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Predicción y manejo de complicaciones en hepatopatía avanzada: Una revisión bibliográfica

Predicción y manejo de complicaciones en hepatopatía avanzada: Una revisión bibliográfica

Autor principal: José Alberto Antúnez Oliva

Vol. XX; nº 04; 105

Prediction and management of complications in advanced liver disease: A literature review

Fecha de recepción: 12/01/2025

Fecha de aceptación: 17/02/2025

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XX. Número 04 Segunda quincena de Febrero de 2025 – Página inicial: Vol. XX; nº 04; 105

Autores:

Dr. José Alberto Antúnez Oliva

Médico general, investigador Independiente. San José, Costa Rica.

Orcid: https://orcid.org/0000-0002-6776-3008

Código Medico MED16686

Dr. Kenneth Ramírez Salas

Médico general, investigador Independiente. San José, Costa Rica.

Orcid: https://orcid.org/0009-0003-2892-6905

Código Medico MED17117

Dr. Verónica Isabel Sandoval Espinoza

Médico general, investigadora Independiente. San José, Costa Rica.

Orcid: https://orcid.org/0000-0001-7891-314X

Código Medico MED16985

Dr. Emanuel Cortez Marín

Médico general, investigador Independiente. San José, Costa Rica.

Orcid: https://orcid.org/0009-0009-9545-5289

Código Medico MED15986

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.

Resumen:

El manejo de las complicaciones en la hepatopatía avanzada ha evolucionado significativamente gracias a los avances en diagnóstico y tratamiento. En la detección y monitoreo de condiciones como la hipertensión portal, las nuevas técnicas de medición de gradientes de presión venosa hepática han mejorado la precisión diagnóstica. Simultáneamente, se han desarrollado enfoques innovadores para detectar complicaciones relacionadas con la cirrosis, como la encefalopatía hepática y el síndrome hepatorrenal, lo que facilita una gestión más temprana y eficaz de estas condiciones.

El tratamiento de la hepatopatía avanzada también ha sido transformado por la introducción de agentes antivirales de acción directa para la hepatitis C y la supresión viral a largo plazo para la hepatitis B. Estas terapias han reducido significativamente la incidencia de complicaciones graves y han mejorado la calidad de vida de los pacientes. Además, ensayos clínicos en curso están explorando nuevas terapias para manejar complicaciones como la ascitis y el sangrado variceal, con el objetivo de mejorar los resultados clínicos y la calidad de vida.

El enfoque multidisciplinario es esencial para el manejo de estas complicaciones, integrando técnicas mínimamente invasivas como la ablación térmica y por radiofrecuencia, que ofrecen opciones de tratamiento menos invasivas y más precisas. Sin embargo, la integración de tecnologías avanzadas como los modelos computacionales y el aprendizaje automático presenta desafíos, incluidos aspectos éticos y de implementación.

A pesar de estos avances, persisten desafíos significativos en términos de acceso a la atención y la necesidad de mejorar los programas de salud pública, especialmente en regiones con recursos limitados. La investigación futura debe enfocarse en la integración efectiva de nuevas tecnologías y en el desarrollo de estrategias de salud pública que optimicen el manejo de las complicaciones en la hepatopatía avanzada, asegurando que los beneficios de estos avances científicos lleguen a una población más amplia.

Palabras clave: Hepatopatía, hepatitis, encefalopatía, cirrosis, varices, ascitis.

Abstract:

The management of complications in advanced liver disease has evolved significantly thanks to advances in diagnosis and treatment. In the detection and monitoring of conditions such as portal hypertension, new techniques for measuring hepatic venous pressure gradients have improved diagnostic accuracy. Simultaneously, innovative approaches have been developed to detect cirrhosis-related complications such as hepatic encephalopathy and hepatorenal syndrome, facilitating earlier and more effective management of these conditions.

The treatment of advanced liver disease has also been transformed by the introduction of direct-acting antiviral agents for hepatitis C and long-term viral suppression for hepatitis B. These therapies have significantly reduced the incidence of serious complications and improved the quality of life of patients. In addition, ongoing clinical trials are exploring new therapies to manage complications such as ascites and variceal bleeding, with the goal of improving clinical outcomes and quality of life.

A multidisciplinary approach is essential for the management of these complications, integrating minimally invasive techniques such as thermal and radiofrequency ablation, which offer less invasive and more precise treatment options. However, the integration of advanced technologies such as computational models and machine learning presents challenges, including ethical and implementation issues.

