Plan de cuidados enfermeros en un paciente parapléjico con infección de úlceras
Autor principal: Abel Pisa Mayoral
Vol. XVI; nº 1; 15
Nurse care plan in a paraplejic patient with ulcer infection
Fecha de recepción: 03/12/2020
Fecha de aceptación: 08/01/2021
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. Número 1 – Primera quincena de Enero de 2021 – Página inicial: Vol. XVI; nº 1; 15
Autores y lugar de trabajo:
- Abel Pisa Mayoral (Enfermero en hospital Royo Villanova. Zaragoza, España)
- Pilar Pardos Val (Enfermera en hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España)
- Andrea Coma Marco (Enfermera en hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España)
- Julia Esteban Álvarez (Enfermera en hospital Ernest Lluch, Calatayud. Zaragoza, España)
RESUMEN:
Mujer de 70 años que llega a planta con eritema y edema en la pierna derecha de aparición en las últimas 48 horas coincidiendo con pico febril mantenido de 38 ºC. No disnea, tos o expectoración añadidas, no disuria. Con úlceras en glúteos.
Nos relata que debido a su enfermedad ha dejado de tener relaciones sociales, y que no tiene ningún apoyo familiar, solo una prima en Cuenca y viene poco. Muy nerviosa y angustiada en su ingreso en planta.
A continuación, se realiza una valoración integral según las 14 necesidades de Virginia Henderson para posteriormente elaborar un plan de cuidados estandarizado que asegure unos cuidados de calidad e íntegros.
Palabras clave: enfermería, nanda, nic, noc, úlceras, infección, ansiedad
ABSTRACT:
70-year-old female patient who arrives on the floor with erythema and edema of the right leg appearing in the last 48 hours prior to coinciding with a sustained fever peak of 38 C. No dyspnea, added cough or expectoration, no dysuria. With buttock ulcers.
She tells us that due to her illness she has stopped having social relationships, and that she has no family support, only a cousin in Cuenca and she is coming soon. Very nervous and anxious when entering the plant.
Then, a comprehensive assessment is made according to the 14 needs of Virginia Henderson to subsequently develop a standardized care plan that ensures quality and comprehensive care.
Keywords: nursing, nanda, nic, noc, ulcers, infection, anxiety
INTRODUCCIÓN:
Factores de riesgo:
Hipertensión arterial.
Enfermedades:
Fibrilación auricular paroxística. Bloqueo AV secundario a tratamiento farmacológico con Amiodarona.
Fractura traumática D11. Paraplejia.
Infección de UPP por pseudomona aeruginosa y SARM tratadas con Linezolid y Meropenem.
Intervenciones:
Fractura radio izquierdo.
Tratamiento actual:
Pregabalina 150 cada 12h.
Paracetamol 500 mg cada 8 h.
Metamizol 875 mg cada 8 h intercalando con paracetamol.
Lorazepam 2 mg en Cena.
Omeprazol 20 mg en Desayuno.
Alergias: Tramadol, Dogmatil, Codeína, Eritromicina.
Exploración física al ingreso:
TA: 115/70 mmHg. Temperatura 38 ºC FC: 80 pulsaciones por minuto SatO2: 95%. Normocoloreada, normohidratada, consciente y orientada en espacio y tiempo. Tórax: Murmullo vesicular presente. AC: Rítmico, sin soplos. Abdomen: blando, depresible EEII: Extremidad derecha eritematosa, no presenta edemas Ulceraciones bilaterales en glúteos.
Pruebas complementarias:
1 Bioquímica, 2 Microbiología.
1 Bioquímica: Sedimento en orina y abundante flora bacteriana. Sin alteraciones.
2 Microbiología: Hemocultivos negativos. Cultivo de exudado de úlcera: No se aíslan microorganismos.
Procedimientos:
-Curas de úlceras por presión:
1 Lavado con suero fisiológico.
2 Aquagel Ag más iruxol mono más fucidine.
3 Apósito Allevyn.
-Medicación:
- Linezolid 300 mg cada 8 h.
- Meropenem 1 G cada 8 h.
Dieta: Hiperproteica.
Valoración nutricional y planificación de la dieta.
Revisión por unidad de Lesionados medulares de las úlceras por presión:
Revisión de secuelas de paraplejía traumática D11.
