Plan estandarizado de enfermería en urgencias ante un paciente con herida por asta de toro

Plan estandarizado de enfermería en urgencias ante un paciente con herida por asta de toro

Autor principal: Paco Serrano Devís

Vol. XV; nº 15; 799

Standardized plan of nursing in emergencies before a patient with a bull´s horn injury

Fecha de recepción: 24/06/2020

Fecha de aceptación: 24/07/2020

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XV. Número 15 – Primera quincena de Agosto de 2020 – Página inicial: Vol. XV; nº 15; 799

AUTORES:

Paco Serrano Devís (Enfermero en Hospital Doctor Peset)

Sheyla Lampérez Ibáñez (Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet)

Alejandro Ferrer Aguiló (Enfermero en Hospital Comarcal de Alcañiz)

María Clara Rubio Gracia (Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet)

Leticia Ferrer Aguiló (Enfermera en centro de atención primaria José Ramón Muñoz Fernández)

Marta Valero Sánchez (Enfermera en Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa)

RESUMEN

Las heridas por asta son un tipo de traumatismos, normalmente ocasionados por un toro o una vaca, que provoca una perforación y desgarro de los tejidos. Estas heridas son mucho más frecuentes en las zonas donde la tauromaquia es una tradición. La mayoría de los pacientes con estas lesiones son recortadores aficionados. En España el número de ingresos, en las urgencias de atención especializada, son más frecuentes durante los meses de verano, cuando se producen la mayoría de los eventos taurinos en pueblos y ciudades. La tasa de mortalidad de este tipo de heridas es baja y su pronóstico suele ser bueno. La mayoría de este suele derivar en una infección que en ocasiones produce complicaciones de diversos tipos. Por todo ello es fundamental la atención temprana en urgencias para prevenir las infecciones de estas heridas.

PALABRAS CLAVE

NANDA, NIC, NOC, herida, urgencias, asta de toro.

ABSTRACT

Antler wounds are a type of trauma, usually caused by a bull or a cow, that causes a perforation and tear of the tissues. These injuries are much more frequent in areas where bullfighting is a tradition. Most patients with this type of wound are amateur trimmers. In Spain, the number of admissions in specialized care emergencies are more frequent during the summer months when most bullfighting events take place in towns and cities. The mortality rate of this type of wound is low and its prognosis is usually good. Most of these types of wounds usually lead to an infection that occasionally produces complications of various types. Therefore, early emergency care is essential to prevent infection from these wounds.

KEYWORDS

NANDA, NIC, NOC, injury, emergency, bull’s horn.

INTRODUCCIÓN

Las heridas por asta de toro son muy frecuentes en España por la tradición en la celebración de festejos taurinos en muchos de sus municipios(1). También son habituales en profesionales que trabajan con estos animales desde veterinarios, ganaderos y los propios toreros (1).

La asta de toro es considerada una herida traumática que desgarra y perfora los tejidos (2). La mayoría de estas heridas tienen un pronóstico bueno, aunque en ocasiones, si perforan algún vaso sanguíneo de importancia, el sangrado abundante puede producir la muerte de los pacientes (3,4). La mayoría de las complicaciones en las personas supervivientes tras los accidentes taurinos, suelen estar relacionada con la infección de las heridas producidas por las astas, debido a que producen un desgarro subcutáneo y muscular, en ocasiones de varios trayectos, se produce la introducción de cuerpos extraños, inoculación masiva de gérmenes y una discordancia entre las lesiones aparentes y las existentes (1-5).

La mayoría de los pacientes que ingresan a los hospitales con este tipo de heridas suelen ser hombres, entre los 30 y 50 años de edad. Más del 60% de las heridas están localizadas en los miembros inferiores, siguiéndoles el abdomen, cuello, cara y extremidades inferiores en orden descendente de casos (1, 5).

La desinfección temprana y la administración de antibióticos es de gran importancia para evitar las complicaciones de las infecciones de estas lesiones (3,4). Los servicios de urgencias de los hospitales serán los encargados de atender a este tipo de pacientes, es por ello a continuación se plantea una actuación de enfermería ante un caso de este tipo.

OBJETIVO

Elaborar un plan de cuidados que garantice una atención urgente integral en el servicio de urgencias y sala de observación.

