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Escala pronóstico en pacientes post ictus isquémico, en rehabilitación

Escala pronóstico en pacientes post ictus isquémico, en rehabilitación

Autor principal: Lázaro Antonio Ochoa Urdangarain

Vol. XVI; nº 9; 501

Prognostic scale in post ischemic stroke patients in rehabilitation

Fecha de recepción: 15/08/2020

Fecha de aceptación: 03/05/2021

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. Número 9 –  Primera quincena de Mayo de 2021 – Página inicial: Vol. XVI; nº 9; 501

Autores

Lázaro Antonio Ochoa Urdangarain

Selkys María Ochoa Varela.

Israel Triana Pérez.

Ricardo Garrido Pérez.

Hospital Provincial Clínico Quirúrgico Docente  Amalia Simoni. Camagüey. Cuba.

RESUMEN.

Se diseñó una escala, para conocer el índice global de pronóstico del paciente post ictus isquémico para con un programa de rehabilitación. La escala consta de diez y siete ítems a evaluar mediante una escala dicotómica. Hay un rango entre 0 y 17. Esto quiere decir, que los resultados obtenidos que se acerquen al resultado 17 señalan un pronóstico desfavorable; y los que acerquen a cero hablan de pronóstico favorable. Consideramos, que mediante esta escala, haya una mejor selección del paciente para recibir un programa de rehabilitación.

Palabras clave: escala, índice global, pronóstico, ítems, ictus isquémico, programa de rehabilitación.

SUMMARY

A scale was designed to know the overall prognosis index of the post-ischemic stroke patient with a rehabilitation program. The scale consists of seventeen items to be evaluated using a dichotomous scale. There is a range between 0 and 17. This means that the results obtained that are close to result 17 indicate an unfavorable forecast; and those who approach zero speak of a favorable prognosis. We consider that through this scale, there is a better selection of the patient to receive a rehabilitation program.

Keywords: scale, global index, prognosis, items, ischemic stroke, rehabilitation program.

INTRODUCCIÓN.

La gravedad del ictus, y su evolución se valoran a través de mediciones estandarizadas como la National Institutes of HealthStrokeScale, y Scandinavian Stroke ScaleGrupo.1, 2 La puntuación de esta escala presenta una correlación con el grado de deterioro funcional, y con el pronóstico del ictus; pero muchas veces esta correlación es inexacta. Durante los primeros días, la progresión de un ictus puede ser difícil de predecir. La edad avanzada, la alteración de la conciencia, la afasia y los signos del tronco encefálico señalan un mal pronóstico. La mejoría temprana hace pensar un pronóstico favorable. A menudo ocurren accidentes cerebros vasculares posteriores, y cada uno tiende a empeorar las funciones neurológica. Alrededor del 20% muere en el hospital; la mortalidad aumenta con la edad. Por lo tanto, es necesario valorar el grado de incapacidad temporal o permanente del paciente pos ictus isquémico para prescribir el tratamiento de recuperación de las secuelas de su enfermedad y poder estimar el potencial de restablecimiento de sus funciones, es decir, determinar su pronóstico funcional. Si logramos definir qué factores predictivos y déficits neurológicos deben ser evaluados en el paciente pos ictus para lograr una disminución de su estancia, y una ganancia de las funciones perdidas; lograremos una relación coste-beneficios objetiva en los pacientes tratados por esta especialidad. Este trabajo reseña la utilidad práctica de una escala inédita para evaluar el pronóstico funcional de los pacientes, que han sufrido un ictus isquémico, y su posible participación en un programa de rehabilitación hospitalaria.

RESULTADOS Y DISCUSIÓN.

La reorganización global de las funciones cerebrales después de un ictus en el adulto es poco precisa, aunque la plasticidad siga operativa a nivel local en muchas áreas del cerebro de por vida.

Es bien conocido el impacto de la Rehabilitación precoz en los pacientes que han sufrido un ictus y tienen como secuela un síndrome hemipléjico.

Se plantea que un paciente hemipléjico necesita un entrenamiento de aproximadamente tres meses posterior al ictus, para poder llegar a un status de

independencia social, pero todo depende del daño encefálico sufrido y de las posibilidades de instrucción, y entrenamiento del paciente post ictus.

Es necesario valorar el grado de incapacidad temporal o permanente del paciente pos ictus isquémico de cualquiera de estas arterias cerebrales afectadas, para prescribir el tratamiento rehabilitador adecuado en la recuperación de las secuelas de este síndrome y poder determinar su pronóstico funcional. Si logramos definir qué factores predictivos y déficits neurológicos deben ser evaluados en el paciente pos ictus para lograr una disminución de su estancia, y una ganancia de las funciones perdidas; lograremos una relación coste-beneficios objetiva en los pacientes tratados por esta especialidad3.

Por último plantea, que el conocimiento de estas alteraciones es importante para la conducción de un tratamiento.

Según Arias3la especialidad de Medicina Física y Rehabilitación se orienta hacia tres fines en la enfermedad cerebro vascular:

  1. Valorar las lesiones y el déficit funcional en un momento dado y su evolución.
  2. Hacer una estimación de su pronóstico
  3. Establecer un plan terapéutico individualizado para cada paciente. Pineda Otaola5plantea, que para planificar los objetivos del tratamiento por rehabilitación después de un ictus, es necesario conocer el pronóstico funcional del Para ello, debe hacerse un análisis de sus déficits neurológicos: afasia, desorientación, incontinencia urinaria, hemianopsia, desórdenes sensibles, anosognosia,  paresias musculares y control del tronco.

Estos autores hablan de conocer el pronóstico funcional antes de planificar los objetivos de un programa de Rehabilitación; pero, no hay un consenso general para tales fines; solo iniciativas individuales.

Pero no existe ninguna escala en la especialidad de Rehabilitación, que se utilice en la evaluación de un paciente pos ictus isquémico para valorar si este paciente es apto o no para participar en un programa de rehabilitación, teniendo en cuenta sus discapacidades funcionales. Esta es la primera escala diseñada para evaluar pacientes con algún tipo de deficiencia, discapacidad, y grado de minusvalía, como consecuencia de un ictus pos isquémico de la arteria cerebral media, y que participarán en un programa de rehabilitación. En esta escala, se han seleccionado los principales factores predictivos, y déficits neurológicos incapacitante, que afectan al paciente con una lesión vascular isquémica.