Despite these advances, significant challenges remain in terms of access to care and the need to improve public health programs, especially in resource-limited regions. Future research should focus on the effective integration of new technologies and the development of public health strategies that optimize the management of complications in advanced liver disease, ensuring that the benefits of these scientific advances reach a broader population.

Keywords: Liver disease, hepatitis, encephalopathy, cirrhosis, varicose veins, ascites.

Introducción:

La hepatopatía avanzada, en particular la cirrosis, es un importante problema de salud mundial debido a sus altas tasas de morbilidad y mortalidad. A menudo progresa hasta convertirse en complicaciones graves, como la hipertensión portal, la hemorragia por varices, la ascitis, la encefalopatía hepática y el carcinoma hepatocelular. El tratamiento de estas complicaciones es crucial para mejorar los resultados y la calidad de vida de los pacientes. La detección e intervención tempranas son estrategias clave en el tratamiento de la enfermedad hepática avanzada, y los avances recientes en los enfoques diagnósticos y terapéuticos ofrecen nuevas esperanzas (1; 2).

La cirrosis es la fase terminal de la enfermedad hepática crónica, caracterizada por fibrosis y disfunción hepática, que provoca complicaciones como la hipertensión portal y la insuficiencia hepática (1). La hipertensión portal se define como el aumento de la presión venosa portal, que frecuentemente provoca hemorragia por varices, ascitis y encefalopatía hepática. Es una característica central en la progresión de la enfermedad hepática (2). La encefalopatía hepática se refiere a la disminución de la función cerebral debida a una enfermedad hepática grave, que a menudo se trata con lactulosa y rifaximina (3).

El síndrome hepatorrenal es un tipo de insuficiencia renal que se presenta en pacientes con enfermedad hepática grave, y la terlipresina representa un avance reciente en su tratamiento (3). La ascitis es la acumulación de líquido en la cavidad abdominal, que suele tratarse con diuréticos y paracentesis (2). El carcinoma hepatocelular es un cáncer hepático primario que a menudo se asocia con la cirrosis, y los tratamientos sistémicos, como la inmunoterapia, están revolucionando su tratamiento (3).

Las estrategias de manejo de la hepatopatía avanzada incluyen varias intervenciones. Los betabloqueantes no selectivos se utilizan para controlar la hipertensión portal y, potencialmente, mejorar la supervivencia. La radiología intervencional ofrece técnicas avanzadas para tratar la ascitis refractaria y la hemorragia por varices. Los cuidados paliativos son esenciales para mejorar la calidad de vida de los pacientes con enfermedad hepática descompensada (3). La detección precoz mediante medidas de rigidez (4).

Si bien los avances en el tratamiento de la hepatopatía avanzada son prometedores, siguen existiendo desafíos, especialmente en entornos con recursos limitados. La carga cada vez mayor de la cirrosis y sus complicaciones exige mejorar el acceso a la atención médica, las iniciativas de salud pública y la educación de los pacientes para mejorar los resultados a nivel mundial (1).

Metodología:

Este documento presenta un análisis bibliográfico descriptivo basado en una selección de 54 investigaciones que cumplen con los criterios de inclusión establecidos. Los estudios seleccionados, publicados entre 2020 y 2025, están escritos en inglés o español. La recopilación de estos trabajos se realizó a través de varias plataformas digitales, incluyendo Elsevier, PubMed y Google Scholar, e incluye artículos de revistas académicas, metaanálisis y revisiones sistemáticas. Para la búsqueda, se emplearon términos clave específicos como: Hepatopatía, hepatitis, encefalopatía, cirrosis, varices, ascitis.

Etiología y patogénesis de la hepatopatía avanzada:

La hepatitis viral, en particular los virus de la hepatitis B y C, son importantes contribuyentes a la enfermedad hepática crónica y al carcinoma hepatocelular. Estos virus causan daño hepático a través de la inflamación persistente y la fibrosis, lo que eventualmente lleva a la cirrosis y al cáncer (5; 6).

El consumo de alcohol es otra causa principal de daño hepático. La enfermedad hepática asociada al alcohol se caracteriza por la esteatosis, la esteatohepatitis, la fibrosis y la cirrosis. La patogénesis de esta enfermedad involucra factores genéticos y ambientales, y la abstinencia del alcohol es el tratamiento principal (7; 8).