METODOLOGÍA

Se realiza una revisión bibliográfica para analizar los artículos con evidencia científica. Se seleccionan de forma prioritaria los artículos publicados en los 5 últimos años, aunque se podrá ampliar a aquellos que han sido publicados en los últimos 10 años si su contenido sigue vigente. Únicamente se realiza la búsqueda de artículos escritos en Castellano y en Inglés.

Las bases de datos utilizadas para la búsqueda de artículos son: Pubmed, google académico, scielo, cuiden y biblioteca cochrane. Posteriormente se procederá a la elaboración de un Proceso de atención de Enfermería (PAE) mediante la aplicación de la taxonomía enfermera NANDA, NOC y NIC.

RESULTADOS

Caso Clínico: Hombre de 31 años que es trasladado al servicio de urgencias.

Antecedentes personales: Diabetes Mellitus Tipo I, quemadura producida en el antebrazo derecho hace unos días por el toro embolado. Medicación actual Insulina lenta (Lantus) 17IU cada 24 horas, insulina rápida (ActRapid) según glucemia antes de las comidas. Alergias: no conocidas.

Enfermedad actual: Herida en pierda derecha causada por asta de toro con salida doble (por delante y por detrás), no existen daños en vasos sanguíneos de importancia, herida sucia, la hemorragia se detiene por completo a su llegada a urgencias.

Valoración por las 14 necesidades de Virginia Henderson:

Respiración: Disnea
Alimentación/Hidratación: Autónomo
Eliminación: Normal.
Movilización: Dependiente, no puede andar.
Sueño Descanso: Normal.
Vestirse y desvestirse: Necesita ayuda, aspecto limpio a pesar de traumatismo.
Temperatura: Normal.
Higiene y estado de la piel: Herida sucia en miembro inferior derecho, escala Norton 13 puntos “paciente de riego medio o evidente”.
Seguridad: paciente consciente, fumador.
Comunicación: Normal.
Religión creencias: no afecta su estancia en urgencias.
Realización Personal y autoestima: Normal.
Actividades recreativas y ocio: realiza ejercicio físico, hasta el momento del ingreso normal.
Aprendizaje: necesita información y ayuda en su proceso.

A continuación, se describe el plan de cuidados estandarizado de enfermería, elaborado según los diversos protocolos analizados y los diversos planes de actuación publicados que han resultado ser eficaces (3,6-11):

Diagnóstico: 00044 – Deterioro de la integridad tisular

Diagnóstico de Enfermería: Deterioro de la integridad tisular relacionado con factores mecánicos y alteración de la circulación evidenciado por destrucción y lesión tisular.

Resultados NOC

1101 – Integridad tisular: piel y membranas mucosas

1102 – Curación de la herida: por primera intención

Indicadores

070517 – Dolor localizado

110115 – Lesiones cutáneas

110116 – Lesiones de la membrana mucosa

110123 – Necrosis

Intervenciones NIC

3584 – Cuidados de la piel: tratamiento tópico

3590 – Vigilancia de la piel

2300 – Administración de medicación

3540 – Prevención de úlceras por presión

3660 – Cuidados de las heridas

3500 – Manejo de presiones

4030 – Administración de productos sanguíneos

0940 – Cuidados de tracción / inmovilización

2380 – Manejo de la medicación

6680 – Monitorización de los signos vitales

3440 – Cuidados del sitio de incisión

6550 – Protección contra las infecciones

0910 – Inmovilización

4070 – Precauciones circulatorias

Actividades

359001 – Comprobar la temperatura de la piel.

359002 – Inspeccionar el estado del sitio de incisión, si procede.

359003 – Instaurar medidas para evitar mayor deterioro, si es necesario.

359004 – Instruir al miembro de la familia / cuidador acerca de los signos de pérdida de integridad de la piel, si procede.

359005 – Observar si hay enrojecimiento y pérdida de integridad de la piel.

359006 – Observar si hay enrojecimiento, calor extremo o drenaje en la piel y membranas mucosas.

359007 – Observar si hay erupciones y abrasiones en la piel.

359008 – Observar si hay fuentes de presión y fricción.

359009 – Observar si hay infecciones, especialmente en las zonas edematosas.

359010 – Observar si hay zonas de decoloración y magulladuras en la piel y las membranas mucosas.