Nuestro equipo de trabajo considera, que los siguientes factores predictivos deben ser evaluados, para conocer el pronóstico funcional del paciente pos ictus isquémico, antes de someterlo a un programa de Rehabilitación:1. Gravedad del ictus.
2. Área de Gerstmann.
3. Fenómeno de Diásquisis
4. Latencia de ingreso por Rehabilitación.
5. Complicaciones durante la fase hospitalaria aguda.
6. Factores de riesgo para con el ictus actual.
7. Factores negativos en Rehabilitación.
8. Potencia motora de la mano
9. Deterioro cognitivo.
10. hombro doloroso.
11. Disfunción de los lóbulos cerebrales.
12. Evaluación de la bipedestación.
13. Evaluación de la marcha.
14. Evaluación de las transferencias.
15. Evaluación de las actividades de la vida diaria.
16. Nivel de aspiraciones del paciente pos ictus.
17. Tipos de accidentes cerebro vasculares según el tiempo de evolución.

TABLA NO 1. FACTORES PREDICTIVOS EVALUADOS

 

Factores

predictivos

Características de la evaluación. (síntomas y signos) clave puntaje
1. Gravedad del ictus según el vaso cerebral afectado. Arteria cerebral media: Déficit motor contra lateral más grave a predominio braquial- cara/crural ( ) afasia global ( ) hemianestesia ( ) hemianopsia homónima contra lateral ( )

apraxia ( ) pérdida monocular de a visión ( )

si 1
no 0
2.Área de Gerstmann afectada. discalculia( ) agnosia de los dedos( )agrafia ( ) desorientación derecha/izquierda ( ) negligencia espacial contra lateral ( ) astereognosia ( ) agrafoestesia ( ) Si 1
No 0
3.Fenómeno diásquisis de Desorientación en persona ( ) tiempo ( )

espacio ( ) arreflexia osteotendinosos ( ) y vesical ( ) reversible.

Si 1
No 0
4.       Latencia ingreso rehabilitación.

(e/ 15 a 19 días)

de en incumplido Si 1
No 0
5.Potencia      de

mano afectada

la parálisis Si 1
No 0
  1. Gravedad del ictus pos isquémico debe evaluarse atendiendo a los diferentes síntomas y signos que afectan las principales arterias

Si el paciente ha presentado un ictus en la arteria cerebral mediala evaluación en la escala es 1, lo contrario es 0.

A continuación señalamos las características de las afecciones clínicas que ocasiona la afectación de cada una de las arterias cerebrales, lo cual facilitará dicha evaluación:

(Arterias afectadas y síntomas y signos de lesión cerebral).

Arteria cerebral anterior: (infrecuente)

Déficit motor a predominio crural contra lateral ( ) incontinencia urinaria ( ) apatía ( ) confusión ( ) problemas de juicio ( ) mutismo ( ) reflejo de prensión ( ) apraxia de marcha ( ).

Arteria cerebral media. ICTUS MALIGNO. (85%)

Déficit motor contra lateral más grave a predominio braquial-facial que crural ( ) afasia global ( ) hemianestesia ( ) hemianopsia homónima contra lateral ( ) apraxia ( ) pérdida monocular de la visión, si afecta la arteria carótida.

Arteria cerebral posterior.

Hemianopsia homónima contra lateral ( ) ceguera unilateral ( ) amnesia ( ) parálisis del III par craneal unilateral ( ) hemibalismo ( ).Afasia nominal o amnésica ( ).

La arteria cerebral media irriga grandes regiones de la superficie externa de los lóbulos frontal, parietal y temporal. La gravedad de esta afección neurológica es conocida como ictus maligno, por los déficits neurológicos resultantes.

2.      Evaluación del área de Gerstmann.

La evaluación de esta área nos proporciona información sobre ciertas disfunciones que suelen ocurrir durante un ictus isquémico, y que muchas veces pasan inadvertidas en el paciente afectado; necesitando de instrucción en las actividades de terapia ocupacional para solucionarlas.

El síndrome de Gerstmann6es una enfermedad rara neurológica, de posible causa vascular que afecta a lóbulo parietal y que se caracteriza por:

Agnosia digital. Se trata de una forma de asomatognosia, es decir, incapacidad para reconocer partes del propio cuerpo. Este síntoma puede afectar a cualquiera de los lados del cuerpo en función de qué hemisferio cerebral esté afectado. Curiosamente, la incapacidad para reconocer los dedos está muy relacionada con la presencia de discalculia.

Agrafia. El paciente con síndrome de Gerstmann es incapaz de comunicarse por escrito. La agrafia puede ocurrir por dos diferentes razones: bien por una lesión que provoque déficits lingüísticos o bien por una lesión donde la capacidad lingüística esté bien, pero las habilidades motrices estén afectadas.

Discalculia. Este es el nombre que reciben las dificultades para realizar operaciones aritméticas de cabeza. Los pacientes con síndrome de Gerstmann tienen dificultades hasta con las sumas y sustracciones más simples. Queda por dilucidar exactamente en qué punto de las operaciones aritméticas ocurre la incapacidad. Tal vez sea en la retención de los números en conciencia, como una especie de memoria de trabajo para operaciones aritméticas.

Problemas de lateralidad. El paciente con síndrome de Gerstmann era completamente incapaz de diferenciar izquierda de derecha. Esto no es la lateralidad cruzada, donde se confunden ambas direcciones, sino la pérdida de la noción de lateralidad. Para esta persona izquierda y derecha no existen.

A esta tetralogía clásica se le añaden otros síntomas que pueden estar o no presentes en función del paciente. Los motivos por los que alguien podría sufrir daños en el lóbulo parietal son múltiples. Los traumatismos craneoencefálicos, a través del propio golpe o del edema que se genera después, los tumores cerebrales o incluso accidentes cerebro vascular son causas habituales de este síndrome. Consideramos, que esta área debe ser evaluada en todo paciente que haya sufrido directa o indirectamente un ictus. Se ha comprado pacientes con evolución favorable de su ictus, pero que presentan afecciones en esta área como acalculia, agnosia de los dedos y agrafia, entre otros.

Si el paciente evaluado presenta afectación de esta área, su evaluación es 1; lo contrario es 0.

