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¿Por qué se moviliza una prótesis de rodilla?

¿Por qué se moviliza una prótesis de rodilla?

Autora principal: María del Carmen Angulo Castaño

Vol. XVI; nº 9; 502

Why is a knee prosthesis mobilized?

Fecha de recepción: 15/03/2021

Fecha de aceptación: 03/05/2021

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. Número 9 –  Primera quincena de Mayo de 2021 – Página inicial: Vol. XVI; nº 9; 502

Autores:

María del Carmen Angulo Castaño. MIR COT HCU Lozano Blesa, Zaragoza, España.

Marta Sarasa Roca. MIR COT HCU Lozano Blesa, Zaragoza, España.

Marta Zamora Lozano. MIR COT HCU Lozano Blesa, Zaragoza, España.

Raúl Lorenzo López. MIR COT HCU Lozano Blesa, Zaragoza, España.

Pilar Ruiz de las Morenas. MIR COT HCU Lozano Blesa, Zaragoza, España.

María Mercedes Flores San Martín. MIR COT HCU Lozano Blesa, Zaragoza, España.

Borja Álvarez Soler. MIR COT HCU Lozano Blesa, Zaragoza, España.

RESUMEN:

La artroplastia total de rodilla (ATR) es una intervención que da buenos resultados en la gran mayoría de los casos y se considera una operación coste-efectiva. Es uno de los procedimientos más frecuentemente realizados en nuestra especialidad y se prevé un aumento de la demanda del mismo en los próximos años. Esto es debido a un aumento en la supervivencia de la población, un incremento en los factores de riesgo y la necesidad de mantener un estilo de vida activo. En consecuencia, los fracasos tras la artroplastia de rodilla también aumentarán (1).

Palabras clave: artroplastia total de rodilla, ATR, artroplastia, prótesis de rodilla

ABSTRACT:

Total knee arthroplasty (TKA) is an intervention that gives good results in the vast majority of cases and is considered a cost-effective operation.

It is one of the most frequently performed procedures in our specialty and demand for it is expected to increase in the coming years. This is due to an increase in population survival, an increase in risk factors, and the need to maintain an active lifestyle. Consequently, failures after knee replacement will also increase (1).

Keywords: total knee arthroplasty, TKA, arthroplasty, knee replacement

INTRODUCCIÓN

Para indicar una artroplastia total de rodilla deben darse 3 circunstancias: dolor que limita la vida diaria sin respuesta al tratamiento conservador, pérdida del espacio articular en las radiografías y edad avanzada, idealmente en mayores de 60 años. Todo esto suele ser causa de artrosis primaria, artropatías inflamatorias, como artritis reumatoide o artropatía hemofílica; o artropatías secundarias (postraumáticas, postmeniscectomía o tras osteonecrosis). El objetivo de este procedimiento es conseguir una articulación indolora, restaurar la alineación mecánica y el equilibro ligamentoso, una correcta altura de la línea articular y un ángulo Q adecuado, siempre permitiendo una flexión de más de 90º y una extensión completa (2). La cirugía de revisión sigue siendo el punto de referencia con el cual se evalúa la supervivencia de los implantes. Sin embargo, el uso de este indicador subestima el volumen de pacientes con dolor o mala función tras ATR, que no son candidatos para la cirugía de revisión. La tasa de malos resultados después de la ATR oscila entre el 7% y el 20% debido al dolor, rigidez y mal funcionamiento. Los Patient Reported Outcome Measures (PROMs) son unos cuestionarios que están ganando popularidad para la evaluación de la satisfacción postoperatoria (1). Las causas más frecuentes de recambio protésico de rodilla por orden de frecuencia son el aflojamiento aséptico (39 %), infección (27 %), inestabilidad (8 %), fractura periprotésica, artrofibrosis, mal posición de los componentes y problemas del aparato extensor. hay que conocer la causa que ha ocasionado el fracaso de la prótesis; sin haber diagnosticado esta causa las probabilidades de éxito de la revisión son bajas (2,3).

PRINCIPALES CAUSAS DE FRACASO TRAS ATR

Las complicaciones de la ATR son relativamente escasas, a pesar de la edad avanzada de los pacientes y de las patologías medicas asociadas. No es lo mismo complicación derivada de la cirugía que un fracaso de la misma. Encontramos muchas complicaciones sistémicas como enfermedad tromboembólica venosa, pérdida de sangre, infarto de miocardio; o algunas locales como parálisis nerviosa del nervio peroneo común o retraso en la cicatrización de la herida que no necesariamente deben llevar a un mal resultado final de la cirugía. En cambio, hay otras complicaciones generalmente mecánicas, que conllevan a que el resultado de esta intervención no sea satisfactoria y probablemente sea necesaria una cirugía de revisión (4). Dentro de las ATR fallidas, nos vamos a centrar en las cuales existe una movilización de los componentes. Entre las causas de movilización de una ATR, hay que diferenciar entre sépticas y asépticas (5).