La enfermedad hepática por hígado graso no alcohólico abarca un espectro de condiciones hepáticas que van desde la esteatosis simple hasta la esteatohepatitis no alcohólica, la fibrosis y la cirrosis. Esta enfermedad está cada vez más relacionada con el carcinoma hepatocelular y es impulsada por la obesidad y el síndrome metabólico (9).

La progresión de la enfermedad hepática implica varios mecanismos clave. La inflamación crónica resultante de infecciones virales o del consumo de alcohol conduce a la fibrosis, un paso crucial en la progresión de la enfermedad hepática (5; 7). Además, las alteraciones genéticas y epigenéticas, como las mutaciones en genes como el TP53 y la desregulación de vías como la Wnt/β-catenina, contribuyen al desarrollo del carcinoma hepatocelular (5; 6). En la enfermedad hepática por hígado graso no alcohólico, la alteración del metabolismo y las respuestas inmunitarias desempeñan roles cruciales en la progresión de la enfermedad y la patogénesis del carcinoma hepatocelular (9).

Los factores de riesgo asociados con la hepatopatía avanzada incluyen la predisposición genética y factores de estilo de vida. Los factores genéticos pueden influir en la susceptibilidad a la enfermedad hepática y su progresión (7). Los factores de estilo de vida, como el consumo de alcohol y la obesidad, son factores de riesgo modificables que impactan significativamente en la salud hepática (8; 9). Además, las condiciones coexistentes, como la diabetes y el síndrome metabólico, exacerban la progresión de la enfermedad hepática (9).

Si bien el enfoque principal está en las causas directas y los mecanismos de la enfermedad hepática, es esencial considerar el contexto más amplio, incluyendo el impacto de las políticas de salud pública y las intervenciones en el estilo de vida. Estas políticas pueden influir significativamente en la prevalencia y los resultados de las enfermedades hepáticas al abordar factores de riesgo modificables como el consumo de alcohol y la obesidad (8).

Métodos de predicción de complicaciones:

La evaluación clínica y los biomarcadores son fundamentales en la gestión de la hepatopatía avanzada, proporcionando información crucial sobre la progresión de la enfermedad y la predicción de complicaciones. Los índices hematológicos, como las puntuaciones no invasivas MELD, ALBI, NLR y NLA, se utilizan para predecir complicaciones y la mortalidad en pacientes con cirrosis. Estas puntuaciones han mostrado correlaciones significativas con la encefalopatía hepática y la ascitis, ofreciendo un valor pronóstico confiable para la mortalidad a corto plazo (10).

Además, las enzimas hepáticas y las proteínas, como la alanina aminotransferasa y la aspartato aminotransferasa, junto con proteínas como la albúmina y la alfa-fetoproteína, sirven como indicadores de inflamación hepática y función. Estos biomarcadores son cruciales para el diagnóstico, el monitoreo del tratamiento y la evaluación del pronóstico en la gestión de enfermedades hepáticas (11).

Las técnicas de imagen y radiológicas son esenciales para evaluar la gravedad de la hipertensión portal y sus complicaciones. Aunque no se detallan modalidades específicas en el contexto proporcionado, típicamente incluyen ultrasonido, tomografía computarizada y resonancia magnética, que ayudan a visualizar la estructura del hígado y la dinámica del flujo sanguíneo (10; 11)

Las escalas de puntuación y los modelos predictivos, como las puntuaciones MELD y Child-Pugh, son herramientas estándar utilizadas para predecir el pronóstico de la enfermedad hepática en etapa terminal. La puntuación MELD, en particular, es ampliamente utilizada para la priorización de trasplantes de hígado y ha sido modificada para mejorar su precisión predictiva (12).

Además, se han desarrollado modelos avanzados de aprendizaje automático, como los bosques aleatorios y las máquinas de vectores de soporte, para predecir complicaciones como el dolor postoperatorio en pacientes con carcinoma hepatocelular. Estos modelos demuestran una alta precisión y pueden guiar estrategias de tratamiento preventivo (13).

