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Plan de cuidados para paciente con traumatismo craneoencefálico

Plan de cuidados para paciente con traumatismo craneoencefálico

Autora principal: Raquel Turón Monroy

Vol. XV; nº 22; 1132

Care plan for a patient with craneoenephalic injury

Fecha de recepción: 11/10/2020

Fecha de aceptación: 19/11/2020

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XV. Número 22 –  Segunda quincena de Noviembre de 2020 – Página inicial: Vol. XV; nº 22; 1132

Autores:

-Raquel Turón Monroy. Graduada en Enfermería. Enfermera de la sexta planta de traumatología del Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.

-Adrián Palomar Gimeno. Graduado en Enfermería. Enfermero del Centro de Salud Seminario. Zaragoza, España.

-Laura Palomar Gimeno. Graduada en Enfermería. Enfermera del Laboratorio del Hospital Royo Villanova. Zaragoza, España.

RESUMEN

El traumatismo craneoencefálico grave puede estar producido por dos mecanismos: el focal, que se produce mediante una lesión por contacto y el difuso, ocasionado por mecanismos de aceleración/desaceleración que afectan al parénquima cerebral.

Es una de las causas que producen con mayor frecuencia un aumento de la mortalidad y discapacidad en las personas a nivel mundial, según la OMS es la primera causa de fallecimiento en el año 2020.

El daño cerebral adquirido supone un problema a nivel de la propia persona que lo sufre, la familia y la sociedad ya que es una de las principales discapacidades catalogadas dentro de la sociedad española.

Se ha realizado un plan de cuidados para un hombre de 46 años que tras sufrir un accidente y sufriendo una fuerte contusión en la cabeza es diagnosticado de traumatismo craneoencefálico grave.

PALABRAS CLAVE

Traumatismo craneoencefálico, confusión aguda, plan de cuidados enfermero.

ABSTRACT      

Severe head injury can be produced by two mechanisms: focal, which occurs through contact injury, and diffuse, caused by acceleration/deceleration mechanisms that affect the brain parenchyma.

It is one of the causes that most frequently produces an increase in mortality and disability in people worldwide, according to the WHO it is the first cause of death in 2020.

Acquired brain damage is a problem at the level of the person who suffers it, the family and society since it is one of the main disabilities cataloged within Spanish society.

A care plan has been drawn up for a 46-year-old man who, after suffering an accident and suffering a severe contusion to the head, is diagnosed with severe head trauma.

KEY WORDS

Head trauma, acute consusion, nursing care plan.

INTRODUCCIÓN

El traumatismo craneoencefálico grave puede estar producido por dos mecanismos: el focal, que se produce mediante una lesión por contacto y el difuso, ocasionado por mecanismos de aceleración/desaceleración que afectan al parénquima cerebral. (1).

En la lesión primaria los daños se ocasionan en el momento en el cual se produce el golpe o traumatismo, se caracteriza por la no reversibilidad y no posee una terapia específica. En cuanto a la lesión secundaria, se produce como consecuencia de la lesión primaria y se caracteriza por ser reversible, se puede evitar y posee una terapia concreta, como por ejemplo la hipotensión arterial y la hipoxemia. Las complicaciones que puedan surgir durante la estancia y cuidados del paciente como las infecciones o las consecuencias de la terapia que se le esté administrando, se denomina daño terciario. (1).

Es importante en estos pacientes la monitorización de las constantes vitales, incluida la presión intracraneal (PIC) y la presión de perfusión cerebral, control de la nutrición, prevención de las convulsiones, infecciones y la trombosis venosa profunda. (1, 2).

Es una de las causas que producen con mayor frecuencia un aumento de la mortalidad y discapacidad en las personas a nivel mundial, según la OMS es la primera causa de fallecimiento del año 2020. (3).

Se produce con una mayor incidencia en varones adultos jóvenes. Las causas principales son distintas dependiendo de la situación geográfica; en América latina son los accidentes de tráfico y los incidentes que cursan con violencia física mientras que en los países desarrollados puede ser ocasionado por incidentes ocasionados por el deporte o caídas. (1). Un estudio publicado en España desarrolla que las caídas suponen la causa más frecuente de lesión sobre todo en la población anciana, como puede ser por ejemplo las caídas por escaleras. El problema de este tipo de población radica en la pluripatología y la anticoagulación que hace que en muchas ocasiones el pronóstico sea peor. (3).

