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Plan de cuidados a una paciente con pie diabético

Plan de cuidados a una paciente con pie diabético

Resumen:

La diabetes es una enfermedad que es padecida por un índice alto de la población mundial, y si no se controla puede generar diversas complicaciones, entre ellas el pie diabético. Un alto porcentaje de las amputaciones son a causa del pie diabético, y éste padecimiento se podría evitar si la población tuviera más información sobre los métodos de prevención y de ésta manera llevar a cabo una buena calidad de vida. En este trabajo se muestra un panorama más amplio sobre dicho padecimiento, además de un plan de cuidados y métodos de prevención para reducir la aparición del pie diabético.

Plan de cuidados a una paciente con pie diabético

Autores:

Dra. Flor del Carmen Daberkow Hernández. Dra. En ciencias Jurídicas, Administrativas y de la Educación

Est. Guadalupe Villagran Contreras. Estudiante de Licenciatura en Enfermería

Est. Itzel Paola Rodríguez Pérez. Estudiante de Licenciatura en Enfermería

Lic. Pedro González Angulo. Licenciado en Enfermería

Entidad: Universidad Veracruzana Facultad de Enfermería, Licenciatura en Enfermería

Palabras clave: Pie Diabético, Plan de Cuidados, PLACE

Keywords: Diabetic Foot, Care plan, Place

Abstract: The diabetes is a disease that is suffered by a high index of the world population, and if not controlled can generate various complications, including diabetic foot. A high percentage of amputations are the cause of diabetic foot, and this condition can be avoided if the population had more information about methods of prevention and this way to conduct a good quality of life. This paper a broader panorama on that condition is shown in addition to a plan of care and methods of prevention for reducing the appearance of diabetic foot.

Tabla de contenido

  • Introducción
  • Fisiopatología del pie diabético
  • Fundamentación del caso en base a Dorothea Orem
  • Historia clínica
  • Organización de datos
  • Places
  • Conclusión y recomendaciones
  • Referencias bibliográficas

INTRODUCCIÓN

La diabetes mellitus es una enfermedad incurable que ocasiona una alteración del metabolismo. Ésta se caracteriza por el aumento de glucosa en el torrente sanguíneo, debido a un defecto del páncreas que ocasiona que la insulina segregada no sea la suficiente.

La función de la insulina es permitir la entrada de glucosa en las células de los músculos, el tejido adiposo y el hígado, pues de esta manera disminuye el nivel de glucosa en sangre. En la diabetes, este proceso no puede llevarse a cabo, ya que la insulina es insuficiente y por lo tanto la glucosa se va al torrente sanguíneo.

La diabetes se encuentra entre las primeras causas de muerte en México, y los estados de más prevalencia son: Veracruz, Distrito Federal, San Luis Potosí, Nuevo León, Durango y Tamaulipas (fmdiabetes.org, 2012).

Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), existen 3 tipos de diabetes: la diabetes mellitus tipo 1, diabetes mellitus tipo 2 y la diabetes gestacional (OMS, 2013). En la diabetes tipo 1, el páncreas no produce insulina y su tratamiento consiste en aplicarse esquemas de ésta, mientras que en la diabetes mellitus tipo 2 se produce la insulina pero de manera deficiente y se controla con medicamentos hipoglucémicos, como glibenclamida, metformina, etc. La diabetes gestacional es la que aparece durante el embarazo solamente. La causa de este tipo de diabetes se debe a que las hormonas del embarazo pueden bloquear el trabajo que hace la insulina (Medlineplus, 2013).

Los 3 signos y síntomas indiscutibles de la diabetes, conocidos como la “triada de la diabetes” son: polifagia, poliuria y polidipsia. Los factores de riesgo consisten en antecedentes heredo-familiares de diabetes mellitus, sobrepeso, en las mujeres diabetes gestacional en alguno de sus embarazos, madres con antecedentes de hijos macrosómicos y personas con hipertensión arterial.