Si bien estos métodos proporcionan marcos sólidos para predecir y gestionar las complicaciones en la hepatopatía avanzada, persisten desafíos. La variabilidad y sensibilidad de los biomarcadores, junto con la complejidad de interpretar los resultados, subrayan la necesidad de tecnologías diagnósticas mejoradas y enfoques de medicina personalizada. Los avances futuros, incluidos la inteligencia artificial, prometen mejorar la precisión pronóstica y los resultados de los pacientes en la gestión de enfermedades hepáticas (11; 12).

Complicaciones comunes en hepatopatía avanzada:

Para la ascitis la patogenia y el diagnóstico implican varias etiologías, incluyendo la cirrosis hepática, la insuficiencia cardíaca y las malignidades, que conducen a la acumulación de líquido en la cavidad peritoneal. La ecografía es fundamental en el diagnóstico de la ascitis, permitiendo la identificación precisa de las bolsas de líquido y guiando los procedimientos de paracentesis (14).

La paracentesis se indica tanto con fines diagnósticos, para analizar el líquido ascítico, como con fines terapéuticos, para aliviar síntomas como la distensión abdominal y el dolor (14). Se recomienda la paracentesis temprana en pacientes hospitalizados con cirrosis y ascitis para prevenir complicaciones como la lesión renal aguda y reducir el riesgo de transferencia a la unidad de cuidados intensivos y la mortalidad intrahospitalaria (15).

Diversos estudios han demostrado que realizar una paracentesis dentro de las 24 a 48 horas posteriores al ingreso reduce significativamente la duración de la estancia hospitalaria y mejora los resultados del paciente (16). La paracentesis temprana se asocia con menores probabilidades de desarrollar lesión renal aguda, necesidad de transferencia a cuidados intensivos y mortalidad intrahospitalaria en comparación con la paracentesis tardía o la no realización del procedimiento (15).

A pesar de los beneficios de la paracentesis temprana, el cumplimiento de las guías sigue siendo bajo, con solo un pequeño porcentaje de pacientes recibiendo procedimientos oportunos. Es necesario abordar las barreras para la paracentesis temprana, como los desafíos logísticos y la falta de equipos dedicados a los procedimientos, para mejorar la adherencia y los resultados del paciente (15).

Mientras que la encefalopatía hepática es una complicación neurológica asociada a la disfunción hepática, y varios mecanismos subyacentes contribuyen a su desarrollo. Uno de los principales neurotoxinas implicadas es el amoníaco. Este compuesto se acumula en el cerebro debido a la función hepática deteriorada y a la flora intestinal alterada, provocando toxicidad neuronal (17; 18).

Estudios metabolómicos han identificado alteraciones en el metabolismo de purinas y pirimidinas, la biosíntesis de tRNA aminoacilado y el metabolismo de la glucosa como factores significativos que contribuyen a la encefalopatía hepática (19). Además, las respuestas inflamatorias juegan un papel crucial. El exceso de citocinas inflamatorias y el estrés oxidativo, indicados por niveles elevados de malondialdehído y reducidos de glutatión, interrumpen el equilibrio redox y contribuyen al daño neuronal (18; 19).

El diagnóstico de la encefalopatía hepática a menudo se basa en la evaluación clínica de los síntomas, que pueden variar desde cambios cognitivos sutiles hasta coma severo. Las primeras etapas de la encefalopatía hepática pueden detectarse mediante pruebas psicométricas, que evalúan las funciones cognitivas y motoras (20; 21). Los niveles de amoníaco se miden frecuentemente como marcador bioquímico, aunque no son definitivos para el diagnóstico (17).

La encefalopatía hepática se clasifica en función de la gravedad de los síntomas y las causas subyacentes. Los síntomas varían desde la encefalopatía hepática mínima, que solo puede detectarse a través de pruebas, hasta la encefalopatía hepática manifiesta con claras manifestaciones clínicas. La clasificación también considera la enfermedad hepática subyacente, la duración de la enfermedad y la presencia de factores precipitantes (20; 21).

Manejo integral de la hepatopatía avanzada:

Manejo de la ascitis:

El manejo de la ascitis en pacientes con cirrosis requiere un enfoque multifacético que se centra principalmente en la restricción de sodio, el uso de diuréticos, la paracentesis de alto volumen y el empleo de albúmina y otros agentes osmóticos. Para el tratamiento a largo plazo, se consideran opciones como la derivación portosistémica intrahepática transyugular (TIPS). Cada una de estas estrategias desempeña un papel crucial en la gestión de la ascitis, con indicaciones específicas y posibles complicaciones (1).

