Plan de cuidados estandarizado en el paciente que precisa de ventilación invasiva por infección covid 19

Plan de cuidados estandarizado en el paciente que precisa de ventilación invasiva por infección covid 19

Autora principal: Marta Burillo Naranjo

Vol. XVI; nº 2; 101

Standardised care plan for patients requiring invasive ventilation for covid-19 infection

Fecha de recepción: 05/12/2020

Fecha de aceptación: 15/01/2021

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. Número 2 – Segunda quincena de Enero de 2021 – Página inicial: Vol. XVI; nº 2; 101

AUTORES

Marta Burillo Naranjo: Enfermera en el Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.

Alberto Borobia Lafuente: Enfermero en el Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.

Pilar Pardos Val: Enfermera en el Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.

Andrea Coma Marco: Enfermera en el Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.

RESUMEN

La pandemia del Covid 19, originada por el virus Sars-Cov 2 ha llevado al sistema sanitario español a una situación de sobrecarga, llevando al límite los recursos de muchas unidades de cuidados intensivos. Aproximadamente 5% de las infecciones documentadas COVID-19 necesitan atención en la unidad de cuidados intensivos (UCI).

El objetivo principal de este trabajo consiste en el estudio de un caso clínico de la unidad de cuidados intensivos del Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza) con el fin de crear un plan de cuidados enfermero estandarizado para el paciente covid.

Se han analizado las 14 necesidades de Virginia Henderson y se han establecido una serie de diagnósticos, sobre los que se fijan unos objetivos y unas intervenciones de enfermería para llevarlos a cabo.

Palabras clave: Covid, Proceso de atención enfermera, unidades de cuidados intensivos.

ABSTRACT

The Covid 19 pandemic, caused by the Sars-Cov 2 virus, has led the Spanish health system to a situation of overload, pushing the resources of many intensive care units to the limit. Approximately 5% of documented COVID-19 infections need attention in the intensive care unit (ICU).

The main objective of this work is to study a clinical case in the intensive care unit of Miguel Servet University Hospital (Zaragoza) in order to create a standardized nursing care plan for the covid patient.

We have analyzed the 14 needs of Virginia Henderson and established a series of diagnoses, on which some objectives and nursing interventions to carry them out are set.

Keywords: Covid, nurse care process, intensive care units.

INTRODUCCIÓN

El escenario de la pandemia de Covid-19, originada por el virus Sars-Cov 2 ha llevado al sistema sanitario español a una situación de sobrecarga, llevando al límite los recursos de muchas unidades de cuidados intensivos.

Dentro del abanico clínico de los pacientes que contraen la Covid 19, un porcentaje elevado desarrollan una neumonía con infiltrados pulmonares característicos e hipoxemia severa, que puede evolucionar a síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA). El SDRA se caracteriza por una disminución de la distensibilidad pulmonar causada por una lesión inflamatoria de la membrana alveolo capilar, generando una hipoxemia severa, que obliga al empleo de ventilación mecánica para mejorar la oxigenación arterial del paciente. Muchos de estos pacientes presentan una situación clínica extremadamente grave. Aproximadamente 5% de las infecciones documentadas COVID-19 necesitan atención en la unidad de cuidados intensivos (UCI).

En el siguiente trabajo se pretende establecer algunas pautas a tener en cuenta ante la necesidad de hospitalizar en UCI a pacientes críticamente enfermos con patología covid 19 que requieren intervención de la vía aérea mediante intubación orotraqueal, empleo de ventilación mecánica y manejo de situaciones derivadas de la infección, como puede ser sobreinfección pulmonar o shock séptico.

OBJETIVOS

Como objetivos específicos podemos citar:

Destacar las complicaciones más importantes en el paciente covid que ingresa en uci.
Determinar los principales diagnósticos enfermeros
Seleccionar las intervenciones enfermeras adecuadas a las características.
Evaluación continua del plan de cuidados que se elabora para un efectivo logro de los objetivos planteados.