  1. Fenómeno de diásquisis. El fenómeno de diásquisis 7,8 son los efectos distales de una lesión neuronal, más allá de la zona afectada. Es una alteración funcional que implica pérdida de excitabilidad en otras áreas cerebrales interconectadas que no han sufrido la lesión directa. Es un fenómeno fisiológico basado en la depresión reversible de funciones conectadas anatómicas o funcionalmente al área Otros plantean «una lesión de una determinada región, llevaría entonces a una desactivación de las áreas con las cuales participa determinadas funciones durante las funciones en la cual está involucrada el área lesionada. Resumiendo la Diásquisis es un fenómeno sináptico y las mismas sinapsis permiten a cada neurona de conectarse virtualmente con cada otra neurona formando una densa red de conexiones, donde individualiza los vínculos entre un área del cerebro y otra, durante una específica actividad. Monakow (1914) señaló los siguientes aspectos para su aparición:
  • Presencia de una lesión focal cerebral.
  • Pérdida remota de la
  • La interrupción de conexiones entre el sitio de lesión y las áreas
  • La naturaleza clínica y dinámica del

Este fenómeno ocasiona en el paciente pos ictus desorientación en persona, tiempo y espacio transitoria; lo cual conspira para su recuperación a través de un programa instructivo. Se ha observado, que a medida que los reflejos osteotendinosos, control de la micción comienzan aparecer, se va eliminado el fenómeno de diásquisis, pero esta recuperación depende de un tiempo, el cual conspira en un programa de rehabilitación. Si el paciente presenta este fenómeno, su evaluación es 1; lo contrario es 0.

  1. Latencia de ingreso por Rehabilitación. La fecha de ocurrencia del ictus y la fecha de evaluación por la especialidad de Rehabilitación es importante y útil. Como es conocido, los principales avances en la recuperación del paciente ocurren durante los primeros tres meses a partir del inicio del ictus, pues a medida que transcurre el tiempo, los resultados a obtener tienden a ser Se señala que el ingreso desde el servicio de Neurología o de una unidad de Ictus a un servicio de Rehabilitación no debe exceder los 19 días para el primero y de 15 días para la unidad de ictus, si queremos obtener buenos resultados de los programas de rehabilitación9.

¿Por qué es necesario que el paciente ingrese precozmente?

Algunos estudios evidencian que la mejoría funcional es mayor durante el primer mes después del ictus, se mantiene hasta el tercer mes; es menor entre el tercer y sexto mes, y experimenta cambios progresivamente menores entre el sexto y duodécimo mes; sin embargo Giaquinto y otros10planteanque después del año, puede existir mejoría.

Torres Candebat11 señala en su estudio de 28 pacientes, que la capacidad funcional de los pacientes evaluados mostró su mayor recuperación durante los tres primeros meses, lo cual concuerda con los trabajos de Ferruci.12

Si el paciente pos ictus tiene un periodo de tiempo límite para su recuperación durante un programa de rehabilitación; entonces es necesario que su ingreso para tales objetivos, deba ser precoz.

Concluyendo, todo paciente que no cumpla con el periodo de latencia de ingreso señalado, o sea entre 15 y 19 días posteriores a su ictus es evaluado 1; lo contrario es evaluado 0.

  1. POTENCIA MOTORA DE LA MANO13.
  1. No contracción.
  2. Contracción. No
  3. Movimientos a favor de la
  4. Movimiento completo contra la

Si el paciente presenta parálisis de la mano, su evaluación es 1; lo contrario es evaluado 0.

TABLA NO 2. FACTORES PREDICTIVOS EVALUADOS (continuación)

6.Complicaciones Úlcera por   presión   (   )   desnutrición   del Si 1
durante       la      fase encamado ( ) infección urinaria ( ) neumonía
hospitalaria aguda nosocomial ( ) trombosis venosa profunda ( ). No 0
7. Factores de riesgo Edad ≥ 65 años ( )Ictus previo al actual Si 1
para    con    el   ictus ()Familiares       con       ictus       ()Alcoholismo No o
actual. ()Hipertensión arterial ≥ 165/95 ()Tabaquismo
()Hipercolesterinemia        ()Diabetes        ()Sexo
masculino ( )Consumo de drogas ilícitas ( )
inactividad física ( ).
8.Factores negativos Iletrado o limitada educación. ( ) Si 1
para un programa de Múltiples oficios con fallas económicas. ( )
rehabilitación Múltiples    matrimonios.    (    )    Fallo    en    un
programa    precoz    de    Rehabilitación.    (    ) No 0
Adicción.     (     )     Ingreso     por     trastornos
psiquiátricos.     (    )    Litigios     legales    (     )
Polifarmacia ( ) Impedimento para regreso
laboral. ( )    Fracaso en programas contra el
dolor. ( )
9. Hombro doloroso Severo: ( )Moderado: ( ) Ligero: ( ) Si 1
No 0
 

10.Deterioro cognitivo

Desorientación en persona ( ) tiempo ( ) espacio ( ) no memoria a corto plazo ( ) no cálculos matemáticos ( ) no memoria a largo plazo ( ) no seguimiento de órdenes ( ) no orientación espacial ( ) no razonamiento abstracto ( ) no contenido de conciencia ( ) no

juicio ( )

 

 

 

 

 

Si

 

 

 

 

 

1

No 0
11.Disfunción         de

lóbulos cerebrales

Presencia de afasia ( ) agnosia ( ) amnesia ( )

apraxia ( )

Si 1
No 0
12.Bipedestación Necesita ayuda. Si 1
No 0
13.Marcha Necesita ayuda. Si 1
No 0
14.Trasferencias Necesita ayuda. Si 1
No 0
15.Actividades de la vida diaria Necesita ayuda para: aseo ( ) baño ( ) vestirse ( ) comer ( ) Si 1
No 0

6.      COMPLICACIONES    MÉDICAS    SUFRIDAS    DURANTE   LA    FASE AGUDA DEL ICTUS.

Se deben evaluar las complicaciones que haya presentado este paciente durante su ingreso en la fase aguda tanto en un servicio de Neurología como en una Unidad de Ictus, pues un infarto agudo de miocardio, úlcera por presión, convulsiones, neumonía nosocomial, infección urinaria, trombosis venosa profunda, o cualquier disfunción fisiológica presente durante su evolución en estos servicios puede ser una contraindicación latente de actividad a realizar en un servicio de Rehabilitación.