359011 – Observar sí la ropa queda ajustada.

359012 – Observar su color, calor, pulsos, textura y si hay inflamación, edema y ulceraciones en las extremidades.

359013 – Tomar nota de los cambios en la piel y membranas mucosas.

359014 – Vigilar el color de la piel.

230001 – Observar los efectos terapéuticos de la medicación en el paciente.

230002 – Administrar la medicación con la técnica y vía adecuadas.

230004 – Ayudar al paciente a tomar la medicación.

230005 – Desarrollar la política y los procedimientos del centro para un administración precisa y segura de medicamentos.

230006 – Desarrollar y utilizar un ambiente que mejore la seguridad y la eficacia de la administración de medicamentos.

230014 – Prescribir y/o recomendar medicamentos, si procede, de acuerdo con la autoridad de prescripciones.

230015 – Registrar la administración de la medicación y la capacidad de respuesta del paciente, de acuerdo con las guías de la institución.

354003 – Asegurar una nutrición adecuada, especialmente proteínas, vitamina B y C, hierro y calorías por medio de suplementos, si es preciso.

366009 – Aplicar un vendaje oclusivo, si procede.

366017 – Inspeccionar la herida cada vez que se realiza el cambio de vendaje.

366019 – Limpiar la zona afectada con una solución salina a presión, si procede.

366021 – Mantener técnica de vendaje estéril al realizar los cuidados de la herida.

366022 – Masajear la zona alrededor de la herida para estimular la circulación.

366027 – Sacar el material incrustado (astilla, cristal, grava, metal), según sea necesario.

366028 – Vendar con gasas de malla apropiada, si es necesario.

366029 – Vendar de forma adecuada.

668011 – Controlar periódicamente presión sanguínea, pulso, temperatura y estado respiratorio, si procede.

668012 – Identificar causas posibles de los cambios en los signos vitales.

344001 – Aplicar antiséptico, según prescripción.

344003 – Aplicar un vendaje adecuado para proteger la incisión.

344004 – Cambiar el vendaje a los intervalos adecuados.

344005 – Enseñar al paciente a minimizar la tensión en el sitio de la incisión.

344006 – Enseñar al paciente y/o a la familia a cuidar la incisión, incluyendo signos y síntomas de infección.

344007 – Explicar el procedimiento al paciente mediante una preparación sensorial.

344008 – Facilitar la visión de la incisión por parte del paciente, si es su deseo.

344009 – Inspeccionar el sitio de incisión por si hubiera enrojecimiento, inflamación o signos de dehiscencia o evisceración.

344010 – Instruir al paciente (o cuidador) acerca de la forma de cuidar la incisión durante el baño o ducha.

344011 – Instruir al paciente acerca de la forma de cuidar la incisión durante el baño o la ducha.

344014 – Limpiar la zona que rodea la incisión con una solución antiséptica apropiada.

344016 – Observar si hay signos y síntomas de infección en la incisión.

344019 – Utilizar hisopos de algodón estériles para una limpieza eficaz de las suturas, heridas profundas y estrechas o heridas cavitadas.

344020 – Vigilar el proceso de curación en el sitio de la incisión.

655004 – Enseñar al paciente a tomar los antibióticos tal como se ha prescrito.

655009 – Fomentar una ingesta de líquidos, si procede.

655010 – Fomentar una ingesta nutricional suficiente.

655012 – Informar de la sospecha de infecciones al personal del control de infecciones.

655013 – Informar sobre los resultados positivos al personal de control de infecciones.

655014 – Inspeccionar el estado de cualquier incisión / herida quirúrgica.

655015 – Inspeccionar la existencia de enrojecimiento, calor extremo o drenaje en la piel y las membranas mucosas.

655016 – Instruir al paciente y a la familia acerca de los signos y síntomas de infección y cuándo debe informar de ellos al cuidador.

655017 – Limitar el número de visitas, si procede.

655018 – Mantener las normas de asepsia para el paciente de riesgo.

655020 – Observar los signos y síntomas de infección sistemática y localizada.

655023 – Proporcionar los cuidados adecuados a la piel en las zonas edematosas.

Diagnóstico: 00004– Riesgo de infección

Diagnóstico de enfermería: Riesgo de infección relacionado con deterioro de la integridad cutánea.