La diabetes mellitus es una enfermedad incurable que requiere detección oportuna y tratamiento médico, además de dieta y ejercicio, para evitar complicaciones futuras como insuficiencia renal crónica, cetoacidosis diabética e incluso la muerte por coma diabético (Medline, 2013)

Fisiopatología del Pie Diabético

La diabetes mellitus es una enfermedad que gran parte de la población la padece. El 80% de las amputaciones son realizadas a los pacientes diabéticos debido a una de las complicaciones de la diabetes: pie diabético (Arango M., s.f.).

Existen diversos factores que pueden desencadenar pie diabético, como la neuropatía, el estilo de vida inadecuado, pedicura incorrecta que pueda ocasionar lesiones e incluso no usar calzado adecuado que evite lacerar los pies.

El pie diabético se clasifica en:

  • Pie diabético séptico:
  • Pie diabético isquémico
  • Pie diabético ortopédico
  • Pie diabético neurológico
  • Pie diabético dermatológico

También se encuentra la clasificación llamada Wagner y ésta consiste en:

  • Normal: sin riesgo
  • Grado 0: sin lesiones, piel intacta, pie de riesgo ( neuropático y/o vascular)
  • Grado 1: úlcera superficial que sólo afecta piel
  • Grado 2: úlcera profunda, afectación de tendones y/o articulaciones
  • Grado 3: acceso, osteomielitis
  • Grado 4: gangrena de antepié, 1 o varios dedos
  • Grado 5: gangrena de todo el pie

Cuando el pie diabético no está muy avanzado, el tratamiento es a base de desbridamiento, antibiótico y evitar presiones en las zonas afectadas, pero cuando ya avanzó mucho es necesaria la amputación.

El pie diabético se puede prevenir realizando cuidados generales, como los siguientes:

ü     Inspeccionarse los pies regularmente

ü     Lavar diariamente los pies y secarlos cuidadosa y correctamente

ü     Usar el calzado adecuado, es decir cómodo y sin costuras internas.

ü     Realizar pedicura de manera adecuada para evitar heridas.

ü     No caminar descalzo.

ü     Mejorar la circulación por medio de ejercicio, en caso de no ser posible esto con medicamento.

Fundamentación del Caso en Base a la Teoría de Dorothea Orem

El autocuidado abarca todas las prácticas realizadas independientemente por una persona para mantener su bienestar durante toda su vida. De esta manera, el déficit del autocuidado surge cuando el agente de autocuidado, es decir, la capacidad de un individuo por llevar a cabo las actividades del autocuidado, es realmente insuficiente (Wesley R. L., 1997).

Éste caso clínico se fundamenta con el modelo del déficit del autocuidado de Dorothea Orem, puesto que dicha teoría trata sobre las limitaciones que tiene el individuo para poder autocuidarse, y por lo tanto no pueden satisfacer sus necesidades.

El paciente al que se realizó éste proceso enfermero tiene un déficit de cuidados parcial, ya que las limitaciones para su completo autocuidado se disiparán conforme pase el tratamiento.

Los elementos que constituyen el sistema de Enfermería (Escuela nacional de Enfermería y obstetricia, s. f.) comprenden de:

  1. Enfermera
  2. Paciente
  3. Los familiares

En el modelo del autocuidado existen 3 sistemas de Enfermería:

  • Totalmente compensatorio
  • Parcialmente compensatorio
  • Soporte educación

En el sistema totalmente compensatorio, la enfermera ocupa el rol de realizar el cuidado por el paciente, ya que éste no puede realizar el cuidado por sí mismo, en el sistema parcialmente compensatorio, la enfermera compensa las limitaciones del paciente para realizar su autocuidado, es decir, realiza solamente las actividades que el paciente no puede lograr, y por último, en el sistema apoyo educativo, en el cual se apoya y protege al paciente, ya que éste puede autocuidarse (Ostiguín M. R. M., 2001).

En base a éste proceso de Enfermería, el sistema utilizado fue el parcialmente compensatorio, debido a que la paciente estuvo inmersa en la evolución de su tratamiento, y en la toma decisiones, como fue el caso de la amputación de dos dedos, debido a la necrosis. Durante los cuidados de Enfermería que se realizaron, la paciente además de recibir dichos cuidados, se implicó en la evolución de su salud, de manera que pueda ser independiente.