Arias Cuadrado3plantea que una vez superada la fase aguda, tampoco se está exento de complicaciones, que precipiten el fallecimiento. De hecho, a los seis meses el 60% de las defunciones suelen obedecer a complicaciones cardiopulmonares. Las personas mayores de edad tienen un mayor riesgo de sufrir un ictus por cada década después de los 55 años; el riesgo del ictus se

duplica, y 2/3 partes de estos eventos ocurren en las personas mayor de 65 años, las que tienen un riesgo siete veces mayor de morir por esta causa.

Panagiotakaki14 en su estudio de 157 pacientes con hemiplejia alterna observó que el 86,5 % presentó episodios de debilidad muscular, el 88% distonía muscular, el 53 % ataques epilépticos, el 72% desarrollaron corea y distonía, y el 92% retardo mental. 7 (4,45 %) pacientes fallecieron por ataques epilépticos. Estos resultados proporcionan evidencias de que la historia natural del hemipléjico es altamente variable e impredecible para cada paciente, por lo tanto, la evaluación de su pronóstico funcional es necesaria.

Eung-beom Kim15encontró un sin número de complicaciones como espasticidad, depresión, trastornos cognitivos, demencias, otros.

Okawara16detectó una edad promedio de 69,4 años, y entre las principales complicaciones daño de la esfera cognitiva y presencia de hombro doloroso en las ocho primeras semanas después del ictus.

Cualquier complicación que presente un paciente pos ictus durante la fase aguda de hospitalización, es evaluada 1; lo contrario es evaluado 0.

  1. FACTORES DE RIESGO PARA CON EL ICTUS ACTUAL

Se deben tener en cuenta los siguientes factores de riesgo17 en todo paciente propuesto a ser sometido en un programa de rehabilitación:

  • Un ictus previo
  • Edad avanzada (más de 60 años).
  • Familiares con ictus
  • Alcoholismo
  • Hipertensión arterial
  • Tabaquismo
  • Hipercolesterinemia
  • Diabetes mellitus
  • Sexo masculino
  • y el consumo de drogas ilegales como la cocaína, y la anfetamina

Algunos autores18 señalan, que los factores predictores de peor pronóstico a los 90 días pos ictus fueron: la edad mayor del paciente (edad media fue de 70,72 años), el desarrollo de complicaciones, y el déficit neurológico grave, se asocian a una peor calidad de vida en ese periodo. La edad media fue de 74,26 ± 13,1 años, y un 55,4% eran hombres. La estancia media hospitalaria fue de 16,24 días. El 68,9% realizó rehabilitación.

Hosseine19encontró en su estudio sobre el accidente vascular cerebral, que los principales factores de riesgo fueron: la hipertensión arterial, la diabetes mellitus, el alcoholismo, el tabaquismo, la dislipidemia, la obesidad y la migraña.

León y Galindo 20 estudiaron 130 pacientes con ictus, donde prevaleció el sexo masculino en el 55,81 %, siendo los grupos más afectados entre 70 a 79 años (33, 84%). Los principales factores predominantes fueron: el sexo masculino 55,81 %, la edad mayor de 70 años (33,84% ), la hipertensión arterial (45,38%), la diabetes mellitus (27,07%), el tabaquismo (25,38%),y el alcoholismo (6,15%).

Ortega21 plantea que los factores de riesgo más frecuentes fueron la hipertensión arterial y el tabaquismo. Predominaron la parálisis, los trastornos de la sensibilidad, del lenguaje y psicológicos como síntomas incapacitante y las complicaciones más frecuentes fueron la espasticidad y la subluxación de hombro.

Baztán22refiere, que los factores de riesgo frecuentes son: la hipertensión, la fibrilación auricular, la diabetes mellitus, la hipercolesterinemia y el fumador activo.

Panagiotakaki14 en su estudio de 157 pacientes con hemiplejia alterna observó que el 86,5 % presentó episodios de debilidad muscular, el 88% distonía muscular, el 53 % ataques epilépticos, el 72% desarrollaron corea y distonía, y el 92% retardo mental. 7 (4,45 %) pacientes fallecieron por ataques epilépticos. Estos resultados proporcionan evidencias de que la historia natural del paciente pos ictus es altamente variable e impredecible para cada paciente, por lo tanto, la evaluación de su pronóstico funcional es necesaria.

Se confirmó 23la asociación positiva entre los factores de riesgo modificables, que incluyen, hipertensión arterial (HTA), obesidad, hábito de fumar y lípidos aterogénico, con la presencia y extensión de lesiones ateroscleróticas y la asociación negativa con el colesterol HDL como cardioprotector, las llamadas señales tempranas de aterosclerosis(SAT) definidas como: «Aquellas manifestaciones de la aterosclerosis y los factores de riesgo aterogénico conocidos, presentes en edades tempranas, que pueden ser detectadas por el personal de salud aun cuando sus síntomas o signos no sean evidentes para el paciente» . Su identificación es el primer paso para una estrategia de intervención que permita retardar la instalación y modificar el curso de la enfermedad. Se consideran señales tempranas de aterosclerosis: la hipertensión arterial, la obesidad, la diabetes mellitus, la dislipidemia y el hábito de fumar; así como los antecedentes familiares de enfermedades que son factores de riesgo o consecuencias de la aterosclerosis. Los estilos de vida de hábitos alimentarios y de actividad física inadecuados sustentan las señales tempranas de aterosclerosis (SAT).

La presencia de cualquier factor de riesgo es evaluado como 1; su ausencia es evaluada 0.

  1. FACTORES NEGATIVOS PARA EL PROGRAMA DE REHABILITACIÓN. Waylonis24 planteó en su estudio, que existían una serie de factores en estos pacientes discapacitados, que conspiraban para cumplimentar un programa de Rehabilitación. Seguidamente señalamos los principales factores negativos:

• Iletrado o limitada educación.
• Múltiples oficios con fallas económicas.
• Múltiples matrimonios.
• Fallo en un programa precoz de rehabilitación.
• Adicción.
• Ingreso por trastornos psiquiátricos.
• Múltiples Litigios legales.
• Polifarmacia.
• Impedimento para el regreso laboral.
• Fracaso en programas contra el dolor.

