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Lipoproteína A y riesgo cardiovascular: a propósito de un caso

Lipoproteína A y riesgo cardiovascular: a propósito de un caso

Autora principal: Cristina Tomás Grasa

Vol. XX; nº 04; 104

Lipoprotein A and Cardiovascular Risk: a case report

Fecha de recepción: 12/01/2025

Fecha de aceptación: 14/02/2025

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XX. Número 04 Segunda quincena de Febrero de 2025 – Página inicial: Vol. XX; nº 04; 104

Autores: Cristina Tomás Grasa1 2, Isabel Bellostas Campello1 3, Ana Ordás Viñuales4. Raquel Jimeno Gallego1 2, Marta Blasco Gómez1 2, Berta Comeras Hernández1 5, Inés Sebastián Sánchez1 3.

Centro de trabajo: Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa (Zaragoza, España)1, Centro de Salud Delicias Sur (Zaragoza, España)2, Centro de Salud Universitas (Zaragoza, España)3, Centro de Salud Épila (Zaragoza, España)4, Centro de Salud Cariñena (Zaragoza, España)5.

Resumen: Este caso describe un paciente de 48 años, que consulta por dolor torácico intermitente, relacionado con el ejercicio, de 2 meses de evolución, sin antecedentes personales significativos de enfermedad cardiovascular pero con antecedentes familiares cardiovasculares destacables: padre fallecido a los 53 años por infarto agudo de miocardio. En la exploración física realizada en consulta no se identifican hallazgos patológicos. Se le solicita analítica de sangre básica en la que se identifica hipercolesterolemia, un electrocardiograma sin alteraciones, una prueba de esfuerzo que muestra cambios isquémicos en el segmento ST durante la actividad física y un Angio-TAC coronario en el que se describen placas de ateroma moderadas en arterias coronarias principales. Se decide solicitar la determinación lipoproteína A por su perfil lipídico y el antecedente familiar de ECV precoz. Se objetiva una concentración de Lp(a): 110 mg/dl por lo que se diagnostica al paciente de hiperlipoproteinemia(a). Este caso pretende dar a conocer a la lipoproteína (a) – Lp (a) –  para incorporarla en la valoración global del riesgo cardiovascular. Asimismo sitúa la Lp (a) como un factor de riesgo independiente y genético asociado a mayor riesgo de enfermedad cardiovascular ateroesclerótica (ECVA), particularmente IAM y estenosis aórtica.

Palabras clave: Lipoproteína A, riesgo cardiovascular, factor de riesgo, enfermedad cardiovascular ateroesclerótica.

Abstract: This case describes a 48-year-old patient who presented with intermittent chest pain related to exercise for 2 months, with no significant personal history of cardiovascular disease but with a notable family history of cardiovascular disease: his father died at the age of 53 from an acute myocardial infarction. No pathological findings were identified during the physical examination. A basic blood test was requested, which revealed hypercholesterolemia, an electrocardiogram without abnormalities, a stress test showing ischemic changes in the ST segment during physical activity, and a coronary angio-CT showing moderate atheromatous plaques in the main coronary arteries. It was decided to request a lipoprotein A determination based on his lipid profile and family history of early cardiovascular disease.  Lp(a) concentration of 110 mg/dl was found, so the patient was diagnosed with hyperlipoproteinemia(a). This case aims to raise awareness of lipoprotein (a) – Lp (a) – in order to incorporate it into the overall assessment of cardiovascular risk. It also places Lp (a) as an independent and genetic risk factor associated with an increased risk of atherosclerotic cardiovascular disease (ACVD), particularly AMI and aortic stenosis.

Keywords: Lipoprotein A, cardiovascular risk, risk factor, atherosclerotic cardiovascular disease.

Declaración de buenas prácticas:

Los autores de este manuscrito declaran que todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses. Declaran que han seguido las pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud de seres humanos.

El manuscrito es original y no contiene plagio. No ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.  Se ha preservado la identidad del paciente.

Introducción: La concentración de LDL-C refleja únicamente la cantidad de colesterol presente en las partículas de LDL, mientras que no incluye la participación de otras fracciones de lipoproteínas, con la lipoproteína (a) – Lp(a). La Lp(a) una lipoproteína plasmática esférica, rica en esteres de colesterol y fosfolípidos, muy parecida en su estructura a la molécula de LDL, pero contiene una proteína adicional llamada apolipoproteína (a), que la diferencia de otras lipoproteínas de baja densidad y le confiere propiedades proaterogénicas, proinflamatorias y posiblemente protrombóticas.  Se sintetiza a nivel hepático. Su aumento se asocia a desarrollo de enfermedad cardiovascular ateroesclerótica y a estenosis valvular aórtica.  Su concentración en sangre está determinada genéticamente en un 70-90% y no está influenciada por el estilo de vida, lo que la convierte es un factor de riesgo cardiovascular hereditario.

Antecedentes médico-quirúrgicos: Varón de 48 años, administrativo de profesión, con 1 hijo sano de 12 años. Sin alergias medicamentosas conocidas. Independiente para las actividades básicas de la vida diaria (ABVD).  Rinoconjuntivitis alérgica estacional que trata con antihistamínicos. No antecedentes quirúrgicos. Padre fallecido a los 53 años por infarto agudo de miocardio.

Enfermedad actual: Hombre de 48 años, sin antecedentes personales significativos de enfermedad cardiovascular que consulta por dolor torácico intermitente, relacionado con el ejercicio, de 2 meses de evolución.

Exploración física: Talla 172 cm. Peso: 69 Kg. IMC: 23,32. TA 128/78. FC 70x´ afebril Sat02 99%. Eupneico en reposo. Buen estado general, normocoloración de piel y mucosas. AC: tonos rítmicos sin soplos ni extratonos. AP: normoventilación.