La restricción de sodio es el tratamiento de primera línea, con un objetivo de menos de dos gramos por día para lograr un balance negativo de sodio. Los diuréticos, especialmente los antagonistas de la aldosterona como la espironolactona y los diuréticos de asa como la furosemida, se utilizan comúnmente en este contexto. Las dosis iniciales suelen ser de cien miligramos de espironolactona y cuarenta miligramos de furosemida diariamente, ajustándose según la respuesta del paciente. Aunque la terapia con diuréticos es efectiva para la mayoría de los pacientes, entre el veinte y el cuarenta por ciento puede experimentar efectos adversos, lo que requiere una vigilancia estrecha (22).

La paracentesis de alto volumen es una intervención clave para la ascitis refractaria, a menudo requiriendo procedimientos en serie. Se recomienda la infusión de albúmina durante la paracentesis para prevenir la disfunción circulatoria post-paracentesis, con una dosis de seis a ocho gramos por litro de líquido removido (22). Las infusiones regulares de albúmina pueden retrasar la aparición de ascitis refractaria y mejorar la supervivencia cuando se administran tempranamente (23).

La derivación portosistémica intrahepática transyugular está indicada para la ascitis refractaria, reduciendo la presión portal y controlando efectivamente la ascitis en aproximadamente el ochenta por ciento de los pacientes (22; 24). Sin embargo, las complicaciones pueden incluir encefalopatía hepática y problemas cardíacos, lo que hace necesaria una cuidadosa selección de pacientes. Los avances recientes en la tecnología TIPS y los criterios de selección de pacientes son prometedores, pero requieren más investigación (23; 25).

Para tratamientos a largo plazo y opciones innovadoras, el sistema alfapump, un dispositivo en investigación, ofrece un enfoque novedoso al desviar la ascitis a la vejiga, lo que podría mejorar la calidad de vida sin alterar significativamente la supervivencia (26). Para los pacientes que no son adecuados para TIPS, pueden considerarse terapias alternativas como el alfapump (23).

Tratamiento de la encefalopatía hepática:

 

La terapia combinada de rifaximina y lactulosa es fundamental en el manejo de la encefalopatía hepática. La adición de rifaximina a la lactulosa reduce significativamente las tasas de hospitalización en pacientes que no responden solo a la lactulosa, además de disminuir notablemente los niveles de amoníaco con el tiempo (27). La terapia dual con rifaximina y lactulosa ha demostrado ser más efectiva que la monoterapia con lactulosa, mostrando una mayor tasa de mejora en pacientes con encefalopatía hepática (28). Meta-análisis indican que esta combinación aumenta la tasa de tratamiento efectivo y reduce la mortalidad en comparación con la lactulosa sola (29).

El manejo de los factores precipitantes de la encefalopatía hepática, como el estreñimiento, las infecciones y el sangrado gastrointestinal, es crucial. Abordar estos factores es esencial para el control de la enfermedad (28). La rifaximina ha demostrado prevenir la progresión de la encefalopatía hepática mínima a encefalopatía hepática manifiesta, gestionando así el riesgo de recurrencia (30).

La intervención nutricional en la encefalopatía hepática implica asegurar una ingesta adecuada de proteínas mientras se evita una restricción excesiva, la cual puede empeorar la malnutrición. Tanto la lactulosa como la rifaximina se han asociado con mejoras en la calidad de vida relacionada con la salud, posiblemente debido a un mejor estado nutricional y manejo de los síntomas (31). Aunque la combinación de rifaximina y lactulosa es efectiva, es importante señalar que la rifaximina sola no reduce significativamente la mortalidad en pacientes con encefalopatía hepática, aunque mejora los síntomas clínicos y la calidad de vida (30).

Control de las varices esofágicas y sangrado gastrointestinal:

Los bloqueadores beta no selectivos y la ligadura endoscópica de varices son dos estrategias fundamentales en el manejo de las varices esofágicas en pacientes con cirrosis. Los bloqueadores beta no selectivos, como el propranolol y el nadolol, son efectivos para reducir la presión portal y prevenir el primer episodio de sangrado variceal en pacientes con varices de alto riesgo (32; 33). Por otro lado, la ligadura endoscópica de varices se recomienda para aquellos pacientes que no pueden tolerar los bloqueadores beta no selectivos o como un complemento a estos para la profilaxis primaria (32; 34).