-Osteoarticular: Dolor en ambos hombros.
-Piel y mucosas:
UPP isquion izquierdo:: cura con aquagel más pósito.
UPP isquion derecho: Curas con iruxol mono más fucidine más apósito.
–Situación funcional:
Desplazamiento: se desplaza en silla de ruedas propulsada por otras personas.
Aseo: precisa ayuda al 50 por ciento.
Baño: Precisa ayuda al 100 por ciento.
Vestido: Precisa ayuda al 80 por ciento.
Transferencias: Totalmente dependiente
Recomendaciones:
Cambios posturales cada 2-3 h.
Colchón antiescaras/almohada, conseguir decúbito lateral a 45 º.
Control de dolor con analgésicos.
VALORACIÓN DE ENFERMERÍA
- Respirar normalmente
- Manifestaciones de independencia. TA: 115/70 mmHg . Temperatura 38 ºC FC: 80 pulsaciones por minuto, saturación de oxígeno 95 por ciento.
- Manifestaciones de dependencia: no se observan.
- Datos a considerar: No se observan desaturaciones durante el ingreso
- Alimentarse e hidratarse adecuadamente
- Manifestaciones de independencia: paciente de 48 Kg y 1,620 cm. IMC: 22,342. Aporte adecuado de líquidos y dieta basal proteica. Autónomo para la alimentación.
- Manifestaciones de dependencia: no constan.
- Datos a considerar: Aporte extra de proteínas, en ocasiones mediante batidos hiperproteicos.
- Eliminación
- Manifestaciones de independencia: Diuresis adecuada, entre 1200 y 1850 cc al día. Portadora de sonda vesical.
- Manifestaciones de dependencia: en ocasiones el paciente requiere Movicol para facilitar la deposición.
- Datos a considerar: Se ayuda al paciente a levantarse de la cama y trasladarlo al aseo para la eliminación. Cambio de sonda vesical una vez al mes. Infecciones de orina frecuentes.
- Moverse y mantener la postura
- Manifestaciones de independencia: Deambula propulsada por otra persona en silla de ruedas
- Manifestaciones de dependencia: debido a que lleva tantos años parapléjica, ha perdido mucha musculatura en brazos y piernas, lo que dificulta sus movimientos.
- Datos a considerar: Cambios posturales cada 3h.
- Sueño y descanso
- Manifestaciones de independencia: patrón de sueño adecuado, refiere descansar bien.
- Manifestaciones de dependencia: no se observan.
- Datos a considerar: Cambios posturales cada 3 horas por la noche. Precisa medicación para dormir.
- Vestirse y desvestirse
- Manifestaciones de independencia: No constan.
- Manifestaciones de dependencia: Necesita ayuda para vestirse y desvestirse.
- Datos a considerar: Dependiente totalmente para poder vestirse todos los días.
- Termorregulación
- Manifestaciones de independencia: Fiebre mantenida durante 3 días, tratada con antibióticos.
- Manifestaciones de dependencia: no se observan.
- Datos a considerar: frecuentes infecciones de orina que provocan fiebre.
- Mantenimiento de la higiene corporal y la integridad de la piel
- Manifestaciones de independencia: aspecto general e higiene corporal adecuadas.
- Manifestaciones de dependencia: requiere ayuda para el aseo (suplencia total). Presenta úlceras por presión: estadio II en sacro, estadio I en talón derecho. Presenta un leve enrojecimiento en la zona de punción de la vía venosa periférica.
- Datos a considerar: talones y sacro son curados diariamente. En talones se ponen taloneras y en sacro se coloca apósito tipo Allevyn.
- Seguridad
- Manifestaciones de independencia: el paciente toma la medicación en las horas pautadas y se le administra la medicación adecuadamente.
- Manifestaciones de dependencia: con sonda vesical que se cambia 1 vez al mes.
- Datos a considerar: no constan.
- Comunicarse y relacionarse
- Manifestaciones de independencia: muy nerviosa en el ingreso, y durante la estancia en la planta. No tiene ningún apoyo familiar, y el dolor tarda en ceder.
- Manifestaciones de dependencia: no se observan.
- Datos a considerar: no constan.
- Creencias y valores
- No existen datos respecto a esta necesidad.