Además de ése sistema, también se utilizó el sistema de soporte educación, pues tanto al paciente como a los familiares, se les dio información sobre los cuidados que debe tener el paciente al regreso de su vida cotidiana.

HISTORIA CLÍNICA

IDENTIFICACIÓN PERSONAL

Femenino de 60 años de edad con lugar de procedencia en el puerto de Veracruz, con escolaridad secundaria. Ingresa al servicio de cirugía general el día 10 de octubre del presente año con ubicación en cama 235. Su diagnóstico de ingreso es diabetes mellitus tipo 2 /pie diabético. La razón por la cual ingresó es porque su médico familiar la canalizó a ese servicio puesto que presentaba signos de pie diabético. Su tratamiento farmacológico antes de su ingreso es glibenclamida 5 mg cada 24 hrs. La paciente refiere padecer diabetes desde hace 20 años y conoce su diagnóstico actual. Su diagnóstico actual es amputación de primer y segundo ortejo de pie derecho y su tratamiento hospitalario actual consta de glibenclamida 5 mg cada 24 horas vía oral, ketorolaco 30 mg cada 8 hrs iv, ceftriaxona 1 gr cada 12 hrs iv, pentoxifilina 400 mg cada 12 horas vía oral.

DOMINIO I Promoción de la salud

Clase: Gestión de la salud

La paciente refiere tener conocimiento de actividades para mantener su salud, más no los realiza, no refiere toxicomanías, baño y cambio de ropa diario, refiere tener su esquema de inmunizaciones completo, vive en casa propia y cuenta con todos los servicios públicos, no convive con mascotas. La paciente piensa que el no llevar una vida saludable le ha ocasionado la diabetes y por lo tanto el no controlársela la llevó a la amputación.

DOMINIO II Nutrición

Clases: Ingestión, digestión, absorción, metabolismo e hidratación

Estado físico actual:

Su peso actual es de 65kg, con talla de 1.56m. Glucemia 180mg/dl, Frecuencia cardiaca es de 80 latidos por minuto, frecuencia respiratoria de 19 respiraciones por minuto, tensión arterial de 140/80 mmHg, su temperatura corporal es de 36.8°C. Menciona que en su casa rara vez consume verduras, su alimentación se basa en picadas, gorditas, empanadas, ingiere aproximadamente 2 litros de agua al día. Su lengua, encías y mucosa están secas y levemente rosadas, presenta palidez de tegumentos. Su piel se encuentra ligeramente caliente, no presenta algún problema cutáneo, ni edema, tiene venoclisis periférica en el brazo izquierdo y toma aproximadamente 1.5 litros de agua al día durante su estancia hospitalaria.

DOMINIO 3 Eliminación e intercambio

Clase 1 Función urinaria

Expresa micciones 5 veces al día, su orina es clara y de olor normal. No presenta esfuerzo ni dolor al evacuar. Durante 24 horas de estancia hospitalaria la cantidad de las micciones son aproximadamente 700 ml.

Clase 2 Función gastrointestinal

Expresa evacuaciones 2 veces al día de color café claro y consistencia blanda, presenta peristaltismo intestinal y refiere no tener problemas para defecar.

Clase 3 Función tegumentaria

La temperatura de la paciente es de 36.5 C y presenta poca sudoración.

Clase 4 Función respiratoria. Vías aéreas permeables

DOMINIO 4 Actividad y reposo

Clase 1 Reposo /sueño

Refiere dormir aproximadamente de 6 a 7 horas al día con un poco de dificultad, debido a los ruidos hospitalarios y a la administración nocturna de medicamentos.

Clase 2 Actividad/ejercicio

La paciente refiere no realizar algún tipo de ejercicio ni actividades recreativas. Tiene limitaciones en su movimiento actualmente debido a la amputación del primer y segundo ortejo del pie derecho.

Clase 3 Equilibrio de la energía

La paciente no ha dejado de realizar ejercicios por fatiga, sino porque refiere no sentir interés en hacerlo.