La presencia de cualquiera de estos factores negativos implica una evaluación 1; su ausencia es 0.

  1. DETERIORO DE LA ESFERA COGNITIVA.

Govantes y Bravo25 señalan en su trabajo que lo primero a evaluar en el paciente hemipléjico es su esfera cognitiva (orientación, atención, memoria, lenguaje, juicio, otros) y de esa forma determinar si el paciente es capaz de mantener su atención; si se distrae, nunca podrá cooperar en su recuperación física y mental. El deterioro cognitivo es frecuente en los pacientes que han sufrido un ictus, lo cual repercutirá sobre su calidad de vida, y puede aumentar el riesgo de mortalidad. La evaluación de la función cognitiva del paciente con discapacidad constituye un paso importante ante todo paciente remitido a realizar actividades de Rehabilitación.

El paciente sometido a un programa de Rehabilitación participa activamente en el mismo, siendo la diferencia a cuando se encuentra en un servicio de medicina, donde su participación es totalmente pasiva.

Existen diferentes exámenes que pueden evaluar satisfactoriamente las funciones cognitivas de cualquier paciente.

La aplicación del Test de Folstein26 tiene como premisa descartar la demencia precoz en estos pacientes. El deterioro cognitivo es frecuente en pacientes con enfermedades cerebro vasculares, lo cual repercute sobre su calidad de vida y aumenta el riesgo de mortalidad. La evaluación cognitiva de cada paciente es una forma de valorar objetivamente su estado mental. Recordemos que el deterioro cognitivo es frecuente en los paciente con ictus, lo cual puede repercutir negativamente sobre su calidad de vida y puede aumentar el riesgo de mortalidad.

El Mini mental test de Folstein o la exploración del estado mental (Mini Rental State) en el Manual Merck27 son útiles en este aspecto. Mediante la aplicación de estos test se puede conocer si el paciente está o no en condiciones óptimas para ser sometido a un programa de rehabilitación y a participar en la recuperación de sus funciones perdidas.

Hoy día, la función cognoscitiva es evaluada en otras especialidades médicas también. BhatG.28destaca la utilidad del test Montreal Cognitive Assessment para evaluar la magnitud del deterioro cognoscitivo en pacientes con fallo cardíaco, que son sometidos a evaluaciones para la terapia quirúrgica. Estas evaluaciones se realizan antes y hasta los 8 meses posteriores al implante de un dispositivo de alta tecnología en el área cardíaca.

En otro estudio realizado por Gui Ben Song29en dos grupos de pacientes con ictus sometidos a un programa para su rehabilitación, con edades promedio de 51,15±14.81años y 48,65±12,81 años, se realizó una valoración de su esfera cognitiva a cada paciente, y solo se aceptaron los pacientes con resultados finales con 24 puntos o más con el uso del MimentalStateExaminationKorean en pacientes incapacitados para ser admitidos o no en un programa de rehabilitación.

La presencia en la escala pronóstico de alguna disfunción cognitiva es evaluado 1; su ausencia es 0.

  1. EL HOMBRO DOLOROSO30, 31 y

La causa principal del hombro doloroso no ha sido identificada, aunque se ha demostrado que existe una íntima asociación entre el hombro doloroso del hemipléjico y la pérdida de las funciones motoras. La parálisis que se produce tras el accidente vascular encefálico impone una condición de inmovilidad, que puede llevar tanto a la formación de rigidez a nivel de la articulación gleno humeral, como a predisponer al hombro a una subluxación o a una lesión por tracción, que secundariamente puede ser la causa del dolor. El dolor en el hombre aparece con mayor frecuencia entre ocho a diez semanas posterior al inicio del ictus, aunque no se puede determinar el momento exacto de su aparición ni la causa que lo origina, aunque existe una íntima relación entre hombro doloroso y pérdida de su función motora. Un tono anormal, fláccido o espástico puede ser la causa del dolor. Este déficit neurológico asociado con la paresia o la parálisis y el tono muscular anormal de la musculatura son los que pueden aumentar el riesgo de presentar hombro doloroso hemipléjico. Los cambios posturales del miembro superior como la rotación externa e interna, los movimientos pasivos o activos asistidos por Kinesiterapia, el uso en la bipedestación o en la posición de sentado del cabestrillo pueden ayudar al paciente en la resolución del dolor en el hombro, aunque esto es cuestionable por otros autores. La falta de habilidad funcional en las extremidades superiores después de una enfermedad cerebro vascular o ictus restringe su uso y causa postura asimétrica, así como dolor en el hombro. Luego de la presencia del ictus, el periodo de recuperación funcional del miembro superior en el paciente hemipléjico es de aproximadamente doce semanas (tres meses). Si no hay mejoría funcional con el tratamiento de kinesiterapia, es difícil esperar un buen pronóstico de recuperación.

Se clasifica en la historia fisiátrica en:

Severo: dolor al reposo y a los movimientos activos y pasivos. Los analgésicos no son beneficiosos.

Moderado: dolor puede estar presente en el reposo. Los movimientos activos y pasivos no están limitados por el dolor.

Ligero: no hay dolor en reposo. Los movimientos pasivos no son dolorosos, los movimientos son ligeramente dolorosos. Hay mejoría con los analgésicos.

Normal: no hay dolor.

La presencia de un hombro doloroso en un paciente con ictus ocurre sobre las 8 y 10 semanas posteriores al mismo. Se ha incluido en esta escala esta complicación, pues muchas veces el paciente presenta una latencia de ingreso tardía, o no ha tenido un cuidado postural adecuado a su déficit motor.

Si el paciente evaluado refiere dolor, y el mismo es comprobado mediante el examen físico, la evaluación es 1; lo contrario es 0.

  1. DISFUNCIÓN DE LOS LÓBULOS

El cerebro está dividido por una cisura longitudinal en dos hemisferios, cada uno compuesto por cinco lóbulos distintos. Los lóbulos frontal, temporal, parietal y occipital cubre la superficie cerebral, la ínsula está escondida debajo del lóbulo temporal. Aunque se atribuyen diversas específicas a cada lóbulo, la mayoría de las actividades requieren la coordinación entre múltiples áreas de ambos hemisferios.

