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Plan de cuidados enfermeros en paciente de UCI

Plan de cuidados enfermeros en paciente de UCI

Mujer que acude a urgencias tras recibir el altas después de ser intervenida quirúrgicamente de endarterectomía carotídea izquierda.  A su llegada presenta de forma brusca crisis convulsivas con posterior hemiparesia derecha.

Ana Romanos Visiedo. Graduada en enfermería. Máster Universitario Emergencias y Cuidados Críticos. Universidad Europea Miguel de Cervantes. Urgencias. Hospital Royo Villanova. Zaragoza.

Mónica Muñoz Verde. Graduada en enfermería. Máster Universitario Urgencias, Emergencias y Críticos, Universidad Europea de Madrid. UCI Coronaria. Hospital Miguel Servet. Zaragoza.

Andrea López López. Graduada en enfermería. Máster Universitario Cuidados de Enfermería al neonato y pediatría. Cirugía Vascular. Hospital Miguel Servet. Zaragoza.

Noemí García López. Graduada en enfermería. Urgencias. Hospital Miguel Servet. Zaragoza.

RESUMEN

Mujer que acude a urgencias tras recibir el altas después de ser intervenida quirúrgicamente de endarterectomía carotídea izquierda.  A su llegada presenta de forma brusca crisis convulsivas con posterior hemiparesia derecha. Se le realiza TAC donde se observa lesión hipodensa frontal. Se traslada a la Unidad de Cuidados Intensivos por presentar estatus epiléptico, se le intuba y se le conecta a ventilación mecánica.  Además, se realiza monitorización cardiaca, renal y neurológica con un bis para controlar su actividad cerebral. A las 24 h se realiza otro TAC y por mejoría se extuba. Tras 48 horas empeora el nivel de conciencia y proceden a intubarla de nuevo y se le realiza otro TAC craneal en el que se aprecia hematoma de 2 cm provocando hidrocefalia unilateral. Se le realiza una valoración enfemera con las 14 Necesidades de Virgina Henderson y un plan de cuidados con la taxonomía NANDA.

Palabras clave: cuidados enfermeros, NANDA, NOC, NIC, UCI, estatus epilético.

ABSTRACT:

Woman who goes to the emergency room after receiving discharge after being surgically operated on left carotid endarterectomy. Upon arrival, she presents with sudden convulsive seizures with subsequent right hemiparesis. The scanner is performed, where a frontal hypodense lesion is observed. She is transferred to the Intensive Care Unit for presenting epileptic status, intubated and connected to mechanical ventilation.  In addition, cardiac, renal and neurological monitoring is performed with a bis to control their brain activity. At 24 h, she underwent another scanner and she was extubated for improvement. After 48 hours, her level of consciousness worsens and they proceed to intubate her again and another cranial scanner is performed. In this case, a 2 cm hematoma can be seen causing unilateral hydrocephalus. An assessment is made with the 14 Needs of Virgina Henderson and a plan of care with the NANDA taxonomy.

Keywords: nursing care, NANDA, NOC, NIC, ICU, epileptic status.

PRESENTACIÓN DEL CASO.

A.H.S es una mujer de 62 años, que acudió cuando veraneaba a urgencias por ataques isquémicos transitorios, se le realizo una resonancia magnética por la cual pudieron apreciar un infarto lacunar en el centro semioval izquierdo que apreciaba estenosis crítica en bulbo carotídeo izquierdo y estenosis focal marcada en carótida interna derecha. A los pocos días es intervenida quirúrgicamente de endarterectomía carotídea izquierda. En menos de 24 horas de recibir el alta acude a urgencias del Hospital Royo Villanova por presentar crisis convulsivas, posteriormente hemiparesia derecha que mejora al llegar a Urgencias. De forma brusca presenta episodios de crisis generalizados que ceden con Valium IV.

Se le realiza TAC craneal, donde se puede apreciar lesión hipodensa frontal de varias horas de evolución, cuyo resultado hace que los neurólogos no consideren que haya que realizar la reperfusión farmacológica por cirugía reciente y por dudoso episodio agudo.

Es trasladada de urgencia a la Unidad de Cuidados Intensivos por estatus epilépticos.

A su llegada a la unidad presenta varios episodios más de crisis parciales y alguno secundariamente, por lo que se comienza a administrarle depakine y fenitoína. Al no controlarse se decide intubación y conexión a ventilación mecánica, por lo que le administran propofol para mantenerla sedada y como es probable que sea alérgica a la morfina se le administra nolotil y adolonta como perfusión de analgesia.

Además, se realiza monitorización cardiaca, renal y neurológica con un bis para controlar su actividad cerebral, se le coloca una vía central de acceso periférico de doble luz en la extremidad superior derecha, una sonda nasogástrica derivada a bolsa y un catéter radial en la extremidad superior izquierda en la que se aprecia la tensión arterial: 90/50 mm Hg. Dado este resultado se inician a administrar drogas depresoras a bajas dosis.

Por otro lado también se le administra amoxicilina con clavulánico como profilaxis de neumonía zero.  A las pocas horas realiza una bradicardia de 40 lpm, por lo que se retira la fenitoína ya que no ha presentado más crisis comiciales.