Clase 4 Respuestas cardiovasculares/pulmonares

Cardiovascular: Su frecuencia cardiaca es de 80 por minuto, frecuencia respiratoria de 19 por minuto, llenado capilar de 3, tensión arterial de 140/80 mmHg, no presenta arritmias o dolor torácico.

Respiratorio: No tiene problemas respiratorios, tos ni expectoración.

Clase 5 Autocuidado

La paciente no realiza actividades de autocuidado como ejercicios o una alimentación balanceada. Antes de su estancia hospitalaria no requería ayuda para realizar actividades de autocuidado como vestirse, cocinar, etc., pero actualmente por su cirugía no puede movilizarse.

DOMINIO 5 Percepción/cognición

Clase 1 Atención

No presenta alguna enfermedad neurológica, traumatismo ni ceguera.

Clase 2 Orientación

La paciente está orientada en tiempo, espacio y persona. No presenta cefalea ni vértigos o algún problema que provoque desequilibrio.

Clase 3 Sensación/percepción

No tiene problemas visuales, auditivos, olfatorios ni gustativos. Durante el interrogatorio se muestra tranquila y concentrada

Clase 4 Cognición

La paciente se encuentra orientada, su escala de Glasgow es de 15, no tiene dificultades para el aprendizaje ni otros problemas de comunicación.

DOMINIO 6 AUTOPERCEPCIÓN

Clase 1 Autoconcepto

La paciente expresa sentirse un poco triste por la amputación. No siente culpabilidad hacia ella misma y se define a sí misma como “una persona tranquila” y a pesar de que está triste por su amputación se siente esperanzada por el apoyo de su esposo.

Clase 2 Autoestima

La paciente manifiesta que no tiene baja su autoestima, que ella se acepta tal como es y que así se siente a gusto.

Clase 3 Imagen Corporal

La paciente expresa que el paso de los años y todo lo que conlleva, como las canas, las arrugas, etc., los enfrenta con normalidad y que no tiene miedo a envejecer.

DOMINIO 7 Rol/relaciones

Rol del cuidador

El esposo de la paciente es quien la cuida durante su estancia hospitalaria, él manifiesta que a pesar de todo lo que está pasando él tiene “esperanza en Dios” y se le nota muy esperanzado. Él la cuida todo el día y se va a descansar por las noches para no cansarse.

DOMINIO 8 Sexualidad

Su menarca fue a los 13 años, sus ciclos de menstruación duraban alrededor de 4 días aproximadamente y su última menstruación fue hace 17 años. Sólo ha tenido dos parejas sexuales en su vida, hace aproximadamente 30 años se practicó la salpingoclasia. Ha tenido 5 embarazos en su vida, y 2 abortos por causas naturales, la última vez que se practicó la citología vaginal fue hace 2 años, y la última exploración de mamas fue hace un año.

DOMINIO 9 Afrontamiento/Tolerancia al estrés

Clase 1 Respuestas postraumáticas

La paciente refiere que sentía temor por la amputación pero ya se encuentra tranquila y que cuando está en un momento de estrés, prefiere entretenerse en algo para calmarse y evitar alterarse.

Clase 2 Respuesta de afrontamiento

La paciente afronta su padecimiento con tranquilidad y sus familiares la apoyan en todo.

Clase 3 Estrés neurocomportamental

La paciente expresa que cuando tiene un problema lo dialoga con su esposo y con sus hijos para mantenerse tranquila y cuando se estresa no presenta cefalea, ni alteraciones en su pulso.

DOMINIO 10 PRINCIPIOS VITALES

Clase 1 Valores

Su esposo y ella son de religión católica, manifiestan que su religión no interfiere en sus decisiones ni en su enfermedad. Los dos toman decisiones y asumen las consecuencias que éstas conllevan.

Clase 2 Valores/creencias/congruencia de las acciones

La religión es muy importante para ella y su familia, más ésta no interfiere ni influye en su enfermedad o en su tratamiento. La paciente refiere que sigue las indicaciones médicas durante su estancia hospitalaria y que de ahora en adelante será de esa manera.