Cuando ocurren lesiones focales o globales se presenta una disfunción cerebral.33

Las lesiones focales de la sustancia blanca pueden interrumpir las conexiones entre las áreas del cerebro y provocar un síndrome de desconexión, que es la imposibilidad de ejecutar una tarea que exija una actividad coordinada al menos de dos regiones cerebrales pese a la conservación de las funciones básicas de cada una de ellas.

Las disfunciones globales están causadas por trastornos tóxicos metabólicos o, en ocasiones, por una inflamación difusa, una vasculopatía, un traumatismo importante o un cáncer diseminado; estas alteraciones afectan múltiples dimensiones de las funciones cerebrales.

Seguidamente, se debe descartar en el paciente afectado por un ictus, la presencia de los diferentes síndromes de disfunción cerebral tales como: la agnosia, la afasia, la amnesia y la apraxia.

La agnosia es la incapacidad para identificar un objeto mediante un sentido o varios. Su diagnóstico es clínico. A menudo incluye pruebas neuropsicológicas, con métodos de imagen cerebral (tomografía computarizada (T.C), resonancia magnética (I.R.M.) para identificar su causa. Las agnosias son infrecuentes. Derivan de una lesión o degeneración de áreas cerebrales dedicadas a integrar la percepción, la memoria o la capacidad de identificación. Su pronóstico depende de la naturaleza y la extensión de la lesión, así como la edad del paciente.

Entre los ejemplos de estas disfunciones, figura la imposibilidad de reconocer los objetos por el sonido, como el timbre del teléfono (agnosia auditiva), el sabor (agnosia gustativa), el olor (agnosia olfatoria), el tacto (agnosia táctil) o la vista (agnosia visual).

Otras formas de agnosia suponen procesos muy específicos y complejos de uno de los sentidos. Por ejemplo, la prosopagnosia.

La anosognosia es un término introducido por Babinski para calificar la inconsciencia del defecto motor presente en la hemiplejía izquierda resultante de una lesión en el hemisferio derecho no dominante.

Los trastornos de la conciencia causada por enfermedades neurológicas pueden subdividirse sobre las bases de su naturaleza, patogénesis y localización anatómica en dos grupos principales34:

  1. Lesiones en el tronco cerebral causa alteraciones en el estado de la conciencia (trastornos globales de la conciencia): somnolencia, sopor, estupor, coma, etc.).
  2. Las lesiones de la corteza causan alteraciones en el contenido de la conciencia (trastornos específicos y segmentarios de la conciencia): Hemisomato-agnosia no consciente, llamada agnosia espacial unilateral, anosognosia a causa hemipléjica y otros).

Las lesiones de la corteza cerebral dan lugar a trastornos en el contenido. Un elemento esencial de los fenómenos no conscientes es que, como consecuencia de un trastorno neurológico orgánico, el sujeto» no está enterado» de las funciones y los trastornos funcionales de los que debería normalmente estarlo.

Heilman35 señala, que fue Babinski, en el siglo pasado, el primero que llamó anosognosia al paciente hemipléjico sin conciencia de la pérdida del sentido de propiedad de la función motora de su hemicuerpo.

La anosognosia se observa fundamentalmente en el hemipléjico izquierdo, y puede estar en relación en las deficiencias de su regeneración sensorial cerebral.

Fotopoulou36señala que la anosognosia en el paciente hemipléjico puede explicarse como el fracaso de la representación del esquema corporal debido a afecciones de la corteza insular, con afectaciones de las áreas límbicas y los circuitos de los ganglios basales. La pérdida del sentido de pertenencia del hemicuerpo izquierdo parcial o total, desaparece cuando se recupera la funcionabilidad del déficit motor; o sea, cuando el paciente tiene conciencia del contenido de movilidad del miembro afectado.

La anosognosia representa un desafío para los médicos, debido a su notable incidencia en las poblaciones de accidente cerebro vascular, la variabilidad fenomenológica y el efecto sobre el curso de rehabilitación y la calidad de vida del paciente.

La edad avanzada y el sufrir un cardioembolismo se han identificado como factores de riesgo para presentar afasia. Si bien después del ictus la afectación por esta condición tiende a mejorar, especialmente en los tres primeros meses, una gran mayoría de los pacientes permanece con un déficit crónico sobre el cual las intervenciones de rehabilitación han mostrado un beneficio marginal. Asimismo, esta condición se asocia a mayor mortalidad, afectación motora importante e importantes limitaciones en la interacción psicosocial (edad media de 65,6±13,4), según López Romero37.

La afasia o disfasia se define como el trastorno o pérdida de la comprensión o producción del lenguaje hablado o escrito, o ambos, por alguna enfermedad adquirida del encéfalo.38

Muchos factores se deben considerar en su pronóstico. Los más importantes son los siguientes39:

  1. la naturaleza del proceso patológico: la causa de tumores intracraneales es de pronóstico mucho peor que en los tumores extra Después de una lesión traumática, la recuperación es normal, pero es probable que alguna incapacidad persista. En los trastornos vasculares, el pronóstico es mejor en la hemorragia que en el infarto.
  2. Con relación a la edad del paciente y el deterioro del hemisferio izquierdo, se ha observado que durante el primer año de evolución, no hay obstáculo para el aprendizaje del habla.

La afasia global o total se observa en los pacientes con afectación de la arteria cerebral media. Ocurre por lesión que afecta severamente el hemisferio cerebral izquierdo. En ella se pierden todas las funciones del lenguaje, receptivas y expresivas. El paciente está consciente pero no emite palabras o lo hace en forma muy estereotipada, repetitiva o expletivo. No entiende las palabras que se le dicen o escriben. No puede expresarse por escrito con la mano izquierda, si la derecha está paralizada (hemiplejia). Hay falta de atención y apatía (abulia). La causa es oclusión embólica del tronco de la arteria cerebral media izquierda. La afasia global de causa vascular muestra tendencia a la recuperación en algún grado, y a veces se asemeja a la afasia de Broca.

La Apraxia es la imposibilidad de ejecutar las tareas motoras intencionadas y aprendidas con antelación como consecuencia de una lesión cerebral, pese a la capacidad física y la voluntad de hacerlo. Obedece a una lesión cerebral, por lo común en los lóbulos parietales o en sus conexiones, con conservación de los patrones de movimientos aprendidos. Los pacientes no pueden conceptualizar ni ejecutar tareas motoras complejas aprendidas pese a conservar las facultades para realizar cada movimiento integrante particular.