El historial de A.H.S no sólo contiene estas intervenciones médicas sino que también ha sufrido fibromialgia, histerectomía, apendicetomía, arterioesclerosis, aneurisma aórtico abdominal, insuficiencia renal  crónica y ha sido intervenida de osteoarticulares tanto por hernia discal como por síndrome del túnel carpiano.

14 NECESIDADES DE VIRGINA HENDERSON

  1. Respiración y Circulación:

La paciente está entubada y sedada por lo que está conectada al respirador mecánico. Este respirador esta en modo IPPV, es decir, en un modo en el que la paciente respira gracias al aparato ya que no realiza respiraciones por si sola.

En cuanto a la circulación intervenida quirúrgicamente por endarectomía de la carótida izquierda, además presenta hemiparesia y perfusión periférica.

  1. Alimentación e Hidratación:

El estado que presenta la paciente con sonda nasogástrica y nutrición parenteral, conforme ha ido mejorando se ha ido incorporando la nutrición por vía oral y ha sido bien tolerada. Pero al empeorar la nutrición ha vuelto a ser por vía parenteral.

Por otro lado su hidratación es correcta ya que esta con sueros fisiológicos.

  1. Eliminación:

La eliminación urinaria necesita la utilización de sonda vesical debido a su estado y los balances hídricos son estables.  Observando la eliminación intestinal no toma ningún laxante y cubre las necesidades de excreciones semanales.

  1. Movimiento:

La paciente sufre deterioro de la movilidad física  ya que sufre déficit motor del hemicuerpo derecho, parcialmente en EID y total en ESD, pero va recuperando moviendo todos los miembros.

  1. Reposo-sueño:

Los días de intubación la paciente se le mantiene sedada con diferentes dosis de midazolam y/o propofol en perfusión continua.

Al extubarla, no se le administra dicha medicación y refiere que descansa bien.

  1. Vestirse y desvestirse:

Es una mujer totalmente independiente pero en su tiempo de estancia ha sido dependiente debido a su estado.

  1. Termorregulación:

No presenta grandes variaciones respecto a su temperatura corporal habitual, excepto con el sangrado ventricular que se observa un pico febril de  38,7º C.

  1. Higiene y estado de la piel:

La paciente presenta una piel muy bien hidratada, es decir, de cuidado personal diario. Se le pone colchón antiescaras para que durante su estancia, al estar encamada, no se le formen ulceras por presión (UPP). A demás que realizando la Escala de Norton Modificada (ENM), obtiene riesgo elevado de que se produzcan UPP. (Anexo I).

  1. Seguridad:

En este patrón se han estudiado los test de Barthel-Pfeiffer de valoración funcional y cognitiva, de los cuales los resultados son dependencia grave debido a su estado de sedación, al extubarla la valoración funcional y cognitiva mejora pero sigue manteniendo dependencia aunque moderada. (Anexo II).

Además se ha estudiado la escala de Glasgow de valoración neurológica. En la que el resultado cuando esta sedada es de coma profundo y cuando esta despierta se valora con traumatismo craneoencefálico moderado. (Anexo III).

Por otro lado también se ha estudiado la escala de APACHE II, en la que se valora la gravedad de la enfermedad a través de 34 variables fisiológicas. Su resultado es de 18, es decir el nivel de gravedad es muy alto. (Anexo IV).

La infección también es un riesgo que podemos destacar en este apartado, tanto urinaria por obtención de sonda vesical e infección en le epidermis ya que aún no se le han retirado las grapas de la intervención de las carótidas.

  1. Comunicación:

Al despertar se encuentra algo desorientada aunque a las horas está más ubicada. Pero a los pocos días de despertar vuelve a estar desorientada y desequilibrada por lo que se comienzan exploraciones de la paciente y tiene que volver a ser entubada y trasladarla de urgencia.

  1. Creencias y valores:

No tenemos datos para valorar esta necesidad.

12: Realización personal y autoestima:

La paciente esta jubilada, no presenta baja autoestima. Antes de ser intervenida estuvo disfrutando de sus vacaciones con sus familiares.

  1. Actividades recreativas:

Durante su estancia en la unidad de cuidados intensivos no realiza actividades ya que está inmovilizada.

  1. Aprendizaje:

La paciente no muestra estado de alerta, al interesarse por la medicación que le administramos debido a su desorientación y desequilibrio.

PLAN DE CUIDADOS (NANDA, NOC, NIC).

  1. Riesgo de infección (00004). Aumento del riesgo de ser invadido por microorganismos patógenos.

NOC:

  • Consecuencias de la movilidad: fisiológicas (0204)/ grado de compromiso en el funcionamiento fisiológico debido a la alteración de la movilidad física.
  • Integridad tisular: piel y membranas mucosas (1101)/ indemnidad y función fisiológica normal de la piel y de las membranas mucosas.

NIC:

  • Cuidados del catéter urinario (1876) / actuación ante un paciente con un equipo de drenaje urinario.
  • Protección contra las infecciones (6550)/ prevención y detección precoz de la infección en un paciente de riesgo.