En el manejo de los episodios de sangrado agudo, se utilizan fármacos vasoactivos como la terlipresina y el octreótido. Estos medicamentos ayudan a controlar el sangrado variceal agudo al reducir la presión portal y lograr la hemostasia (32; 35). Además, se administran antibióticos profilácticos, como la norfloxacina o la ceftriaxona, para prevenir infecciones que son comunes después del sangrado variceal y que pueden agravar la disfunción hepática (33; 35).

Para la profilaxis secundaria, la terapia combinada de bloqueadores beta no selectivos y la ligadura endoscópica de varices es la estrategia más efectiva para prevenir el resangrado de varices esofágicas. Cuando las intervenciones primarias fallan, se considera el uso de la derivación intrahepática portosistémica transyugular, que ofrece una mayor eficacia en la reducción de las tasas de resangrado (34).

Manejo del síndrome hepatorrenal:

Las terapias vasoconstrictoras juegan un papel crucial en el manejo del síndrome hepatorrenal. La terlipresina, un análogo de la vasopresina, es el vasoconstrictor preferido debido a su capacidad para mejorar la función renal y reducir la necesidad de terapia de reemplazo renal en pacientes con síndrome hepatorrenal (37; 38). Otros vasoconstrictores, como la norepinefrina y la midodrina combinada con octreótido, también se utilizan, aunque la terlipresina muestra una respuesta más rápida y fuerte (38; 39). Sin embargo, a pesar de las mejoras en la función renal, los vasoconstrictores tienen un impacto limitado en las tasas generales de mortalidad (37).

La expansión de volumen con infusión de albúmina es un componente crítico en el manejo del síndrome hepatorrenal. La albúmina se utiliza para contrarrestar la vasodilatación esplácnica y mejorar el volumen circulatorio (39; 40). A menudo se administra junto con vasoconstrictores para aumentar su eficacia en la reversión del síndrome hepatorrenal (41).

El trasplante de hígado es el único tratamiento definitivo para el síndrome hepatorrenal, ofreciendo la posibilidad de supervivencia a largo plazo y recuperación renal (38; 41). La evaluación para el trasplante de hígado implica la valoración de la gravedad de la disfunción hepática y renal, utilizando a menudo el puntaje del Modelo para Enfermedad Hepática Terminal (39). En casos de deterioro renal severo, se puede considerar el trasplante combinado de hígado y riñón (38).

Abordaje de la desnutrición y el manejo nutricional:

La evaluación del estado nutricional es fundamental en pacientes con enfermedades hepáticas crónicas para prevenir la desnutrición y sus complicaciones. La monitorización regular permite identificar sarcopenia y fragilidad, condiciones comunes en estos pacientes (42; 43).

Los pacientes con enfermedades hepáticas avanzadas a menudo requieren un aumento en la ingesta energética debido a estados hipermetabólicos, recomendándose cubrir 1.3 veces el gasto energético en reposo (44). Los aminoácidos de cadena ramificada son particularmente importantes por su papel en la mejora de los resultados nutricionales y el manejo de la sarcopenia en enfermedades hepáticas (43; 45). Se prefiere la nutrición enteral, pero la nutrición parenteral se recomienda para aquellos que no pueden tolerar la alimentación enteral (44).

Abordar las deficiencias de macro y micronutrientes es crucial, especialmente en pacientes que esperan un trasplante de hígado (45). La suplementación de vitaminas y minerales debe adaptarse a las necesidades individuales, considerando las deficiencias específicas y las alteraciones metabólicas presentes en la enfermedad hepática (42).

Aunque el manejo nutricional es esencial, también es importante considerar el contexto más amplio del manejo de la enfermedad hepática. Esto incluye abordar complicaciones como la encefalopatía hepática y la hipertensión portal, y asegurar intervenciones oportunas como el trasplante de hígado cuando sea necesario. La integración de la terapia nutricional con otros tratamientos médicos puede mejorar significativamente los resultados en pacientes con hepatopatías avanzadas (1; 45).

