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Plan de cuidados en paciente con insuficiencia renal crónica y Glasgow 3

Plan de cuidados en paciente con insuficiencia renal crónica y Glasgow 3

Mujer con cuidados paliativos, con insuficiencia renal crónica y encefalopatía vascular difusa, llega al servicio de urgencias con una puntuación de 3 en la escala de Glasgow.

Ana Romanos Visiedo. Graduada en enfermería. Máster Universitario Emergencias y Cuidados Críticos. Universidad Europea Miguel de Cervantes. Urgencias. Hospital Royo Villanova. Zaragoza.

Mónica Muñoz Verde. Graduada en enfermería. Máster Universitario Urgencias, Emergencias y Críticos, Universidad Europea de Madrid. UCI Coronaria. Hospital Miguel Servet. Zaragoza.

Andrea López López. Graduada en enfermería. Máster Universitario Cuidados de Enfermería al neonato y pediatría. Cirugía Vascular. Hospital Miguel Servet. Zaragoza.

Noemí García López. Graduada en enfermería. Urgencias. Hospital Miguel Servet. Zaragoza.

RESUMEN.

Mujer con cuidados paliativos, con insuficiencia renal crónica y encefalopatía vascular difusa, llega al servicio de urgencias con una puntuación de 3 en la escala de Glasgow. Se le realiza exploración completa con pruebas complementarias. Se avisa a la familia de la gravedad y las posibilidades terapeúticas pero no desean administración de tratamiento específico, sólo sintomáticos/paliativos, por ello no se intuba a la paciente. Por lo que se traslada a Medicina Interna. Se le realiza una valoración enfemera con las 14 Necesidades de Virgina Henderson y un plan de cuidados con la taxonomía NANDA. Se lleva a cabo el tratamiento médico pautado y actividades para mejorar el estado de la paciente pero finalmente la paciente fallece a los días.

Palabras clave: cuidados enfermeros, NANDA, NOC, NIC, insuficiencia renal crónica, úlceras por presión, escala de Glasgow.

ABSTRACT.

Woman with palliative care and she has chronic renal failure and diffuse vascular encephalopathy, she´s brought to the emergency department with a score of 3 on the Glasgow scale. Complete exploration is performed with complementary tests. The family is warned of the severity and the therapeutic possibilities but they don´t wish to administer specific treatment, only symptomatic / palliative treatment, therefore the patient wasn´t intubated. So the patient is transferred to Internal Medicine. An assessment is made with the 14 Needs of Virgina Henderson and a plan of care with the NANDA taxonomy. The medical treatment and activities are carried out to improve the condition of the patient but finally the patient dies to the days.

Keywords: nursing care, NANDA, NOC, NIC, chronic kidney disease, pressure ulcers, Glasgow scale.

PRESENTACIÓN DEL CASO

Mujer de 74 años, en seguimiento por unidad de cuidados paliativos, que traslada el 061 a Urgencias del Hospital Universitario Royo Villanova tras avisar el familiar por disnea y fiebre. Se realiza exploración general donde se observan las siguientes constantes tensión arterial: 100/60 mm/hg, temperatura: 37,6 ºC, saturación de oxígeno: 92% con gafas nasales. En cuanto a la escala de Glasgow obtiene una puntuación de 3 con pupilas midriáticas no reactivas a la luz, taquipnea y respiración superficial. Además presenta oliguria. (Ver anexo I).

Por otro lado en la auscultación pulmonar presenta múltiples ruidos respiratorios en ambos hemitórax, tonos cardiacos apagados. No muestra edemas en extremidades inferiores, pero si múltiples úlceras por presión en trocánter  izquierdo, sacro y cadera.

Se le realiza un electrocardiograma donde el ritmo sinusal es de 100 latidos por minuto, y una placa de rayos X del tórax ya que presenta insuficiencia respiratoria aguda pero no presenta ningún hallazgo radiológico significativo.

Enfermería coloca un abbocath nº 20 en la zona de antebrazo derecho por el que se realiza venoclisis y realizan una analítica de sangre.

En sus antecedentes clínicos personales podemos observar  hipertensión, insuficiencia renal crónica, demencia, glaucoma, microinfartos – encefalopatía vascular difusa. ACxFA. No ha sido intervenida quirúrgicamente.

La medicación actual de la paciente es Adiro 300 (0-1-0), colirio para los ojos y un diurético.

No presenta alergias medicamentosas conocidas.

Su enfermedad actual es una encefalopatía vascular difusa, insuficiencia renal crónica en situación avanzada. Actualmente la paciente recibe un seguimiento por la unidad de cuidados paliativos que se había solicitado cama de hospitalización pero por ligera mejoría la familia la rechaza. Posteriormente presenta empeoramiento clínico, con aumento de disnea y ruidos respiratorios acompañado de fiebre, por lo que es remitida a urgencias para ingreso en cama de cuidados paliativos.