METODOLOGÍA

Se ha realizado una búsqueda bibliográfica en las bases de datos Scielo, Pubmed, Science Direct y Google académico.

Los criterios de inclusión han sido artículos de texto completo, en castellano y en inglés y publicados en los últimos 5 años. Se han consultado también las guías de enfermería NANDA-NIC-NOC para la elaboración del plan de cuidados.

CASO CLÍNICO

Paciente de 60 años sin alergias médicas conocidas que ingresa procedente de planta de Neumología por Insuficiencia respiratoria en contexto de COVID 19 que no mejora con gafas nasales de alto flujo ni tratamiento médico.

Antecedentes personales

– Obesidad: IMC 38.

– Temblor esencial.

– Asma alérgico.

– Ex fumadora.

Tratamiento habitual:

– Budesonida / Ventolin / Rupafin si crisis asmática.

– Zonegran 50 cada 24h por temblor esencial.

– Mysoline 250 cada 12h.

– Lorazepam 1 cada 24h.

Exploración física

Talla: 158 cm.

Peso: 95 kg.

IMC: 38.1.

Bien perfundida.

Abdomen anodino.

Auscultación pulmonar: Opacidades pulmonares de distribución parcheada y difusa en campos medios e inferiores de ambos pulmones, compatibles con neumonía vírica COVID-19.

Escala de Norton: 7

Estado físico: Malo (2)
Estado mental: Coma (1)
Actividad: Encamado (1)
Movilidad: Inmovil (1)
Incontinencia: Una (2)

A su llegada a la unidad se decide proceder a la intubación orotraqueal, debido a su mala situación respiratoria (FR: 40 rpm, disnea, mala mecánica respiratoria, SatO2 89%), a pesar de gafas nasales con FiO2 100% y 60 litros. Se monitoriza el ECG, pulsioximetría, catéter arterial para control continuo de la TA. Así como se canalizan vía central de acceso periférico en basílica derecha, SNG de 16 Fr y SV nº 16. Se realiza placa de tórax para confirmar posición de vía.

Situación actual:

Paciente intubada (nº7) con tubo orotraqueal en comisura 24cm. Respirador en la modalidad Volumen Control (VC) con FiO2 100% y PEEP 13. La paciente tiene una saturación de oxígeno de 98-99%. Se encuentra sedada y relajada mediante perfusiones continuas de propofol, midazolam y nimbex. La paciente se encuentra adaptada. Presenta abundantes secreciones fluidas por TOT, subglótico y boca. Precisa iniciar perfusión de Noradrenalina por caída de la tensión, debido a la sedación.

A las 24h de la intubación, la SatO2 ha caído hasta 94-95%. Se saca gasometría arterial y se realiza placa de tórax. Debido a los datos que se observan en la gasometría arterial (relación PaO2/FiO2: 145) y un empeoramiento de la placa de tórax, se decide portar a la paciente.

En decúbito prono (DP) la situación del paciente es la siguiente:

Paciente hemodinámicamente estable con perfusión de NAD a 2 ml/h, con TA 125/67 mmHg.
Intubada bajo ventilación mecánica con FiO2 que se ha conseguido bajar a 0.8 tras el prono, manteniendo unas saturaciones de oxígeno de 98-99%, con buena mecánica respiratoria y bien adaptada al respirador. Sedoanalgesia y relajada. Glasgow 3, con pupilas isocóricas y normorreactivas.
Diuresis horarias mantenidas espontáneas, no precisa fármacos diuréticos.
Febrícula (tª 37,8ºC).
Hiperglucemia controlada con perfusión continua de insulina rápida (50 UI/50 ml SF) y NPH (20 UI c/24h).

Medidas generales durante el prono: Dieta absoluta (Nutrición enteral parada, SNG derivando a bolsa), posición de cama en antitrendelemburg, control de glucemia cada 2h.