Manejo de infecciones en pacientes con cirrosis:

La profilaxis antibiótica y el tratamiento de las infecciones son aspectos esenciales en la gestión de pacientes con cirrosis, ya que estas infecciones, como la peritonitis bacteriana espontánea, son complicaciones graves que pueden tener una alta tasa de mortalidad si no se tratan adecuadamente. La peritonitis bacteriana espontánea es una complicación frecuente en la cirrosis y su diagnóstico temprano, junto con la administración de antibióticos de amplio espectro, es crucial para evitar su progresión. El tratamiento debe adaptarse al tipo de peritonitis bacteriana espontánea (adquirida en la comunidad, asociada a la atención médica o nosocomial) y a los perfiles de resistencia locales (46).

Una de las principales preocupaciones en el tratamiento de infecciones en pacientes cirróticos es la presencia de organismos multirresistentes a múltiples fármacos. Aproximadamente un tercio de los pacientes cirróticos con infecciones bacterianas se ven afectados por estos organismos, lo que complica su tratamiento y empeora el pronóstico. Debido a la alta probabilidad de resistencia, la terapia antibiótica empírica debe ser ajustada a la epidemiología microbiológica local. Además, la administración temprana de antibióticos es esencial para reducir la mortalidad asociada a estas infecciones (47; 48).

Cuidados paliativos y manejo del dolor:

El cuidado paliativo y el manejo del dolor son componentes esenciales en el tratamiento de pacientes con cirrosis, ya que estas condiciones suelen afectar significativamente la calidad de vida. Las infecciones, comunes en pacientes con cirrosis, tienen un impacto negativo en su bienestar general. Los enfoques de cuidado paliativo están dirigidos a aliviar los síntomas y mejorar la calidad de vida de estos pacientes. Estos cuidados no solo se centran en el tratamiento de las afecciones físicas, sino también en el apoyo emocional y psicológico, con el objetivo de proporcionar una atención integral y mejorar el bienestar general de los pacientes (49).

En este contexto, el manejo adecuado del dolor es crucial. El tratamiento eficaz del dolor en pacientes con cirrosis involucra tanto intervenciones farmacológicas como no farmacológicas. Las estrategias farmacológicas incluyen el uso de analgésicos, mientras que las intervenciones no farmacológicas, como la fisioterapia, la terapia ocupacional y las técnicas de relajación, complementan el tratamiento. Es fundamental que los profesionales de la salud utilicen un enfoque multidisciplinario para abordar el dolor y otros síntomas asociados, garantizando así una mejor calidad de vida y un mayor confort para el paciente (49).

Trasplante hepático:

Las indicaciones para un trasplante de hígado incluyen enfermedades hepáticas en etapa terminal, insuficiencia hepática aguda y ciertos tipos de cáncer hepático. Uno de los principales criterios utilizados para priorizar a los pacientes para el trasplante es el puntaje del Modelo de Enfermedad Hepática en Etapa Terminal, también conocido como MELD, que evalúa la gravedad de la disfunción hepática. Este puntaje ayuda a clasificar a los pacientes según la urgencia de su necesidad de trasplante, lo cual es crucial para garantizar que los recursos se asignen de manera adecuada (50).

Antes del trasplante, se realizan evaluaciones preoperatorias exhaustivas para prever posibles complicaciones tempranas. Por ejemplo, las pruebas de función pulmonar, como la capacidad de transferencia de monóxido de carbono (DLCOc), han demostrado ser útiles para predecir complicaciones graves postoperatorias. Un valor bajo en esta prueba está asociado con complicaciones severas, lo que resalta la importancia de una evaluación integral antes del trasplante. Estas pruebas permiten a los médicos ajustar los planes de manejo para minimizar riesgos y mejorar los resultados postoperatorios (50).

La gestión perioperatoria de los pacientes con enfermedad hepática crónica avanzada requiere un enfoque multidisciplinario debido al mayor riesgo de morbilidad y mortalidad asociado con la cirugía. La severidad de la disfunción hepática, la hipertensión portal y la presencia de comorbilidades son factores fundamentales que deben tenerse en cuenta. Un equipo de profesionales de diferentes especialidades, que incluya hepatólogos, cirujanos, anestesiólogos y otros, trabaja en conjunto para abordar estos riesgos y optimizar la atención del paciente durante todo el proceso de trasplante (51).

Después del trasplante, la radiología intervencionista desempeña un papel clave en la gestión de las complicaciones, especialmente en los pacientes pediátricos. Técnicas como la angioplastia con balón y la colocación de stents se utilizan para tratar las complicaciones vasculares, lo que mejora los resultados y reduce la morbilidad en estos pacientes. Estas intervenciones permiten corregir problemas relacionados con la circulación sanguínea y asegurar una recuperación exitosa del trasplante, disminuyendo la necesidad de procedimientos más invasivos o tratamientos prolongados (52).