- Ocupación
- No existen datos respecto a esta necesidad.
- Ocio
- Datos a considerar: no existen datos respecto a la necesidad.
- Aprender y descubrir
- Manifestaciones de independencia: no constan.
- Manifestaciones de dependencia: no constan.
- Datos a considerar: ante nuevas dudas que van surgiendo con respecto a su estancia o su intervención, se van resolviendo debidamente.
DIAGNÓSTICOS:
00132 DOLOR AGUDO: Experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por unas lesión tisular real o descrita en tales términos
Dolor relacionado con incapacidad física, manifestado por informe verbal y gestos de protección.
Objetivos NOC:
1 NOC: 0165 Control del dolor: acciones para controlar el dolor.
Indicadores:
160502 Reconoce el comienzo del dolor
160503 Utiliza medidas preventivas
160504 Utiliza medidas de alivio no analgésicas
160505 Utiliza analgésicos de forma apropiada
2 NOC: 02102 Nivel del dolor: intensidad de dolor referido o manifestado
Indicadores:
210203 Frecuencia del dolor
210204 Duración de los episodios de dolor
210205 Expresiones orales de dolor
Intervenciones NIC
1400 Manejo del dolor
Actividades:
-Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización, características, aparición / duración, frecuencia, calidad, intensidad o severidad del dolor y factores desencadenantes.
– Observar claves no verbales de molestias, especialmente en aquellos que no pueden comunicarse eficazmente.
– Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes.
– Utilizar estrategias de comunicación terapéuticas para reconocer la experiencia del dolor y mostrar la aceptación de la respuesta del paciente al dolor.
– Considerar las influencias culturales sobre la respuesta al dolor.
– Determinar el impacto de la experiencia del dolor sobre la calidad de vida (sueño, apetito, actividad, función cognoscitiva, humor, relaciones, trabajo y responsabilidad de roles).
2380 Manejo de la medicación
Actividades:
-Determinar los fármacos necesarios y administrar de acuerdo con la prescripción médica y/o el protocolo.
– Comprobar la capacidad del paciente para automedicarse, si procede.
– Vigilar la eficacia de la modalidad de administración de la medicación.
– Observar los efectos terapéuticos de la medicación en el paciente.
– Observar si hay signos y síntomas de toxicidad de la medicación.
– Observar si se producen interacciones no terapéuticas por la medicación.
– Revisar periódicamente con el paciente y/o familia, los tipos y dosis de medicamentos tomados.
– Facilitar los cambios de medicación con el médico, si procede.
– Explicar al paciente y/o la familia la acción y los efectos secundarios esperados de la medicación.
– Proporcionar al paciente y/o a los miembros de la familia información escrita y visual para potenciar la autoadministración de los medicamentos, según sea necesario.
– Establecer un protocolo para el almacenamiento, adquisición y control de los medicamentos dejados al pie de la cama con propósitos de automedicación.
00146 ANSIEDAD: Vaga sensación de malestar o amenaza acompañada de una respuesta autonómica (cuyo origen con frecuencia es desconocido para el individuo); sentimiento de aprensión causado por la anticipación de un peligro. Es una señal de alerta que advierte de un peligro
Ansiedad relacionada con el estado de salud, y manifestado por nerviosismo y angustia
Resultados NOC:
1 NOC: 01300 Aceptación estado de salud: reconciliación con las circunstancias de salud.
Indicadores:
130007 Expresa sentimientos sobre el estado de salud
130008 Reconocimiento de la realidad de la situación de salud
130009 Búsqueda de información
2 NOC: 01302 Superación de problemas: acciones para controlar los factores estresantes que ponen a prueba los recursos del individuo.
Indicadores:
130208 Se adapta a los cambios en desarrollo
130209 Utiliza el apoyo social disponible
130210 Adopta conductas para reducir el estrés
Intervenciones NIC:
5230 Aumentar el afrontamiento
Actividades:
-Ayudar al paciente a identificar respuestas positivas de los demás.
-Fomentar la identificación de valores vitales específicos.
-Estudiar con el paciente métodos anteriores en el manejo de problemas vitales.
-Presentar al paciente personas (o grupos) que hayan pasado por la misma experiencia con éxito.
-Alentar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos.
5270 Apoyo emocional:
Actividades:
-Comentar la experiencia emocional con el paciente.