CAUSAS SÉPTICAS DE MOVILIZACIÓN

Ante una movilización de los componentes, lo primero que hay que descartar es la infección. La infección periprotésica es una complicación devastadora (2,4). La prevalencia es entre 1-4 % en artroplastia primaria y hasta el 5,6 % en artroplastia de revisión. Es considerada la causa más frecuente de fracaso tras artroplastia de revisión. Los factores de riesgo de infección tras artroplastia primaria incluyen sexo masculino, diabetes, obesidad, artritis reumatoide, fractura previa en la zona de la rodilla y complicaciones de la herida asociada (5). El diagnóstico de esta patología no es sencillo. Se han diseñado varios algoritmos para el diagnóstico, y el cultivo sigue siendo considerado el gold standard. Se comienza con el análisis de marcadores serológicos como la proteína C reactiva (PCR) y la velocidad de sedimentación globular (VSG). Estos son muy sensibles y en el caso de que estén elevados, nos debe hacer pensar en analizar el líquido articular. La artrocentesis debe realizarse en quirófano bajo estrictas medidas de esterilidad. El recuento celular del líquido articular es la prueba preoperatoria más importante. Se considera positiva si el número de leucocitos es > 3000/mm3 con un porcentaje de neutrófilos > 80 %. Otros marcadores que se pueden medir en liquido sinovial y que son sugestivos de infección son alfa-defensina y esterasa leucocitaria (2).

Aunque haya baja sospecha de infección como causa de la movilización, en caso de sea necesario una cirugía de revisión, se recomienda el muestreo sistemático de 5 zonas diferenciadas de tejido articular, incluyendo la interfaz hueso-implante para cultivo microbiológico (2).

CAUSAS ASÉPTICAS DE MOVILIZACIÓN

Tabla 1: causas asépticas de movilización protésica (Ver anexo)

ATRAUMÁTICAS

Dentro de las causas atraumáticas asépticas de movilización podemos diferenciar dos grandes grupos dependiendo del inicio de los síntomas. En el caso de fracaso precoz, los síntomas aparecen dentro de los primeros años de la cirugía. Si hablamos de fracaso tardío, la clínica suele comenzar a los 3-5 años de la intervención (6).

Tabla 2: causas de movilización aséptica atraumática (6) (Ver anexo)

AFLOJAMIENTO MECÁNICO

Es un fenómeno tiempo-dependiente y habitualmente precedido por el desarrollo de una radiolucencia completa en la superficie de contacto hueso-cemento. La mayoría tiene lugar en los 2 primeros años desde la cirugía. Ocurre sobre todo en el componente tibial y es más común en implantes constreñidos y no cementados (5). El proceso se inicia por el micromovimiento entre el componente y el hueso, en muchas ocasiones provocado por una mala cementación (4,5). Por ello, una cementación correcta durante la cirugía es un factor muy importante. Se debe pone cemento tanto en el componente como en el hueso y debe lavare correctamente la superficie ósea para que la penetración del cemento sea correcta (7,8).

Otro posible mecanismo es el hundimiento o el colapso de los componentes en el hueso.  El empleo de vástagos diafisarios cortos parece prevenir el colapso precoz del platillo tibial. La posición de los componentes influye (el componente debe apoyar en cortical) pero también es muy importante la fortaleza del hueso. En el caso de que haya una falta de hueso trabecular para mantener el componente, como ocurre en la osteoporosis, el componente puede colapsar (6).

MAL POSICIÓN DEL LOS COMPONENTES

La mala alineación de la extremidad en el plano coronal, sagital o rotacional cambia la mecánica de la articulación de la rodilla, aumentando la carga en algunos puntos del polietileno y componente tibial, causando desgaste y aflojamiento (4). Más frecuente tras una malalineación en varo (6).