A largo plazo, los pacientes que reciben un trasplante de hígado pueden enfrentar complicaciones relacionadas con la hipertensión portal, como hemorragias variceales, ascitis y encefalopatía hepática. A pesar de los avances en el manejo de estas condiciones, la hipertensión portal sigue siendo un desafío significativo. Se han identificado varios predictores de complicaciones postquirúrgicas, como el puntaje ASA y las necesidades de transfusión sanguínea intraoperatoria, aunque la utilidad clínica de estos marcadores aún es variable. A medida que se avanza en la investigación, se reconoce la necesidad de nuevos biomarcadores que puedan predecir y gestionar mejor las complicaciones a largo plazo tras el trasplante de hígado, lo que mejoraría los resultados a largo plazo para los pacientes (2; 52).

Avances recientes y futuras direcciones en el manejo de la hepatopatía avanzada:

Las innovaciones en la detección y el monitoreo de la hipertensión portal han avanzado significativamente con la mejora en la medición de los gradientes de presión venosa hepática. Estas mejoras han optimizado el diagnóstico y manejo de la hipertensión portal, una complicación clave de la enfermedad hepática avanzada (2). Además, se están desarrollando nuevos enfoques diagnósticos para las complicaciones relacionadas con la cirrosis, como la encefalopatía hepática y el síndrome hepatorrenal, enfocándose en la detección temprana y el manejo efectivo (1).

En cuanto a las nuevas terapias y ensayos clínicos, la introducción de agentes antivirales de acción directa para la hepatitis C y la supresión viral a largo plazo para la hepatitis B ha transformado el manejo de la cirrosis, reduciendo la incidencia de complicaciones (1). Los ensayos clínicos en curso están explorando terapias novedosas para manejar complicaciones como la ascitis y el sangrado variceal, con el objetivo de mejorar los resultados y la calidad de vida de los pacientes (2).

Sin embargo, el campo enfrenta desafíos y oportunidades para la investigación futura. La integración de tecnologías como los modelos computacionales y el aprendizaje automático en la planificación quirúrgica y el monitoreo ofrece mejoras potenciales en el manejo de las complicaciones, aunque persisten desafíos en la integración y consideraciones éticas (54). Además, es fundamental mejorar el acceso a la atención y los programas de salud pública, especialmente en regiones como India, para optimizar el manejo de las enfermedades hepáticas y sus complicaciones (1).

Conclusiones:

Los avances recientes en las técnicas de diagnóstico, como la medición mejorada de los gradientes de presión venosa hepática y los nuevos enfoques para detectar complicaciones de la cirrosis, han permitido una detección más temprana y un manejo más efectivo de la hipertensión portal y otras complicaciones de la hepatopatía avanzada. Estas innovaciones, junto con la introducción de agentes antivirales de acción directa para la hepatitis C y la supresión viral a largo plazo para la hepatitis B, han transformado significativamente el tratamiento de la cirrosis, reduciendo la incidencia de complicaciones graves y mejorando la calidad de vida de los pacientes.

El manejo de las complicaciones en la hepatopatía avanzada requiere un enfoque multidisciplinario que integre nuevas terapias y técnicas mínimamente invasivas. Los ensayos clínicos en curso están explorando terapias innovadoras para manejar problemas como la ascitis y el sangrado variceal, con el objetivo de mejorar los resultados y la calidad de vida de los pacientes. La combinación de tratamientos farmacológicos y procedimientos como la ablación térmica y por radiofrecuencia ofrece opciones menos invasivas y más precisas para los pacientes.

Aunque las tecnologías avanzadas como los modelos computacionales y el aprendizaje automático tienen el potencial de mejorar la planificación quirúrgica y el monitoreo de las complicaciones, su integración presenta desafíos significativos, incluyendo consideraciones éticas. Además, es crucial abordar las disparidades en el acceso a la atención y mejorar los programas de salud pública, especialmente en regiones con recursos limitados. La investigación futura debe centrarse en la integración efectiva de estas tecnologías y en el desarrollo de estrategias de salud pública para optimizar el manejo de las complicaciones en la hepatopatía avanzada, asegurando así que los avances científicos beneficien a una población más amplia.

Referencias:

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