-Ayudar al paciente a reconocer sentimientos tales como ansiedad, ira o tristeza.
-Ayudar al paciente a que exprese los sentimientos de ansiedad, ira o tristeza.
-Comentar las consecuencias de profundizar en el sentimiento de culpa o vergüenza.
-Escuchar expresiones de sentimientos y creencias.
-Facilitar la identificación por parte del paciente de esquemas de respuesta habituales de miedo.
00074 AFRONTAMIENTO FAMILIAR COMPROMETIDO: La persona que habitualmente brinda el soporte principal (miembro de la familia o amigo íntimo) proporciona en este caso un apoyo, consuelo, ayuda o estímulo insuficiente o inefectivo
Relacionado con la prolongación de la enfermedad que agota la capacidad de apoyo de las personas de referencia, y manifestado por que la persona significativa expresa una base de conocimientos inadecuada, lo que interfiere con conductas de apoyo eficaces.
Objetivos NOC:
1 NOC: 02605 Participación de la familia en la asistencia sanitaria profesional: implicación de la familia en la toma de decisiones, administración y evaluación de la asistencia realizada por el personal sanitario.
Indicadores:
260509 Participa en las decisiones con el paciente
260510 Participa en el contexto de objetivos asistenciales mutuos
260511 Evalúa la efectividad de la asistencia sanitaria
2 NOC: 02202 Preparación del cuidador familiar domiciliario: preparación para asumir la responsabilidad de la asistencia domiciliaria de un miembro de familia o de otro ser querido.
Indicadores:
220204 Participación en las decisiones de atención domiciliaria
220205 Conocimiento del proceso de enfermedad del receptor de cuidado
220206 Conocimiento del régimen de tratamiento recomendado
Intervenciones NIC:
5440 Aumentar los sistemas de apoyo
Actividades:
-Calcular la respuesta psicológica a la situación y la disponibilidad del sistema de apoyo.
– Determinar la conveniencia de las redes sociales existentes.
– Determinar el grado de apoyo familiar.
– Determinar el grado de apoyo económico de la familia.
– Determinar los sistemas de apoyo actualmente en uso.
– Determinar las barreras al uso de los sistemas de apoyo.
– Observar la situación familiar actual.
– Animar al paciente a participar en las actividades sociales y comunitarias.
– Fomentar las relaciones con personas que tengan los mismos intereses y metas.
– Remitir a grupo de autoayuda, si se considera oportuno.
7110 Fomento de la implicación familiar
Actividades:
-Identificar la capacidad de los miembros de la familia para implicarse en el cuidado del paciente.
– Apreciar los recursos físicos, emocionales y educativos del cuidador principal.
– Identificar el déficit de cuidados propios del paciente.
– Identificar la disposición de la familia para implicarse con el paciente.
– Identificar las esperanzas de la familia respecto del paciente.
– Observar la estructura familiar y sus roles.
– Favorecer los cuidados por parte de los miembros de la familia durante la hospitalización, cuando sea posible.
– Proporcionar información a los miembros de la familia sobre el paciente de acuerdo con los deseos de éste.
– Facilitar la comprensión por parte de la familia de los aspectos médicos de la enfermedad
– Identificar la percepción por parte de los miembros de la familia de la situación y los sucesos desencadenantes.
– Identificar la compresión e ideas de los miembros de la familia acerca de las situaciones.
– Apreciar otros factores de estrés sobre la situación para la familia.
– Reconocer los síntomas físicos de estrés de los miembros de la familia (llanto, náuseas, vómitos y estado de distracción).
– Determinar el nivel de dependencia respecto de la familia que tiene el paciente, si procede a la edad o la enfermedad.
BIBLIOGRAFÏA
- Consult. [Base de datos en Internet]. Barcelona: ELSEVIER España [Actualizada en 2020; Acceso 24 de Junio de 2020] Disponible en: http://www.nnnconsult.com/index
- Nanda Internacional, Herdman TH ed. Kamitsuru S ed. Diagnósticos enfermeros. Definiciones y clasificación. 2015-2017. Edición española. Barcelona: Elsevier; 2015.
- Bulecheck GM, Butcher HK, Dochterman JM, Wagner CM. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 6º Edición. Barcelona: Elsevier; 2014