Su diagnóstico es clínico y depende la naturaleza y extensión de la lesión y de la edad del paciente. En general los pacientes pierden su independencia y requieren ayuda para las AVDL (actividades de la vida diaria).

La apraxia constructiva se evalúa a través de dos figuras geométricas (pentágonos) que el paciente debe copiar, y unir por uno de sus lados. Otra forma de evaluarla es solicitar del paciente, que dibuje un reloj y ponga una hora específica. El paciente no logrará copiar la figura geométrica o el reloj aunque sea capaz de verla y de reconocer el estímulo, sostener y utilizar el bolígrafo y entender la actividad. Además el paciente no admite su déficit.

La apraxia ideativa se evalúa pidiendo al paciente que ejecute las siguientes acciones: decir adiós con las manos (wavinggood-bye), encender un fósforo, escribir, abrir una cerradura, cepillarse los dientes, uso correcto de los cubiertos.

La apraxia para vestirse se evalúa pidiendo al paciente que se vista alguna prenda, en caso de no hacerlo, se denomina apractagnosia.

Según Pérez Lache40la apraxia es una alteración de los movimientos voluntarios debido a lesión cerebral focal o difusa. Afecta considerablemente la calidad de vida de los pacientes, y las hace dependientes de cuidados especiales en sus actividades diarias.

Trastornos o alteraciones de la memoria.33

Los trastornos de la memoria son motivo de quejas y frecuentes consultas neurológicas. Muchos estados funcionales y reversibles se manifiestan por déficit de la memoria: la ansiedad, la depresión, el cansancio y el distrés presentan entre sus manifestaciones trastornos mnésticos de ligera intensidad. La historia clínica permite precisar si el déficit obedece a causas funcionales no invalidante y de buen pronóstico o si por el contrario constituye la primera o más evidente alteración de un deterioro orgánico cognitivo.

La amnesia es la pérdida o debilidad de la memoria. Es la incapacidad parcial o total para recordar las experiencias del pasado. La elaboración de los recuerdos con lleva las fases de registro (adquisición de información nueva, codificación (formación de asociaciones, dataciones y otros procesos necesarios para su recuperación y evocación). Un déficit en cualquiera de estos pasos puede provocar amnesia.

Si se trata de los acontecimientos previos a su causa (retrógrada); incapacidad de guardar nuevos recuerdos una vez pasada su causa (anterógrada). Puede obedecer a lesión cerebral traumática, enfermedad degenerativa, metabólica, procesos convulsivos o trastornos psicológicos.

Si hay presencia de algún tipo de disfunción cerebral, la evaluación es 1; lo contrario es 0.

  1. Evaluación de la bipedestación.

Una buena alineación ortostática reduce la actividad muscular necesaria para mantener la bipedestación erguida. Una buena postura es necesaria para el equilibrio, y consiste en la alineación biomecánica de las distintas partes del cuerpo, y también en la orientación del cuerpo en el espacio. Para contrarrestar la fuerza de la gravedad, se mantienen activos varios músculos durante la bipedestación estática 41.

• El erector de la columna en la región dorsal del tronco y los músculos abdominales.
• El glúteo medio y el tensor de la fascia latea.
• El psoas ilíaco.
• El tibial anterior.
• El tríceps sural (sóleo y gastrocnemio).

El equilibrio se define como el proceso por el cual controlamos el centro de masa del cuerpo respecto a la base de sustentación, sea estática o dinámica.

La bipedestación es una de las facultades más importantes y características del ser humano, imprescindible para la mayoría de las tareas funcionales. Antes de iniciar las actividades de bipedestación es necesario que el paciente sea capaz de mantener su equilibrio. Recordar que este paciente permanece en decúbito supino por largo tiempo. Lo primero es el plano inclinado hasta que adopte la posición de bipedestación en 90 grados. Posteriormente pasa a los ejercicios de equilibrio en barras paralelas y por último la de ambulación.

La bipedestación se considera una de las siete actividades funcionales esenciales, imprescindibles para la supervivencia y autoprotección, para la interacción con el medio ambiente y para el bienestar físico y psicológico del individuo.

Existen muchas escalas para valorar la bipedestación. La escala del hospital Sagunto de García es útil y práctica, y está validada su aplicación.42.

En la escala pronóstico para evaluar la bipedestación se ha utilizado dos variables: si el paciente necesita ayuda para realizarla la evaluación es 1; lo contrario es 0.

  1. EVALUACIÓN DE LA FECHA.43

En la escala pronóstico para evaluar la marcha se ha utilizado dos variables: si el paciente necesita ayuda para realizarla tendrá una evaluación de 1; lo contrario es evaluado como 0.

  1. EVALUACIÓNDELAS FECHA43

En la escala pronóstico para evaluar las transferencias se ha utilizado dos variables: si el paciente necesita ayuda para realizar las transferencias tendrá una evaluación de 1; lo contrario es evaluado como 0.

  1. EVALUACIÓN DE LAS ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA43

En la escala pronóstico para evaluar las actividades de la vida diaria se ha utilizado dos variables: si el paciente necesita ayuda para realizar las mismas tendrá una evaluación de 1; lo contrario es evaluado como0.

TABLA NO 3. FACTORES PREDICTIVOS EVALUADOS (continuación)

 

16.         Nivel         de

aspiraciones         del paciente discapacitado

 

 

 

 

Elevado     nivel    de     aspiraciones     en     su recuperación física.

 

 

Si

 

 

1

 

N0

 

0

17. Tipo de accidente cerebro vascular según el tiempo de evolución pos ictus.

1. desfavorable.

0. favorable.

Ictus isquémico reversible (R.I.N.D.) : déficit neurológico focal, dura más de 24 horas, pero los síntomas desaparecen en un plazo de 7 a 21 as sin secuelas. Si 1
No 0
Ictus con tendencia a la mejoría o secuelas mínimas : curso regresivo de modo que la recuperación al cabo de tres semanas es mayor de 80 % ( ) Si 1
No 0
Ictus en evolución o progresivo : la focalidad neurológica aumenta, y el cuadro clínico empeora o aparece nueva clínica entre 24 a 48 horas ( ) Si 1
No 0
Valor del Pronóstico funcional Cero punto ( buen pronóstico)
17 puntos (mal pronóstico)

 

0 puntos                                                                                                         17 puntos

(Buen pronóstico)                                                                               (Mal pronóstico)

  1. EL NIVEL DE ASPIRACIONES DEL PACIENTE EN SU RECUPERACIÓN Cuando el paciente es capaz de interpretar el estado de su enfermedad, es posible apoyar al mismo en un tratamiento que permita una recuperación aceptable. No obstante, cuando el paciente no es capaz de interpretar su enfermedad, su pronóstico y evolución, el paciente tiene alto nivel de recuperación.