DOMINIO 11 Seguridad/Protección

Infección

Tiene riesgo de infección debido a la herida quirúrgica ocasionada por la amputación. Además tiene riesgo de presentar úlceras por presión debido a su inmovilización y también tiene riesgo de caídas debido a la amputación.

DOMINIO 12 CONFORT

Clase 1 Confort físico

La paciente manifiesta dolor en el área de la herida quirúrgica, que disminuye cada vez que le administran el analgésico.

Clase 2 Confort del entorno

La paciente y su esposo opinaron acerca del entorno hospitalario y no manifestaron problema alguno con la ventilación, la iluminación, y comentaron que están de acuerdo que se respete la privacidad de la paciente durante algún procedimiento, como por ejemplo baño de esponja.

Clase 3 Confort social

Manifestó que sus familiares siempre están al pendiente de ella, es decir, su esposo y sus hijos y que no se siente sola.

DOMINIO 13 Crecimiento/desarrollo

Clase 1 Crecimiento

Su peso es de 60 kg., con una talla de 1.56 m. y edad de 60 años. Las enfermedades crónico-degenerativas que padece son diabetes mellitus tipo 2 e hipertensión.

Clase 2 Desarrollo

Antes de su estancia hospitalaria no presentaba dificultades para su autocuidado, sin embargo en la actualidad sí debido a su amputación. No presenta cambios de humor repentino y su prioridad es recuperarse completamente para volver a su casa.

Organización de Datos

DATOS  SIGNIFICATIVOS POR DOMINIOS(NANDA)

DOMINIO 2 NUTRICIÓN

– Peso 65kg

– Talla 1.56m

– Glucemia 180mg/dl

– Su lengua, encías y mucosa están secas y levemente rosadas.

– Su alimentación se basa en picadas, gorditas, empanadas, ingiere aproximadamente 2 litros de agua al día.

– Rara vez consume verduras

ANÁLISIS DATOS DE SALUD

Su alimentación se basa en picadas, gorditas, empanadas.

Rara vez consume verduras.

IDENTIFICACIÓN DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA PROBLEMA INTERDEPENDIENTE

Diagnóstico de Enfermería

DIAGNÓSTICO (PES)

Riesgo de desequilibrio nutricional: ingesta superior a las necesidades

DOMINIO 4 ACTIVIDAD/REPOSO

– El ruido del ambiente del hospital no permiten que se relaje y concilie el sueño.

– Refiere dormir aproximadamente de 5 a 6 horas al día.

– No realiza ningún ejercicio.

ANÁLISIS DATOS DE SALUD

– Duerme aproximadamente de 5 a 6 horas al día.

IDENTIFICACIÓN DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA PROBLEMA INTERDEPENDIENTE

Diagnóstico de Enfermería

DIAGNÓSTICO (PES)

Trastorno del patrón del sueño.

DOMINIO 6 AUTOPERCEPCIÓN

 – Expresa sentirse un poco triste por la amputación

ANÁLISIS DATOS DE SALUD

– Se siente un poco triste por la amputación

IDENTIFICACIÓN DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA PROBLEMA INTERDEPENDIENTE

Diagnóstico de Enfermería

DIAGNÓSTICO (PES)

Baja autoestima situacional.

DOMINIO 11 SEGURIDAD PROTECCIÓN

– Inmovilización física debido a la amputación, tiene miedo a ponerse de pie.

– Amputación de primer y segundo ortejo de pie derecho.

– Amputación de primer y segundo ortejo de pie derecho

ANÁLISIS DATOS DE SALUD

– Inmovilización física debido a la amputación

Amputación de primer y segundo ortejo de pie derecho

– Amputación

IDENTIFICACIÓN DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA PROBLEMA INTERDEPENDIENTE

Diagnóstico de Enfermería

DIAGNÓSTICO (PES)

Riesgo de deterioro de la integridad cutánea.

Riesgo de infección

Riesgo de caídas

DOMINIO 12 CONFORT

– Presenta dolor tolerable en el área de cirugía.

