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Plan de cuidados en paciente con insuficiencia renal crónica y Glasgow 3

NANDA: 00005  Riesgo de desequilibrio de la temperatura corporal.

NOC:

  • 0602 Hidratación.  Indicadores:
    • 060201 Hidratación cutánea
    • 060212 Presión arterial DLN
  • 0800 Termorregulación. Indicadores:
    • 080003 Ausencia de cefalea
    • 080004 Ausencia de dolor muscular.

NIC:

  • 6680 Monitorización de los signos vitales. Actividades:
    • Controlar por turno temperatura y estado respiratorio.
    • Si fiebre avisar al médico.

NANDA: 00031  Limpieza ineficaz de las vías aéreas.

NOC:

  • 0403 Estado respiratorio: ventilación. Indicadores:
    • 040301Frecuencia respiratoria en el rango esperado.
    • 040302 Ritmo respiratoria en el rango esperado.
    • 040309 Ausencia de utilización de los músculos accesorios.
  • 0410 Estado respiratorio: permeabilidad de las vías respiratorias. Indicadores:
    • 041001Ausencia de fiebre.
    • 041004 Frecuencia respiratoria en el rango esperado.
    • 041107 Ausencia de ruidos respiratorios patológicos.

NIC:

  • 3140 Manejo de las vías aéreas. Actividades:
    • Colocar al paciente con el cabecero elevado 45º para que el potencial de ventilación sea el máximo posible.
    • Eliminar las secreciones fomentando la tos o la succión, realizando clapping por turno.
    • Administrar oxígeno humidificado mediante gafas nasales a 3 litros por minuto.
  • 3320 Oxigenoterapia. Actividades:
    • Eliminar las secreciones bucales.
    • Mantener la permeabilidad de las vías aéreas.
    • Controlar por turno la eficacia de la oxigenoterapia mediante pulsioxímetro.

NANDA: 00039 Riesgo de aspiración.

NOC:

  • 0403 Estado respiratorio: ventilación. Indicadores:
    • 040301 Frecuencia respiratoria en el rango esperado.
    • 040302 Ritmo respiratoria en el rango esperado.
    • 040309 Ausencia de utilización de los músculos accesorios.
  • 0410 Estado respiratorio: permeabilidad de las vías respiratorias. Indicadores:
    • 041001 Ausencia de fiebre
    • 041004 Frecuencia respiratoria en el rango esperado
    • 041107 Ausencia de ruidos respiratorios patológicos
  • 0912 Estado neurológico: conciencia. Indicadores:
    • 091205 Respuestas motoras a estímulos nocivos
    • 091207 Ausencia de actividad comicial

NIC:

  • 3200 Precauciones para manejar la aspiración. Actividades:
    • Evitar líquidos y usar agentes espesantes.
    • Colocación vertical a 90º o lo más incorporado posible.
    • Mantener vías aéreas permeables.

NANDA: 00046  Deterioro de la integridad cutánea.

NOC:

  • 1101 Integridad tisular: piel y membranas mucosas. Indicadores:
    • 110101 Temperatura tisular en el rango esperado
    • 110104 Hidratación en el rango esperado
    • 110110 Ausencia de lesión tisular
    • 110111 Perfusión tisular
  • 1102 Curación de la herida por primera intención. Indicadores:
    • 110202 Resolución de la supuración purulenta
    • 110203 Resolución de las secreción serosa de la herida
    • 110209 Resolución del edema perilesionar
    • 110211 Resolución del olor de la herida

NIC:

  • 0740 Cuidados del paciente encamado. Actividades:
    • Colocar al paciente sobre un colchón terapéutico antiescaras.
    • Evitar utilizar ropa de cama con texturas ásperas.
    • Colocar en la cama una base de apoyo para tener elevado los pies.
    • Colocar una almohada entre las piernas para que evite roce entre las EEII.
  • Facilitar pequeños cambios del peso corporal, pero siempre evitando la presión en la UPP del sacro.
  • 0840 Cambio de posición. Actividades:
    • Vigilar el estado de oxigenación antes y después del cambio de posición.
    • Colocar en la posición terapéutica indicada, decúbito lateral con talones elevados y EEII separadas.
  • 1660 Cuidado de los pies. Actividades:
    • Inspeccionar si hay irritación, grietas, lesiones, callosidades, deformidades o edemas en los pies en cada aseo.
    • Secar cuidadosamente los espacios interdigitales.
    • Aplicar corpitol para la hidratación en cada aseo.
    • Poner calcetines o taloneras.
  • 3520 Cuidados de las úlceras por presión. Actividades:
    • Describir las características de la úlcera a intervalos regulares: incluyendo tamaño (12 cm longitud, 17 cm anchura y 5cm profundidad),  estadio IV, posición en sacro, exudativa, con tejido necrótico y epitelización.
    • Controlar el color, la temperatura, el edema, la humedad y la apariencia de la piel circundante.
    • Lavar con suero fisiológico.
    • Mantener la úlcera humedecida para favorecer la curación.
    • Desbridar la úlcera con iruxol mono y realizar desbridamiento quirúrgico del tejido necrótico.
    • Aplicar un apósito de alginato.
    • Aplicar ungüentos: iruxol mono en sacro, trocánter izquierdo y cadera y silvederma en UPP del sacro.
    • Curar si precisa o cada 48 horas para que los apósitos hagan efecto.
  • 3590 Vigilancia de la piel. Actividades:
    • Inspeccionar el estado del sitio de incisión, en cada aseo.
    • Observar su color, calor, pulso, textura y si hay inflamación, edema y ulceraciones en las extremidades.
    • Observar si hay enrojecimiento y pérdida de la integridad de la piel.
    • Observar si hay infecciones, especialmente en las zonas edematosas.
    • Comprobar la temperatura de la piel.

NANDA: 00062  Riesgo de cansancio del rol de cuidador

NOC:

  • 1805 Conocimiento: conductas sanitarias Indicadores:
    • 180502 Descripción de los beneficios de la actividad y el ejercicio.
    • 180503 Descripción de las técnicas efectivas de control del estrés.
    • 180504 Descripción de los patrones efectivos de dormir y despertar.
  • 2203 Alteración del estilo de vida del cuidador familiar. Indicadores:
    • 220301 Insatisfacción con las circunstancias de la vida.
    • 220306 Interacciones sociales alteradas.

NIC:

  • 5240 Actividades:
    • Demostrar simpatía, calidez y autenticidad.
    • Establecer una relación terapéutica basada en la confianza y el respeto.
  • 7040 Apoyo al cuidador principal. Actividades:
    • Determinar el nivel de conocimientos del cuidador.
    • Aceptar las expresiones de emoción negativa.
    • Enseñar al cuidador  técnicas de manejo del estrés.
    • Animar al cuidador a que asuma su responsabilidad, si es el caso.
  • 7110 Fomento de la implicación familiar. Actividades:
    • Apreciar los recursos físicos, emocionales y educativos del cuidador principal.
    • Identificar el déficit de cuidados propios del paciente.
    • Apreciar otros factores de estrés sobre la situación para la familia.
  • Reconocer y respetar los mecanismos de la familia para enfrentarse con los problemas.

NANDA: 00085  Deterioro de la movilidad física.

NOC:

  • 2102 Nivel del dolor. Indicadores:
    • 210206 Expresiones faciales de dolor
    • 210207 Posiciones corporales protectoras
    • 210209 Tensión muscular
    • 210210 Cambio de la frecuencia respiratoria
    • 210211 Cambio de la frecuencia cardíaca
    • 210212 Cambio de la presión arterial
    • 210214 Sudación

NIC:

  • 0840 Cambio de posición. Actividades:
    • Colocar sobre un  colchón terapéutico antiescaras.
  • Colocar en posición para el alivio de disnea (posición de semi Fowler).
  • Minimizar el roce al cambiar la posición del paciente.
  • Colocar en decúbito lateral para que evite tensiones sobre la herida del sacro, con talones en alto para evitar grietas y con almohada entre las EEII para evitar roce entre ambas

EVALUACIÓN

 

        El día del ingreso se controla las constantes vitales y la temperatura. La paciente con insuficiencia renal crónica, se encuentra en oliguria permaneciendo los pañales secos.