Si el paciente presenta un alto nivel de aspiraciones para su recuperación funcional, su evaluación es 1; lo contrario es 0.

  1. TIPO DE ICTUS SEGÚN EL TIEMPO DE EVOLUCIÓN.44

En relación a la evolución del paciente pos ictus en rehabilitación se puede observar tres resultados:

  • La presencia de un ictus reversible en un periodo de siete a veinte y un días sin secuelas.
  • Ictus con tendencia a la mejoría o con secuelas mínimas, con un 80% de recuperación de sus
  • Ictus en evolución o progresiva con una evolución desfavorable, que incluye la muerte.

Un ictus en evolución o progresivo es desfavorable, y es considerado 1;si este es reversible, o su evolución es con tendencia a la mejoría o recuperación de un 80% con secuelas mínimas, se considera 0.

Finalmente, la suma de índice global de pronóstico arroja una evaluación entre 0 y 17. Todo valor cercano a 17 habla de un pronóstico malo. Todo lo que se acerque a cero es un pronóstico bueno.

CONCLUSIONES.

Consideramos que, la utilización de esta escala facilita al profesional de la salud, una mejor selección del paciente discapacitado para con un programa de rehabilitación.

ESCALA    PRONÓSTICO    EN     PACIENTES    POST     ICTUS ISQUÉMICO, EN REHABILITACIÓN.

Criterios

pronósticos

Características de la evaluación clave puntaje
1. Gravedad del ictus según el vaso cerebral afectado. Arteria cerebral media: Déficit motor contra lateral más grave a predominio braquial- cara/crural ( ) afasia global ( ) hemianestesia ( ) hemianopsia homónima contra lateral ( )

apraxia ( ) pérdida monocular de a visión ( )

si 1
no 0
2.Área de Gerstmann afectada. discalculia( ) agnosia de los dedos( )agrafia ( ) desorientación derecha/izquierda ( ) negligencia espacial contra lateral ( ) astereognosia ( ) agrafoestesia ( ) Si 1
No 0
3.Fenómeno diásquisis de Desorientación en persona ( ) tiempo ( )

espacio ( ) arreflexia osteotendinosos ( ) y vesical ( ) reversible.

Si 1
No 0
4.       Latencia ingreso rehabilitación.

(e/ 15 a 19 días)

de en incumplido Si 1
No 0
5.Potencia      de

mano afectada

la parálisis Si 1
No 0
6.Complicaciones

durante       la      fase hospitalaria aguda

Úlcera por   presión   (   )   desnutrición   del

encamado ( ) infección urinaria ( ) neumonía nosocomial ( ) trombosis venosa profunda ( ).

Si 1
No 0
7. Factores de riesgo para con el ictus actual. Edad ≥ 65 años ( )Ictus previo al actual ()Familiares con ictus ()Alcoholismo ()Hipertensión arterial ≥ 165/95 ()Tabaquismo ()Hipercolesterinemia ()Diabetes ()Sexo masculino ( )Consumo de drogas ilícitas ( )

inactividad física ( ).

Si 1
No o
8.Factores negativos para un programa de rehabilitación Iletrado o limitada educación. ( )

Múltiples oficios con fallas económicas. ( ) Múltiples matrimonios. ( ) Fallo en un programa precoz de Rehabilitación. ( ) Adicción. ( ) Ingreso por trastornos psiquiátricos. ( ) Litigios legales ( ) Polifarmacia ( ) Impedimento para regreso laboral. ( ) Fracaso en programas contra el

dolor. ( )

Si 1
No 0
9. Hombro doloroso Severo: ( )Moderado: ( ) Ligero: ( ) Si 1
No 0
 

10.Deterioro cognitivo

Desorientación en persona ( ) tiempo ( ) espacio ( ) no memoria a corto plazo ( ) no cálculos matemáticos ( ) no memoria a largo plazo ( ) no seguimiento de órdenes ( ) no orientación espacial ( ) no razonamiento abstracto ( ) no contenido de conciencia ( ) no

juicio ( )

 

 

 

 

 

Si

 

 

 

 

 

1

No 0
11.Disfunción         de

lóbulos cerebrales

Presencia de afasia ( ) agnosia ( ) amnesia ( )

apraxia ( )

Si 1
No 0
12.Bipedestación Necesita ayuda. Si 1
No 0
13.Marcha Necesita ayuda. Si 1
No 0
14.Trasferencias Necesita ayuda. Si 1
No 0
15.Actividades de la vida diaria Necesita ayuda para: aseo ( ) baño ( ) vestirse ( ) comer ( ) Si 1
No 0
 

 

16.         Nivel         de

aspiraciones         del paciente discapacitado

 

 

 

 

Elevado     nivel    de     aspiraciones     en     su recuperación física.

 

 

Si

 

 

1

 

N0

 

0

17. Tipo de accidente cerebro vascular según el tiempo de evolución pos ictus.

1. desfavorable.

0. favorable.

Ictus isquémico reversible (R.I.N.D.) : déficit neurológico focal, dura más de 24 horas, pero los síntomas desaparecen en un plazo de 7 a 21 as sin secuelas. Si 1
No 0
Ictus con tendencia a la mejoría o secuelas mínimas : curso regresivo de modo que la recuperación al cabo de tres semanas es mayor de 80 % ( ) Si 1
No 0
Ictus en evolución o progresivo : la focalidad neurológica aumenta, y el cuadro clínico empeora o aparece nueva clínica entre 24 a 48 horas ( ) Si 1
No 0
Valor del Pronóstico funcional Cero punto ( buen pronóstico)
17 puntos (mal pronóstico)

0 puntos                                                                                                         17 puntos

(Buen pronóstico)                                                                               (Mal pronóstico)