ANÁLISIS DATOS DE SALUD

– Dolor tolerable en el área de cirugía.

IDENTIFICACIÓN DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA PROBLEMA INTERDEPENDIENTE

Diagnóstico de Enfermería

DIAGNÓSTICO (PES)

Dolor agudo

NIVEL: segundo nivel

ESPECIALIDAD: Cirugía

SERVICIO: Cirugía general

DOMINIO: Nutricional (2) CLASE: Ingestión (1)

DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA (ED. FR.CD.)

ETIQUETA DIAGNÓSTICA: Riesgo de desequilibrio nutricional:: ingesta superior a las necesidades

FACTORES RELACIONADOS: aporte excesivo en relación con las necesidades metabólicas

Patrón Funcional: nutricional metabólico

PLAN DE CUIDADOS

RESULTADOS (NOC)

DOMINIO: salud fisiológica (2)

CLASE: Nutrición (K)

Estado nutricional: ingesta de nutrientes (1009)

INDICADORES

Ingestión calórica (100901)

Ingestión de grasas (100903)

Ingestión de hidratos de carbono (100904)

ESCALA DE MEDICIÓN

Nada adecuado 1 – Ligeramente

Adecuado 2 – Moderadamente

Adecuado 3 – Sustancialmente

Adecuado 4 – Completamente

Adecuado 5

PUNTUACIÓN DIANA

Mantener a: 3

Aumentar a: 5

CLASIFICACIÓN DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (NIC)

CAMPO: Fisiológico básico (1)

CLASE: Apoyo nutricional (D)

INTERVENCIÓN INDEPENDIENTE: Manejo de la nutrición (1100)

ACTIVIDADES:

– Preguntar al paciente si tiene alergia a algún alimento

– Asegurarse de que la dieta incluya alimentos ricos en fibra para evitar el estreñimiento

– Proporcionar información adecuada acerca de necesidades nutricionales y modo de satisfacerlas

– Realizar una selección de comidas

– Fomentar la ingesta de calorías adecuadas al tipo corporal y estilo de vida

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS:

1.- NANDA 1 Diagnósticos enfermeros. Definición y clasificación 2009-2011. Editorial Elsevier. Madrid España 2010

2.- Moorhead S, Johnson M, Maas M, Clasificación de los resultados de Enfermería (NOC) 3ª. Edición. Editorial Elsevier- Mosby. Madrid España 2008

3.- McCloskey D.J, Bulechek G. M. Clasificación de los resultados de Enfermería (NiC) 4ª. Edición. Editorial Elsevier- Mosby. Madrid España 2007

ELABORADO  ASESOR FECHA DE ELABORACIÓN

Guadalupe Villagran Contreras. Itzel Paola Rodríguez Perez Flor del C. Daberkow Hernández 05/11/13

NIVEL: segundo nivel

ESPECIALIDAD: Cirugía

SERVICIO: Cirugía general

Patrón Funcional: 11 Seguridad/Protección

PLAN DE CUIDADOS

DOMINIO: II Seguridad/protección CLASE: 1 infección

DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA

(ED. FR.CD.)

ETIQUETA DIAGNOSTICA: Riesgo de infección

FACTORES RELACIONADOS: Procedimiento invasivo

RESULTADOS (NOC)

DOMINIO: II salud fisiológica

CLASE: H – respuesta inmune

Severidad de la infección (0703)

INDICADORES

Esputo purulento (070304)

Fiebre (070307)

Inestabilidad de la fiebre (070330)

ESCALA DE MEDICIÓN

Grave 1

Sustancial 2

Moderado 3

Leve 4

Ninguno 5

PUNTUACIÓN DIANA

Mantener a: 4

Aumentar a: 5

CLASIFICACIÓN DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (NIC)

CAMPO: Seguridad (4)

CLASE: Control de riesgos (V)

INTERVENCIÓN INDEPENDIENTE: Control de infecciones

ACTIVIDADES:

– Limpiar adecuadamente el ambiente después de cada uso por parte de los pacientes

– Enseñar al personal de cuidados el lavado de manos adecuado

– Instruir al paciente acerca de las técnicas correctas de lavado de manos

– Ordenar a las visitas que se laven las manos al entrar y salir de la habitación del paciente

– Lavarse las manos antes y después de cada actividad de cuidados del paciente

– Garantizar una manipulación aséptica de todas las líneas i. v.