Se le informa a la familia de las posibilidades terapeúticas y no desean administración de tratamiento específico, sólo sintomáticos/paliativos, Por ello no se intuba a la paciente y se decide trasladarla a planta, a medicina interna.  Al ingresar en planta la visita el médico de guardia y le pauta:

  • 1000cc de suero glucosalino al 5% IV/ 24 horas.
  • Buscapina 1 ampolla IV/8 horas
  • Morfina 1%: media ampolla IV diluida si precisa disnea / inquietud / dolor.
  • Sinogan: media ampolla subcutanea si precisa por agitación.
  • Gafas nasales a 3L/min

En cuanto a la evolución enfermera destacar que  está en estado comatoso, no responde a estimulos por lo que no se puede realizar la escala EVA.  (Ver anexo II)

VALORACIÓN ENFERMERA SEGÚN VIRGINIA HENDERSON.
14 NECESIDADES BÁSICAS

  1. RESPIRACIÓN
  • Dificultad respiratoria (no/si) especificar: Si.
  • Piel y mucosas: Cianosis.
  • Oxigenoterapia (no/si) especificar: Si, gafas nasales 3 lx’.
  • Aerosoles: No.
  • Tos: Si.
  • Expectoraciones: Si.
  • Frecuencia respiratoria: 24 rpm (taquipnea)
  1. ALIMENTACIÓN E HIDRATACIÓN
  • Dependencia para la alimentación: Total.
  1. ELIMINACIÓN
  • Patrón urinario: incontinencia, pañal.
  • Patrón intestinal: estreñimiento.
  1. MOVILIDAD
  • Deambula: No.
  • Movilidad en cama: precisa cambios posturales.
  1. SUEÑO Y DESCANSO
  • Duerme bien: sí. Estado comatoso.
  1. VESTIRSE / DESVESTIRSE
  • Aspecto físico: limpio.
  • Dependencia: Si.
  1. TERMORREGULACIÓN
  • Normotermia: 37,6 ºC.
  1. HIGIENE Y ESTADO DE LA PIEL
  • Dependiente: total.
  • Estado de la piel: seca y lesionada.
  • Úlcera: úlcera por presión en sacro, trocánter izquierdo y cadera.
  • Escala Norton: 5, riesgo muy alto. (Ver anexo III).
  1. SEGURIDAD. Se desconoce los datos debido al estado de la paciente.
  1. COMUNICACIÓN:
  • Déficit sensorial: sí.
  • Dificultad para la comunicación: sí. Causa: estado comatoso.
  • Con quién vive: familia
  • Elementos de distintividad cultural/idioma: No
  1. CREENCIAS Y VALORES:
  • Se desconocen los datos.
  1. OCUPARSE DE LA PROPIA REALIZACIÓN:
  • Jubilada
  1. ACTIVIDADES RECREATIVAS:
  • Sedentaria
  1. APRENDIZAJE.
  • Precisa información de su enfermedad e ingreso: No
  • Precisa educación sanitaria ante su estado de salud: No.

PLAN DE CUIDADOS. NANDA-NOC-NIC.

NANDA: 00004  Riesgo de infección.

NOC:

  • 0204 Consecuencias de la inmovilidad: fisiológicas. Indicadores:
    • 020401 Úlceras de presión
    • 020404 Disminución del estado nutricional
    • 020412 Disminución del tono muscular
    • 020419 Congestión pulmonar
  • 1609 Conducta terapéutica: enfermedad o lesión. Indicadores:
    • 160901 Cumple las precauciones recomendadas
    • 160916 Solicita una visita con el profesional sanitario cuando es necesario
  • 1908 Detección del riesgo. Indicadores:
    • 190810 Utiliza los servicios sanitarios de acuerdo a sus necesidades.

NIC:

  • 3660 Cuidados de las heridas. Actividades:
    • Despegar los apósitos y limpiar los restos de las heridas cada 24/48 horas o si precisa.
    • Anotar las características de la herida.
    • Administrar cuidados de las úlceras dérmicas.
    • Aplicar iruxol mono alrededor de la úlcera del sacro para desbridar los tejidos necrosados  y en su interior gasas empapadas de silvederma.
    • Aplicar iruxol mono en úlcera del trocánter izquierdo y en fístula de cadera.
    • Colocar de decúbito lateral de manera que se evite presionar la herida y con los talones en alto para que no rocen con las sabanas.
  • 3900 Regulación de la temperatura. Actividades:
    • Comprobar la temperatura y el color de la piel por turno.
    • Controlar la presión sanguínea, el pulso y la respiración, por turno.
  • 4120 Manejo de líquidos. Actividades:
    • Vigilar el estado de hidratación, si membranas mucosas húmedas, cada 24 horas.
    • Realizar un registro preciso de ingesta y eliminación, por turno.
  • 6550 Protección contra las infecciones. Actividades:
    • Observar los signos y síntomas de infección sistémica y localizada.
    • Mantener las normas de asepsia para el paciente de riesgo.