida. Medline plus. Disponible en: https://medlineplus.gov/spanish/ency/article/002951.htm
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