Se administra el tratamiento pautado por el médico de guardia. 1000 cc de suero glucosalino al 5%, buscapina 1 ampolla IV, morfina ½ ampolla IV si disnea o inquietud y sinogan ½ ampolla subcutánea por la palomilla subcutánea que presenta. 

A las 24 horas del ingreso la paciente sigue con bajo nivel de consciencia, no reacciona a los estímulos. Aunque las constantes son estables y no presenta fiebre.

Se le curan las úlceras por presión, limpiándolas previamente con suero fisiológico. Se le aplica gasas con silvederma en el interior e iruxol mono en bordes de la UPP del sacro. En el trocánter izquierdo administramos iruxol un apósito hidrocoloide, al igual que en la cadera ya que estas dos úlceras se encuentran en estadío II.

Por otro lado tras la administración de 1 ampolla de furosemida pautada por el médico la paciente comienza a mojar el pañal.

A los días siguientes la paciente permanece sin cambios pero la familia informa que refiere dolor y piden que la tratemos, por lo que le administramos, por orden médica, media ampolla de cloruro mórfico al 1% por la mañana y otra media por la tarde.  Al administrarle la medicación nos damos cuenta que hay que retirarle la vía periférica por extravasación. Por lo que le cogemos otra vía en la extremidad superior derecha y le administramos el tratamiento intravenoso.

Las sucesivas 24 horas no refiere dolor y las constantes siguen estando estables, además la oniuria desaparece. Por otro lado se siguen realizando cambios posturales y las curas de las úlceras con iruxol mono y silvederma. A lo largo del día le retiramos las gafas nasales ya que presenta una saturación de 98% de oxígeno pero en el turno siguiente se las tienen que volver a poner por obtener una saturación de 88%.   El tratamiento médico sigue sin cambios en cuanto a los fármacos pero como la paciente comienza a reaccionar ante los estímulos le prescriben dieta en túrmix.

A la mañana siguiente permanece con las constantes estables y afebril. Abre los ojos cuando le tomamos la tensión y al curarle las UPP, pero no responde verbalmente. En el desayuno toma frutas y un yogurt y en la comida fruta más cuatro cucharadas de puré. Pasa el día estable y sin cambios.

La madrugada contigua  la paciente se despierta apática y con bajo nivel de conciencia. Se le realiza una radiografía de tórax portátil, en la cual no sale nada alterado.
A lo largo del día no come nada y nos avisa la familia de que la paciente se queja de molestias. Se le administra 1/3 de ampolla de cloruro mórfico intravenoso. Además se encuentra con un poco de taquipnea.

A las horas está más inquieta y se le administra otro tercio de ampolla de cloruro mórfico IV. A la media hora se le realiza un electrocardiograma y se confirma el exitus de la paciente.

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BIBLIOGRAFÍA

  • Diagnósticos enfermeros: Definiciones y clasificación. 2015-2017. Barcelona: Elsevier; 2015.
  • Moorhead S, Johnson M, Maas M.L, Swanson E. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). 5a Edición. Barcelona: Elsevier; 2013.
  • Bulechek G.M, Butcher H.K, Dochterman JM. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 6a Edición. Barcelona: Elsevier; 2013.
  • Guía de cuidados enfermeros. Úlceras por presión. Insalud. Disponible en: http://www.ingesa.msssi.gob.es/estadEstudios/documPublica/internet/pdf/Guia_ulceras.pdf
  • Úlceras por presión. Información para el paciente y el cuidador. Disponible en: http://www.cruzroja.es/centros_sanitarios/Palma/img/pdf/UPIPC.pdf
  • Escala de Coma de Glasgow: tipos de respuesta motora y su puntuación. 2017. Disponible en: https://www.elsevier.com/es-es/connect/medicina/escala-de-coma-de-glasgow
  • Insuficiencia renal crónica. Medline Plus. Disponible en: https://medlineplus.gov/spanish/chronickidneydisease.html
  • Enfermera en urgencias y UCI. Escala de valoración del dolor. 2015. Disponible en: http://enfermeroenurgencias.blogspot.com/2015/08/escalas-de-valoracion-del-dolor.html
  • Enfermera creativa. Escala de Norton. 2016. Disponible en: https://enfermeriacreativa.com/escala-de-norton/
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