Pruebas complementarias:

  • Laboratorio básico: colesterol total 270 mg/dl, LDL-c 180 mg/dl, HDL-c 45mg/dl, triglicéridos 130 mg/dl y glucosa en ayunas 90 mg/dl.
  • ECG: Sin alteraciones significativas en reposo.
  • Prueba de esfuerzo: Dolor torácico y cambios isquémicos en el segmento ST durante la actividad física.
  • Estudio de imagen: Angio-TAC coronario con placas de ateroma moderadas en arterias coronarias principales.
  • Detección de Lipoproteína A: Dado el antecedentes familiar de IAM precoz y los niveles elevados de LDL-C, se solicitó Lipoproteína(a) Lp(a): 110 mg/dl (valores normales < 30 mg/dl).

Impresión diagnóstica: El paciente presenta hiperlipoproteinemia(a), un factor de riesgo independiente y genético asociado a mayor riesgo de enfermedad cardiovascular ateroesclerótica (ECVA), particularmente IAM y estenosis aórtica.

La hiperlipoproteinemia (a) es un trastorno lipídico genético que puede ser dos veces más común que la hipercolesterolemia familiar heterocigota. Los pacientes con niveles elevados de Lp(a) puede ser tratados con enfoques más intensivos sobre otros factores de riesgo cardiovascular modificables.

Tratamiento:

  • Modificaciones del estilo de vida: dieta baja en grasas saturadas y trans. Incremento de fibra en la dieta. Ejercicio aeróbico regular.
  • Tratamiento farmacológico: estatinas para reducir LDL-C y ácido acetil salicílico para prevención secundaria de eventos cardiovasculares.
  • Evaluación de terapias específicas para Lp(a): Considerar inhibidores de PCSK9 para reducir tanto LDL-C como Lp(a).
  • Seguimiento: Reevaluación cada 3 meses para valorar respuesta a estatinas y necesidad de terapias adicionales. Informar al paciente sobre el origen genético de la Lp(a) y la importancia del control de otros factores de riesgo.

Discusión:

La lipoproteína (a) es un factor de riesgo cardiovascular heredado, no modificable significativamente por dieta y actividad física. Sus concentraciones permanecen estables a lo largo de la vida del individuo. Aumenta el riesgo de infarto agudo de miocardio, enfermedad coronaria y estenosis valvular aórtica.  Se debe considerar determinar su concentración al menos una vez en la vida en pacientes con antecedentes familiares de ECV precoz o hipercolesterolemia inexplicada.

Hasta la fecha, la medición de Lp(a) resulta dificultosa por falta de precisión de los métodos utilizados en laboratorio.  Además es necesario fijar un punto de corte de referencia para las estrategias terapéuticas. En la literatura consultada se establece que 50 mg/dl (125 nmol/l) se considera una Lp(a) elevada aunque se ha observado que los niveles de 30 mg/dl (75 nmol/l) suponen riesgo cardiovascular.

La Lp(a) tiene impacto en el riesgo cardiovascular fundamentalmente por 3 mecanismos:

  • Mecanismo proaterogénico: La apo(a) se une fácilmente a la superficie del endotelio, va infiltrando los vasos y se deposita en la zona de la subíntima, estimulando la proliferación de células musculares lisas.
  • Mecanismo proinflamatorio: Los fosfolípidos oxidados de la molécula de Lp(a) tienen capacidad de estimular la expresión de genes inflamatorios y liberación de citosinas por parte de los monocitos.
  • Mecanismo protrombótico: la Lp(a) provoca activación plaquetaria más intensa a través de la vía del plasminógeno mediante la disminución de la degradación de fibrina y de activación del plasminógeno.

Los tratamientos hipolipemiantes tienen efectos variados en la concentración de Lp(a).

  • Las estatinas reducen LDL al aumentar su receptor en la superficie del hepatocito, sin embargo, no disminuyen la Lp(a).
  • La niacina puede disminuir la Lp(a) hasta un 20%, pero es un fármaco en desuso por sus efectos adversos.
  • Ezetimiba prácticamente no tiene efecto sobre los niveles de Lp(a).
  • El ácido bempedoico no tiene efecto de relevancia en los niveles de Lp(a).
  • Los inhibidores de la PCSK-9 (alirocumab y evolocumab) reducen la Lp(A) entre un 20-30%.
  • Aféresis de Lp(a): la aféresis puede reducir los niveles de Lp(a) hasta en un 63%, de forma transitoria (aproximadamente 1 semana), por lo que es necesario hacer sesiones repetidas.
  • Tratamientos emergentes: se están desarrollando terapias basadas en ARN de interferencia y oligonucleótidos antisentido que estimulan la producción de apo(a) del hepatocito y disminuyen la concentración de Lp(a).

Es importante perfilar un enfoque personalizado y un manejo multidisciplinario en la evaluación del riesgo cardiovascular. Asimismo, es necesario continuar investigando en este campo para desarrollar intervenciones que resulten más beneficiosas para el paciente.

Conclusión: La medición de la Lp(a) se debe incorporar como un parámetro más del metabolismo lipídico para la valoración global del riesgo cardiovascular y la estratificación del RCV del paciente. La medición de la Lp(a) se recomienda según las guías de la ESC/EAS a todos los individuos una vez en la vida, ya que sus niveles permanecen estables y resulta especialmente importante en aquellos pacientes con antecedentes familiares y/o personales de enfermedad cardiovascular. La detección temprana y el manejo intensivo de los factores de riesgo cardiovascular modificables en pacientes con niveles elevados de Lp(a) son esenciales para prevenir eventos cardiovasculares graves.

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