INESTABILIDAD

Es más común en artrosis postraumáticas, artritis reumatoide y artropatía neuropática. La más frecuente es la inestabilidad en extensión. Podemos dividirla en simétrica o asimétrica. La simétrica es debida a un gap en extensión inadecuado, probablemente causado por excesivo corte femoral o tibial. En el caso de la asimétrica, la inestabilidad está dada por un mal balance de las partes blandas y es más común en casos de genu valgo por una infracorrección. La inestabilidad en flexión es menos frecuente y suele estar causada por un excesivo gap en flexión, un componente femoral pequeño o una pente tibial posterior muy pronunciada. En los casos de las prótesis que conservan el ligamento cruzado posterior, podemos observar esta inestabilidad en caso de daño intraoperatorio o una laxitud progresiva. Otros tipos de inestabilidad son la patelofemoral (causada por una colocación en rotación interna del implante femoral o tibial) o en recurvatum (4,5).

Todas las inestabilidades causan una mala articulación de los componentes perdiendo la cinemática correcta de la rodilla, aumentando el estrés en áreas específicas, causando desgaste del polietileno y daño a los implantes. La inestabilidad puede relacionarse con la mala posición de los componentes y, por consiguiente, una mala alineación de la extremidad (5).

DESGASTE DEL POLIETILENO

Es la causa más frecuente de osteólisis. Ocurre por una combinación de movimientos periódicos de balanceo y deslizamiento causando una fatiga del inserto (5). Los tipos más frecuentes de desgaste en ATR son: la delaminación que consiste en la formación de grietas en el espesor del polietileno (PE) que se extienden a la superficie articular; y la abrasión: se forma por el micromovimiento entre el polietileno y el componente. Puede ocurrir entre platillo tibial y PE (backside wear) o entre componente femoral y el PE: en las ATR posteroestabilizadas, entre el poste del PE y el cajón femoral (9).

Tiene un origen multifactorial y está causado por una combinación de factores.

  • Factores dependientes del paciente: edad, índice de masa corporal y nivel de actividad. Este último es el que más influye.
  • Características del implante: estructura y grosor, método de procesado y esterilización, superficie articular de carga y desgaste de superficie, rugosidad femoral.
  • Factores dependientes de la técnica quirúrgica: mal posición de los componentes y mala alineación de la extremidad, inestabilidad y debris intraarticulares que puedan actuar como cuerpo extraño (9,10).

Dentro de las características del implante, las que se asocian a mayor desgaste son la esterilización por radiación gamma en presencia de oxígeno, el tiempo de implantación, si es posteroestabilizado, modularidad del componente tibial y la rugosidad del componente. Se relacionan con un menor desgaste el moldeado a compresión, un grosor de más de 8 mm, que sea ultracongruente y el procesado mediante cross-linking (6,9,10).

OSTEÓLISIS

La incidencia es aproximadamente del 30 % y depende de muchas variables como el tipo de implante, tipo de polietileno, edad del paciente, genero, índice de masa corporal y el nivel de actividad. La osteólisis se produce por la respuesta inmunitaria a las partículas de desgaste.  Los macrófagos fagocitan las pequeñas partículas de desgaste liberando interleuquina 1B y factor de necrosis A, que estimulan los osteoclastos mediante el RANK-L (5).

Las partículas inmunogénicas pueden ser de polietileno, cemento o metal. Las partículas de menos de 5 micras son las que mayor respuesta inmunológica producen ya que acceden a la interfase hueso-implante con más facilidad. Aunque las de mayor tamaño (generalmente de metal y cemento) inducen menor actividad osteolítica, pueden actuar como cuerpo extraño y generar osteólisis (9).

La osteólisis es más frecuente en el componente tibial por su relación estrecha con el polietileno y por la acción de la gravedad. En el fémur suele infraestimarse, debido a que el implante femoral tiende a oscurecer el diagnóstico radiológico (5,6).

Los criterios radiológicos para su diagnóstico son la presencia de un defecto óseo lítico que se extiende más allá de los limites potenciales para causar un aflojamiento simple del implante, la ausencia de trabéculas en el hueso esponjoso y la demarcación geográfica por una capa de hueso esclerótico (4). La osteólisis en ATR puede desarrollar un defecto óseo expansible que comprometa el stock óseo de los cóndilos femorales y la metáfisis tibial (6).

TRAUMÁTICAS

Dentro de este grupo encontramos las fracturas periprotésicas, las luxaciones y la rotura de componentes.

Fracturas: Son más frecuentes en la rótula y fémur que en la tibia. Las fracturas periprotésicas de rotula se suelen tratar según los principios de la osteosíntesis y rara vez precisan de recambio protésico. Las fracturas femorales postoperatorias pueden ser muy difíciles de tratar. Suelen asentar en la zona distal del fémur y pueden ocurrir con mayor frecuencia si se había debilitado o perforado la cortical anterior durante la cirugía. Esto puede estar favorecido en las técnicas que miden el componente femoral a partir de la región posterior de los cóndilos femorales (4). Las fracturas periprotésicas femorales se clasifican según la clasificación de Rorabeck y Lewis. Las tipo III son las que precisarán de recambio protésico.