– Instruir al paciente y a la familia acerca de os signos y síntomas de infección y cuando debe informarse de ellos al cuidador

– Enseñar al paciente y a la familia a evitar infecciones

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS:

1.- NANDA 1 Diagnósticos enfermeros. Definición y clasificación 2009-2011. Editorial Elsevier. Madrid España 2010

2.- Moorhead S, Johnson M, Maas M, Clasificación de los resultados de Enfermería (NOC) 3ª. Edición. Editorial Elsevier- Mosby. Madrid España 2008

3.- McCloskey D.J, Bulechek G. M. Clasificación de los resultados de Enfermería (NIC) 4ª. Edición. Editorial Elsevier- Mosby. Madrid España 2007

ELABORADO  ASESOR FECHA DE ELABORACIÓN

ITZEL PAOLA RODRÍGUEZ PEREZ. GUADALUPE VILLAGRAN CONTRERAS FLOR DEL CARMEN DABERKOW HERNÁNDEZ 5/11/13

NIVEL: segundo nivel

ESPECIALIDAD: Cirugía

SERVICIO: Cirugía general

Patrón alterado: Dominio 11 seguridad/protección

PLAN DE CUIDADOS

DOMINIO: 11 Seguridad/ protección CLASE: 2: Lesión física

DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA

(ED. FR.CD.)

ETIQUETA DIAGNOSTICA:

Riesgo de deterioro de la integridad cutánea. (00047).

FACTORES RELACIONADOS:

Edad extrema, Inmovilización, Cambios en el tensor de la piel

CARACTERÍSTICAS DEFINITORIAS.

RESULTADOS (NOC)

DOMINIO: II Salud fisiológica.

CLASE: L- Integridad tisular

1101- Integridad tisular: piel y membranas mucosas.

INDICADORES

110101 Temperatura de piel.

110103 Elasticidad

110104 Hidratación

110105 Lesión cutánea

110108 textura

110108 Piel intacta

ESCALA DE MEDICIÓN

Gravemente Comp. 1

Sustancialmente Comp. 2

Moderadamente Comp. 3

Levemente Comp. 4

No comprometido 5

PUNTUACIÓN

DIANA

MANTENER: 3

AUMENTAR: 4

CLASIFICACIÓN DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (NIC)

CAMPO: 2 Fisiológico complejo

CLASE: L- Control de piel y heridas

ACTIVIDADES:

– Utilizar una herramienta de valoración de riesgo establecida para valorar los factores de riesgo. (Escala de Norton).

– Documentar cualquier incidencia anterior de formación de úlceras por presión.

– Animar al paciente a realizar ejercicios de series de movimientos pasivos o activos.

– Enseñar a los miembros de la familia y al cuidador a vigilar si hay signos de rotura de la piel.

– Eliminar la humedad excesiva en la piel causada por la transpiración, el drenaje de heridas y la incontinencia fecal o urinaria.

– Controlar el color, la temperatura, el edema, la humedad y la apariencia de la piel donde se realice mayor presión.

– Inspeccionar la piel de las prominencias óseas y demás puntos de presión al cambiar de posición.

– Aplicar barreras de protección, como cremas o compresas absorbentes, para eliminar el exceso de humedad, en la piel seca e intacta.

– Evitar el agua caliente y utilizar un jabón suave para el baño.

– Realizar cambio de posición cada 2 horas en pacientes con alto riesgo y cada 3 en pacientes de bajo a mediano riesgo de úlceras por presión (UPP) y por las noches cada 4 horas, con cuidado para evitar lesiones en piel frágil.

– Colocar al paciente en posición ayudándose con almohadas para elevar los puntos de presión encima del colchón, aplicar protectores para los codos y los talones.