Fármacos en perfusión continua:

Suero fisiológico a 42 ml/h.
Nutrición enteral a 60 ml/h (Cuando la paciente está en decúbito supino).
Insulina rápida a 4 ml/h. 50 UI en 50 ml SF.
Midazolam a 10 ml/h. 300mg en 10ml SF.
Propofol 2% a 8 ml/h.
Nimbex a 8 ml/h. 100mg en 100ml de SF.
Noradrenalina a 2 ml/h. 50 mg en 250 ml SG 5%.

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA SEGÚN LAS 14 NECESIDADES BÁSICAS DE VIRGINIA HENDERSON

Respirar normalmente

Constantes: TA 125/67, SatO2 98%, FR 26 rpm, FC 76 lpm.
Placa de tórax: Opacidades pulmonares de distribución parcheada y difusa en campos medios e inferiores de ambos pulmones, compatibles con neumonía vírica COVID-19.
Paciente conectado a ventilación mecánica en la modalidad volumen control. FiO2 80%, PEEP 13, Volumen Tidal 425, Presión pico 21, FR 26 rpm.

Manifestaciones de independencia: SatO2 98%, TA 125/67, FC 76 lpm.

Manifestaciones de dependencia: Paciente intubada debido a su mala situación respiratoria. Presencia de secreciones abundantes por TOT y boca. Decúbito prono. Ex-fumadora. Asma alérgico.

Alimentación

Manifestaciones de dependencia: Dieta absoluta mientras está en decúbito prono. En decúbito supino nutrición enteral a través de sonda nasogástrica a 60 ml/h. Obesidad.
Manifestaciones de independencia: Paciente normohidratado.

Eliminación

Manifestaciones de independencia: Balance hídrico equilibrado. Diuresis horarias mantenidas sin necesidad de fármacos diuréticos. Orina clara.
Manifestaciones de dependencia: Paciente en coma anestésico. No controla esfínteres. Medición de diuresis horaria tras colocación de sonda vesical 16 Fr.

Moverse y Mantener la postura

Manifestaciones de dependencia: Paciente en coma anestésico. Movilidad espontánea anulada. Paciente en decúbito prono.
Datos a considerar: Colchón antiescaras, posición antitrendelemburg en decúbito prono.

Sueño y descanso

Manifestaciones de dependencia: La paciente en su tratamiento habitual precisa lorazepam 1mg por las noches para dormir.
Datos a considerar: Actualmente en coma anestésico.

Vestirse y desvestirse

Manifestaciones de dependencia precisando ayuda total.

Mantenimiento de la temperatura corporal

Manifestaciones de dependencia: Febrícula (37.8ºC).

Mantenimiento de la higiene corporal e integridad de la piel

Manifestaciones de dependencia: Paciente inmóvil. Escala de norton 7 (Riesgo muy alto de deterioro de piel y mucosas). Incontinencia fecal.
Manifestaciones de independencia: El personal de la uci se encarga del correcto aseo del paciente. Portador de sonda vesical. Buen estado de piel y mucosas. Normohidratado.

Seguridad

Glasgow 3.

Comunicarse y relacionarse

Sin alteraciones sensoriales.
Vive con su marido y tiene una estrecha relación con su hermana.
Incapacidad de comunicación verbal debido a sedación.

Creencias y valores

No valorable.

Ocupación

Dueña de una peluquería.

Ocio

No valorable.

Aprender y descubrir

No valorable.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA (NANDA-NIC-NOC)

Deterioro del intercambio de gases (00030)

Exceso o déficit en la oxigenación y/o eliminación de dióxido de carbono en la membrana alvéolo-capilar, secundario a infección por covid 19.

NOC: Respuesta a la ventilación mecánica: adulto.

Indicadores

(41109) Presión parcial de oxígeno en la sangre arterial: Desviación grave del rango normal (1).

(41110) PaCO2 en sangre arterial: Desviación moderada del rango normal (3).

(41111) ph arterial: Desviación moderada del rango normal (3).

(41112) Saturación de oxígeno: Sin desviación del rango normal (5).

(41132) Secreciones respiratorias: Sustancial (2).

(41133) Dificultad para respirar con el respirador: Leve (4).

3350 Monitorización respiratoria

Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de las respiraciones.
Evaluar el movimiento torácico, observando la simetría, utilización de músculos accesorios y retracciones de músculos intercostales y supraclaviculares.
Observar si se producen respiraciones ruidosas, como estridor o ronquidos.
Vigilar las secreciones respiratorias del paciente.
Monitorizar los patrones de respiración: bradipnea, taquipnea, hiperventilación, respiraciones de Kussmaul, respiraciones de Cheyne-Stokes, respiración apnéustica, Biot y patrones atáxicos.
Determinar la necesidad de aspiración auscultando para ver si hay crepitación o roncus en las vías aéreas principales.

3160 Aspiración de las vías aéreas

Determinar la necesidad de la aspiración oral y/o traqueal.
Auscultar los sonidos respiratorios antes y después de la aspiración.
Hiperoxigenar con oxígeno al 100%, durante al menos 30 segundos mediante la utilización del ventilador o bolsa de reanimación manual antes y después de cada pasada.
Utilizar aspiración de sistema cerrado, según esté indicado.
Utilizar equipo desechable estéril para cada procedimiento de aspiración traqueal.
Monitorizar el estado de oxigenación del paciente, estado neurológico y estado hemodinámico inmediatamente antes, durante y después de la succión.

1910 Manejo del Equilibrio ácido básico:

Monitorizar los síntomas de insuficiencia respiratoria (p. ej., niveles bajos de PaO2 y elevados de PaCO2, así como fatiga de los músculos respiratorios).
Administrar antibióticos, antivirales o broncodilatadores.
Monitorizar los niveles de gasometría.
Valorar y registrar patrón respiratorio; ritmo respiratorio, ritmo cardíaco, uso de músculos accesorios, inquietud, disociación toraco-abdominal.
Mantener un acceso i.v. permeable.

Hipertermia (00007)

Temperatura corporal central superior al rango normal diurno a causa del fallo de la termorregulación.

NOC (0800): Termorregulación

Indicadores:

Temperatura cutánea aumentada: Moderado (3).

3900 Regulación de la temperatura

Monitorizar la temperatura al menos cada 2 horas.
Controlar la presión arterial, el pulso y la respiración.
Observar el color y la temperatura de la piel.
Favorecer una ingesta nutricional y de líquidos adecuada.
Administrar la medicación antipirética.

Riesgo de deterioro de la integridad cutánea (00047)

NOC (1101): Integridad tisular: Piel y membranas mucosas

Indicadores

(110113) Integridad de la piel: Gravemente comprometido (1).

(110111) Perfusión tisular: Gravemente comprometido (1).

0740 Cuidados del paciente encamado:

Colocar al paciente sobre una cama o colchón terapéutico adecuado.
Colocar al paciente con una alineación corporal adecuada.
Vigilar el estado de la piel.
Aplicar dispositivos que eviten los pies equinos.
Cambiar de posición al paciente, según lo indique el estado de la piel.
Realizar las medidas de higiene.

3540 Prevención de úlceras por presión:

Utilizar una herramienta de valoración de riesgo establecida para valorar los factores de riesgo del individuo.
Registrar el estado de la piel durante el ingreso y luego a diario.
Vigilar estrechamente cualquier zona enrojecida.
Eliminar la humedad excesiva en la piel causada por la transpiración, el drenaje de heridas y la incontinencia fecal o urinaria.
Utilizar camas y colchones especiales, según corresponda.
Aplicar protectores para los codos y los talones, según corresponda.
Proporcionar con frecuencia pequeños cambios de la carga corporal.

4220 Cuidados del catéter central de inserción periférica:

Insertar el catéter utilizando una técnica estéril de acuerdo con las instrucciones del fabricante y el protocolo del centro.
Observar si hay signos de flebitis.
Utilizar una técnica estéril para cambiar el apósito del sitio de inserción, de acuerdo con el protocolo del centro.
Eliminar los coágulos de la vía de acuerdo con el protocolo del centro, según corresponda.

00004 Riesgo de infección

Susceptible de sufrir una invasión y multiplicación de organismos patógenos, que puede comprometer la salud. Relacionado con procedimientos invasivos.

NOC (0703) Severidad de la infección

Indicadores:

Fiebre: Leve (4).

6540 Control de infecciones

Utilizar jabón antimicrobiano para el lavado de manos que sea apropiado.
Usar guantes estériles, según corresponda.
Limpiar la piel del paciente con un agente antibacteriano apropiado.
Mantener un ambiente aséptico óptimo durante la inserción de vías centrales a la cabecera del paciente.
Mantener un sistema cerrado mientras se realiza la monitorización hemodinámica invasiva.
Cambiar los sitios de las vías i.v. periférica y central y los vendajes de acuerdo con las directrices actuales.
Garantizar una manipulación aséptica de todas las vías i.v.
Administrar un tratamiento antibiótico, cuando sea adecuado.

1876 Cuidados del catéter urinario

Mantener una higiene de las manos antes, durante y después de la inserción o manipulación del catéter.
Limpiar la parte externa del catéter urinario a nivel del meato.
Mantener la permeabilidad del sistema de catéter urinario.
Limpiar la zona cutánea circundante con regularidad.
Mantener un sistema de drenaje urinario cerrado, estéril y sin obstrucciones.
Obtener una muestra de orina por el orificio del sistema de drenaje urinario cerrado.

4220 Cuidados del catéter central de acceso periférico

Insertar el catéter utilizando una técnica estéril de acuerdo con las instrucciones del fabricante y el protocolo del centro.
Fijar el catéter y aplicar un apósito estéril transparente.
Observar si hay signos de flebitis.
Utilizar una técnica estéril para cambiar el apósito del sitio de inserción.
Obtener un cultivo cutáneo y hemocultivo (muestra de la vía y del otro brazo), si se observa drenaje purulento.

00074 Afrontamiento familiar comprometido

NOC (01302) Superación de problemas

Indicadores

Verbaliza la aceptación de la situación.

714 Apoyo a la familia

Asegurar a la familia que al paciente se le brindan los mejores cuidados

posibles.

Valorar la reacción emocional de la familia frente a la enfermedad del paciente.
Escuchar las inquietudes, sentimientos y preguntas de la familia.
Facilitar la comunicación de inquietudes / sentimientos entre el paciente y la familia o entre los miembros de la misma.
Favorecer una relación de confianza con la familia.

RESULTADOS

La estancia de la paciente en UCI duró tres semanas. Tras el tratamiento médico y los cuidados de enfermería se consiguió reducir cada vez más los aportes de oxígeno. La placa de tórax mejoró y se procedió a la extubación.

En este momento la paciente se encuentra en planta. A su salida de la uci se le retiró la vía central de acceso periférico y se sustituyó por una vía periférica en antebrazo derecho, evitando así riesgo de infección. La paciente porta unas gafas nasales con 2-3l de oxígeno, manteniendo unas saturaciones de 98-99%. Se encuentra consciente y orientada, se sienta en el sillón y tiene un buen estado de ánimo.

Cabe destacar que desde enfermería se llamó a la familia 3 veces por semana, ya que estaban prohibidas las visitas a la unidad, debido al aislamiento por covid. Se explicaban los cuidados enfermeros y se empleaba la escucha activa; además se abrió un canal de comunicación familia-paciente en el que podían enviar audios mediante un correo electrónico con el objetivo de que el enfermo los escuchara, reduciendo así notablemente la ansiedad del entorno del paciente.

El plan de cuidados presentado pretende actuar como apoyo a la asistencia del paciente que ingresa en unidades de cuidados intensivos debido a infección por Sars-Cov 2, así también homogeneizar las actuaciones de enfermería disminuyendo la variabilidad en los cuidados.

BIBLIOGRAFÍA

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