En España distintas publicaciones han constatado que las personas que sufren traumatismo craneoencefálico grave son mayores de edad, fundamentalmente en los países desarrollados. (2). Según estudios realizados la media de edad de los pacientes que ingresan con traumatismo craneoencefálico se sitúa en los 56 años siendo los hombres los que mayor incidencia tienen, exceptuando en las personas mayores de 85 años que suelen ser mujeres. El 70% de los pacientes tienen un buen pronóstico, el 9% mueren de forma previa a su llegada al hospital y el 6% en éste, alrededor del 15 % sufrirán una discapacidad. (3, 4).

El daño cerebral adquirido supone un problema a nivel de la propia persona que lo sufre, la familia y la sociedad ya que es una de las principales discapacidades catalogadas dentro de la sociedad española por una lesión inesperada causada en este caso por un traumatismo craneoencefálico. También pueden tener otro origen como el ictus, hipoxias o anoxias cerebrales, tumores e infecciones. Gracias al interés público en España y la sensibilización ante este tipo de pacientes se han desarrollado a lo largo de los años distintos estudios sobre este tema y se han creado distintas asociaciones como puede ser La Federación Española de Daño Cerebral (FEDACE). (4).

PRESENTACIÓN DEL CASO

Hombre de 46 años sufre un fuerte traumatismo en la cabeza que desemboca en un traumatismo craneoencefálico grave que precisa intervención quirúrgica, paso por UCI y posterior cuidado en la planta de neurocirugía correspondiente. El paciente refiere dolor, grado de movilidad bajo, confusión e incluso desorientación.

OBJETIVO

El objetivo general es la creación de un plan de cuidados enfermero para un paciente de 46 años diagnosticado de traumatismo craneoencefálico ingresado en la planta de trauma con el fin de lograr una adecuada recuperación y calidad de vida.

METODOLOGÍA

Con el fin de realizar una revisión bibliográfica a cerca del traumatismo craneoencefálico se han utilizado las siguientes bases de datos: Scielo, Pubmed, Google Académico. Los MESH utilizados son traumatismo craneoencefálico, confusión aguda tras traumatismo craneal, taxonomía NANDA, NOC y NIC en relación a la patología. Además, se han seleccionado aquellos artículos con un máximo de 10 años desde que fueron publicados.

DESARROLLO

La nomenclatura NANDA, NOC y NIC ha sido utilizada para la creación del propio plan de cuidados. (5, 6, 7).

DOLOR AGUDO

-Experiencia desagradable tanto a nivel físico como a nivel psicológico derivado del traumatismo craneoencefálico sufrido por el paciente.

-NOC:

  • Control del dolor (1605).
  • Dolor: efectos nocivos (2101).
  • Nivel del dolor (2102).

-NIC:

  • Manejo del dolor (1400).
  • Administración de analgésico (2210).
  • Manejo de la medicación (2380).
  • Manejo ambiental: confort (6482).

-ACTIVIDADES:

  • Control exhaustivo del dolor a nivel de intensidad, tipo, duración, frecuencia, etc.
  • Asegurar la administración analgésica correspondiente.
  • Aplicar medidas que alivien la situación de dolor del paciente.
  • Valorar si la analgesia proporcionada es suficiente para aliviar el dolor del paciente.
  • Eliminar aquellos factores que producen estrés en el paciente, evitando empeorar la situación basal de éste.
  • Seguir rigurosamente las pautas de administración de la analgesia pare evitar picos y valles en ésta y con ello la aparición de dolor o efectos secundarios.
  • Conocer la pauta de rescate que puede necesitar el paciente en caso de no ser suficiente
  • Tras la administración de la analgesia valorar al paciente en relación a sus signos vitales.
  • Previo a la administración medicamentosas asegurar la compatibilidad de esta en relación a las alergias medicamentos del paciente.
  • Garantizar el confort y el descanso mediante la utilización o bien de una habitación individual o mediante la selección siempre que sea posible de un compañero lo más similar posible.
  • Garantizar el descanso del paciente reduciendo las alteraciones.
  • Valorar si la dosis y la vía de administración son las más adecuadas para el paciente y el tipo de dolor.
  • Informar al paciente a cerca del dolor y de las medidas que se van a utilizar para minimizarlo.
  • Valorar los efectos secundarios de los fármacos en caso de estar presentes.

DETERIORO DE LA MOVILIDAD FÍSICA

-Hace referencia a una disminución en la independencia del movimiento del propio paciente por la necesidad de guardar reposo derivado de la gravedad de sus lesiones.

-NOC:

  • Deambulación: caminata (0200).
  • Nivel de movilidad (0208).
  • Cuidados personales: actividades de la vida diaria (0300).
  • Nivel de dolor (2102).

-NIC:

  • Ayuda al autocuidado (1800).
  • Ayuda con los autocuidados: baños/higiene (1801).
  • Ayuda con los autocuidados: vestir/arreglo personal (1802).
  • Ayuda con los autocuidados: alimentación (1803).
  • Ayuda con los autocuidados: aseo (1804).

-ACTIVIDADES:

  • Valorar la capacidad del paciente para realizar los autocuidados básicos individuales.
  • Ofrecer todos los objetos que necesite para ello.
  • Ofrecer toda aquella ayuda que precise para suplir sus carencias.
  • Crear una rutina de cuidados individualizados.
  • Ofrecer la posibilidad de que se cepille los dientes.
  • Ofrecer la ayuda que necesite para la higiene personal.
  • Ofrecer la privacidad del paciente a la hora de realizar todos sus autocuidados.
  • Ofrecer al paciente ropa adecuada durante su estancia hospitalaria.
  • Ofrecer ayuda al paciente para vestirse y desvestirse.
  • Ofrecer ayuda al paciente para su afeitado.
  • Controlar las alergias alimentarias del paciente.
  • Ofrecer alternativas para su alimentación.
  • Preparar la comida y colocar la bandeja de forma que se accesible y fácil para el paciente.
  • Controlar y anotar la ingesta total que hace el paciente en cada una de las comidas.
  • Ofrecer higiene bucal antes y después de cada comida.
  • Ayudar al paciente con la cuña o botella.
  • Cambian la ropa tras la eliminación si es necesaria.
  • Dar la intimidad necesaria durante la eliminación.
  • Crear un patrón de eliminación.

CONFUSIÓN AGUDA

-Como consecuencia del traumatismo craneoencefálico se produce una alteración brusca en el nivel de conciencia del paciente pudiendo llegar a alterar el ciclo del sueño/vigilia.

-NOC:

  • Sueño (0004).
  • Capacidad cognitiva (0900).
  • Orientación cognitiva (0901).
  • Estado neurológico: conciencia (0912).
  • Control del pensamiento distorsionado (1403).

-NIC:

  • Fomentar el suelo (1850).
  • Orientación de la realidad (4820).
  • Manejo del delirio (6440).

-ACTIVIDADES:

  • Mantener continuamente informado al paciente del lugar y el momento donde se encuentra además de las personas que le acompañan.
  • Eliminar las situaciones estresantes antes de dormir.
  • Tratar que el paciente descanse el máximo número de horas posible.
  • Crear una relación de confianza con el paciente.
  • Dirigirse al paciente siempre por su nombre.
  • Todas aquellas explicaciones que deban darse al paciente deben ser sencillas y breves con el fin de lograr una mayor comprensión de estas.
  • Realizar preguntas de una en una evitando la confusión.
  • Identificar y controlar los factores causantes de dicha situación para tratar de disminuirlos lo máximo posible.
  • Realizar por turno una monitorización del estado neurológico del paciente.
  • Aplicar ambientes de baja estimulación el fin de evitar el aumento de dicha desorientación.
  • Valorar los efectos que produce la medicación pautada en relación al ciclo sueño/vigilia.
  • Lograr una mayor orientación espacio-temporal a través de la creación de una rutina diaria.
  • Observar el esquema sueño/vigilia.
  • Disminuir los estímulos externos que puedan perjudicar al paciente.
  • Crear un ambiente seguro para el propio paciente.

DETERIORO DEL PATRÓN DE SUEÑO

-Como consecuencia del traumatismo craneoencefálico y la desorientación derivada se puede producir un trastorno tanto en las horas como en la calidad del descanso que experimenta el paciente.

-NOC:

  • Descanso (0003).
  • Sueño (0004).
  • Control de la ansiedad (1402).
  • Nivel de comodidad (2100).
  • Nivel de dolor (2102).

-NIC:

  • Manejo del dolor (1400).
  • Fomentar el suelo (1850).
  • Manejo de la medicación (2380).
  • Técnica de relajación (5880).
  • Manejo ambiental: confort (6482).

-ACTIVIDADES:

  • Control exhaustivo del dolor a nivel de intensidad, tipo, duración, frecuencia, etc.
  • Asegurar la administración analgésica correspondiente.
  • Aplicar medidas que alivien la situación de dolor del paciente.
  • Valorar si la analgesia proporcionada es suficiente para aliviar el dolor del paciente.
  • Administrar de forma rigurosa la medicación siguiendo las indicaciones y horarios prescritos por el médico.
  • Valorar si se producen efectos secundarios de la medicación.
  • Informar a la familia y al paciente de los posibles efectos secundarios de la medicación.
  • Valorar diariamente si la analgesia pautada es adecuada y suficiente para la situación sanitaria del paciente.
  • Hablar con el paciente de forma tranquila y firme tratando de crear una relación de confianza que relaje al paciente.
  • Ofrecer momentos de descanso y cero estímulos para lograr que el paciente este relajado y descansado.
  • Ofrecer un baño caliente para relajar al paciente.
  • Ofrecer atención y apoyo al paciente en busca de un mayor control del nerviosismo del paciente.
  • Si el paciente está muy nervioso o agitado ofrecer una habitación individual en busca de que la situación se revierta lo más rápido posible.
  • Limitar el número y tipo de visitas para que el paciente tenga una ambiente adecuado y relajado.
  • Mantener un ambiente general adecuado tanto a nivel de temperatura, comodidad de la cama y vestimentas, ruido, etc.

BIBLIOGRAFÍA

  1. Godoy DA, Videtta W, Santa Cruz R, et al.Cuidados generales en el manejo del traumatismo craneoencefálico grave: consenso latinoamericano. Med Intensiva. [Internet]. 2020; [citado 22 Sep 2020]. 1-9. Disponible en: https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0210569120300607
  2. Llompart JA, Barea JA, Sánchez M, González J, Mayor DM, et al. Monitorización en el traumatismo craneoencefálico grave. Registros Español de UCI de Traumatismo (RETRAUCI). Neurocirugía. [Internet]. 2020; [citado 22 Sep 2020]. 31 (1). 1-6. Disponible en: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1130147319300697
  3. Giner J, Mesa L, Yus S, Guallar MC, Pérez C, Isla A, Roda J. El traumatismo craneoencefálico severo en el nuevo milenio. Nueva población y nuevo manejo. Neurología. [Internet]. 2019; [citado 22 Sep 2020]. 1-7. Disponible en: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0213485319300635
  4. Quezada MY, Huete A, Bascones LM. Las personas con daño cerebral adquirido en España. FEDACE. [Internet]. 2017; [citado 22 Sep 2020]. 1-71. Disponible en: http://riberdis.cedd.net/bitstream/handle/11181/5720/Las_personas_con_da%c3%b1o_cerebral_adquirido_en_Espa%c3%b1a.pdf?sequence=1
  5. Herdman TH, Kamitsuru S. NANDA International, Inc. Diagnósticos enfermeros: Definiciones y clasificación. Barcelona: Elsevier; 2018-2020.
  6. Moorhead S, Jhonson M, Maas ML, Swanson E. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). 6ª ed. Barcelona: Elsevier; 2018.
  7. Bulechek GM, Butcher HK, Dochterman JM, Wagner CM. Clasificación de Intervención de Enfermería (NIC). 7ª ed. Barcelona: Elsevier; 2018.