Las fracturas de tibia periprotésicas postoperatorias son más raras y se clasifican según la clasificación de Félix.

MANEJO  

Habrá que empezar con una historia clínica y una exploración física exhaustivas y completar el estudio con pruebas de imagen (rx simple en carga, TAC, RNM). Hay que centrarse en duración e inicio de los síntomas, tipo de síntomas (dolor vs inestabilidad), causas de exacerbación o mejoría de los síntomas (si los síntomas se exacerban con la actividad y la carga y mejoran en reposo nos orientan hacia un aflojamiento). Si los síntomas comienzan antes de los 2 años de la cirugía, suele ser debido a mal posición de los componentes o inestabilidad. En caso de desgaste, osteólisis o aflojamiento suelen comenzar más tarde.

En la exploración habrá que fijarse en la lineación de la extremidad, áreas de dolor periarticular (los pacientes refieren dolor y sensibilidad en la zona del implante aflojado) y la estabilidad de la articulación en extensión y en flexión. Se debe realizar radiografías en carga de la articulación en 3 proyecciones: anteroposterior, lateral y axial de rótula. Las proyecciones oblicuas ayudan a ver radiolucencias ocultadas por elementos metálicos de la prótesis. El haz de rayos debe estar paralelo al borde superior del platillo tibial para visualizar las radiolucencias. En caso de encontrar inestabilidad en la EF, se pueden solicitar Rx dinámicas. También habrá que solicitar proyecciones telemétricas de la extremidad para valorar el eje mecánico de la extremidad y descartar patología de cadera ipsilateral.

En todas las proyecciones, se debe evaluar:

  • Alineación de los componentes en relación con el eje mecánico y anatómico.
  • Alineación de los componentes entre sí.
  • Tamaño de los implantes.
  • Simetría del espacio articular.
  • Presencia de líneas radiolucentes u osteólisis.

Se considera aflojamiento cuando hay:

  • Colapso o movilización de los componentes.
  • Radiolucencia completa > 2mm o progresiva en la interfase hueso-implante.
  • Fragmentación del cemento.

El TAC es de gran utilidad para valorar la malposición de los componentes y extensión de los defectos óseos. La RNM está en desuso actualmente (5,6).

CONCLUSIONES

La movilización de componentes es una de las causas más frecuentes de recambio protésico. Lo primero que hay que descartar es la infección. Es importante identificar la causa del fracaso para conseguir una revisión exitosa. Los fracasos en los primeros 2 años suelen ser debidos a infección, aflojamiento mecánico o mal posición de los componentes. Si el inicio de los síntomas es tardío, la causa suele ser el desgaste del PE y la osteólisis. Una técnica quirúrgica minuciosa es clave para un buen resultado de la intervención. Debido a que la osteólisis puede progresar a un fracaso de la ATR, se debe obtener un estudio completo en estos casos.

Ver anexo

BIBLIOGRAFÍA

  1. Khan M, Osman K, Green G, Haddad FS. The epidemiology of failure in total knee arthoplasty. Bone Joint J. 2016;98-B (1 Suppl A):105–12.
  2. Delgado Martínez. Cirugía Ortopédica y Traumatología. Panamericana. 5º ed. 2020: 63.
  3. PF Sharkey et al. Why are Total Knee Arthroplasties failing today-has anything changed afeter 10 years? The Journal of Arthroplasty. 29 (2014): 1774-1778.
  4. Insall Y Scott. Cirugia De La Rodilla. 3º ed. 2004: 1845-1862.
  5. Hirschmann MT, Becker R. The unhappy total knee replacement: A Comprehensive Review and Management Guide. 1st ed. 2015. Springer.
  6. Boyer M. AAOS Comprehensive Orthopaedic Review. American Academy of Orthopaedic Surgeons; 2º Ed. 2014: (119-120): 1309-1325.
  7. Refsum et al. Cementing technique for primary knee arthroplasty: a scoping review. Acta Orthopaedica 2019; 90 (6): 582–589.
  8. Papas et al. Cementless versus cemented fixation in total knee Arthroplasty. J Knee Surg. 2018.
  9. Naudie D, Ammeen, Engh GA, Rorabeck CH. Wear and Osteolysis Around Total Knee Arthroplasty. J Am Acad Orthop Surg 2007; 15: 53-64.
  10. Gupta et al. Review article: Osteolysis after Total Knee Arthroplasty. The Jorunal Of Arthoplasty. 2007. Vol 22: 6.