– Mantener la ropa de cama limpia y seca, y sin arrugas.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS:

1.- NANDA 1 Diagnósticos enfermeros. Definición y clasificación 2009-2011. Editorial Elsevier. Madrid España 2010.

2.- Moorhead S, Johnson M, Maas M, Clasificación de los resultados de Enfermería (NOC) 3ª. Edición. Editorial Elsevier- Mosby. Madrid España 2008.

3.- McCloskey D.J, Bulechek G. M. Clasificación de los resultados de Enfermería (NiC) 4ª. Edición. Editorial Elsevier- Mosby. Madrid España 2007.

NIVEL: segundo nivel

ESPECIALIDAD: Cirugía

SERVICIO: Cirugía

DOMINIO: Seguridad/ protección CLASE: 2: Lesión física

DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA

(ED.FR.CD.)

Riesgo de Caídas. (00155)

Factores relacionados: alteración del equilibrio

Patrón Funcional Alterado: Seguridad/protección

PLAN DE CUIDADOS

RESULTADOS (NOC)

DOMINIO: (I) Salud funcional

CLASE:(C) Movilidad

Conducta de seguridad: prevención de caídas (1909)

INDICADORES

Compensación de las limitaciones físicas (190920)

Reconoce el riesgo (190921)

ESCALA DE MEDICIÓN

Grave= 1

Sustancial= 2

Moderado= 3

Leve = 4

Ninguno= 5

PUNTUACIÓN DIANA

MANTENER: 2

AUMENTAR: 4

CLASIFICACIÓN DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (NIC)

CAMPO: (4) Seguridad.

CLASE: (V) Control de riesgos

INTERVENCIÓN INDEPENDIENTE: Prevención de caídas 6490

CAMPO: (4) Seguridad.

CLASE: (V) Control de riesgos

INTERVENCIÓN INTERDEPENDIENTE: Prevención de caídas 6490

ACTIVIDADES:

 Identificar déficits cognoscitivos o físicos del paciente que puedan aumentar la posibilidad de caídas en un ambiente dado.

Identificar conductas y factores que afectan al riesgo de caídas.

Animar al paciente a utilizar un bastón o un andador

Enseñar al paciente a utilizar un bastón o un andador

Instruir al paciente para que pida ayuda al moverse, si lo precisa.

Colocar señales recordatorias para que el paciente solicite ayuda para salir de la cama, si procede.

Utilizar la técnica adecuada para colocar y levantar al paciente de la silla de ruedas, cama, baño, etc.

Utilizar barandillas laterales de longitud y altura adecuadas para evitar caídas de la cama.

Colocar la cama mecánica en la posición más baja.

Ayudar en el aseo a intervalos frecuentes y programados.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS:

1.- NANDA 1 Diagnósticos enfermeros Definición y Clasificación 2009-2011. Editorial Elsevier. Madrid, España 2010.

2.- Moorhead S, Johnson M, Maas M, Clasificación de los resultados de Enfermería (NOC) 3°. Edición, Editorial Elsevier- Mosby. Madrid, España 2008.

3.- McCloskey D.J, Bulechek G. M, Clasificación de los resultados de Enfermería (NIC) 4°. Edición, Editorial Elsevier- Mosby. Madrid, España 2007.

Conclusión y Recomendaciones

La paciente recibió durante 3 semanas los cuidados previamente descritos. Al principio se le explicó a la paciente acerca de todas las intervenciones que se le realizarían y posteriormente cuando se realizaron, se puede concluir que gracias a los cuidados de Enfermería, la paciente pudo evitar sufrir caídas durante su estancia hospitalaria, además de que no presentó signos y síntomas de infección en la herida quirúrgica y refirió cambiar su régimen alimenticio.

La diabetes mellitus es una enfermedad que va en aumento cada año que transcurre, pues durante los últimos 40 años ha tenido una mayor repercusión social.

Debido a esta situación, es de suma importancia que los servicios de salud hagan más publicidad y brinden información oportuna que pueda llegar a 3 grupos de la población: