Preoxigenación e intubación de secuencia retardada
Autor principal: Jorge Muñoz Cáceres
Vol. XVII; nº 21; 853
Preoxygenation and delayed sequence intubation
Fecha de recepción: 21/09/2022
Fecha de aceptación: 01/11/2022
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. Número 21 Primera quincena de Noviembre de 2022 – Página inicial: Vol. XVII; nº 21; 853
AUTORES
Jorge Muñoz Cáceres, Víctor Lou Arqued, Beatriz Pascual Rupérez, Alberto Sainz Pardo, Laura Blasco Muñoz, Alba Tejedor Bosqued, Marta Nasarre Puyuelo
Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza, España)
Resumen: La preoxigenación es una herramienta clave en la medicina de urgencia, su objetivo es recargar rápidamente las reservas de oxígeno para darnos tiempo mientras llevamos a cabo la intubación orotraqueal en apnea. Normalmente utilizando mascarillas faciales y no de reinhalación bastaría para lograr conseguir el objetivo de la preoxigenación, sin embargo, en determinados pacientes agitados, ansiosos o en situaciones especiales no vamos a poder tener al paciente respirando con normalidad por una mascarilla. En estas situaciones especiales, a veces agravadas por hipoxia o hipercapnia, nos llevan a intentar hacer una intubación orotraqueal precipitada, por lo que estaría indicado hacer una sedación para llevar a cabo la preoxigenación, para luego después poder administrar el relajante muscular y soportar un periodo de apnea más longevo. Esto es lo que conoce como intubación de secuencia retardada, y aquí os voy a presentar unas pequeñas pinceladas de cómo realizarla.
Palabras clave: preoxigenación, intubación, hipoxemia, ketamina
Abstract: Preoxygenation is a key tool in emergency medicine, its objective is to quickly recharge oxygen reserves to give us time while we carry out orotracheal intubation in apnea. Normally using face masks and non rebreathing masks would be enough to achieve the goal of pre-oxygenation, however in agitated or anxious patients or in special situations, we will not be able to have the patient breathing normally through a mask. In these special situations, sometimes aggravated by hypoxia or hypercapnia, we are led to attempt a precipitated orotracheal intubation, for which sedation would be indicated to carry out preoxygenation, in order to then be able to administer the muscle relaxant and endure a period of longest apnea. This is what is known as delayed sequence intubation, and here I am going to present you with a few small brushstrokes on how to perform it.
Keywords: preoxygenation, intubation, hypoxemia, ketamine
Los autores de este manuscrito declaran que: Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses. La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.
Introducción
Las técnicas convencionales de preoxigenación proporcionan seguridad condiciones de intubación para la mayoría de las vías respiratorias.
Además, para intubar con seguridad a paciente en contexto de urgencia y emergencia, los expertos en vía aérea conocen técnicas adecuadas para ayudar a disminuir las complicaciones de la intubación, lo que se conoce como intubación de secuencia rápida, que son una serie de pasos secuenciados que incluyen maniobras y aplicación de fármacos.
Sin embargo, en un subgrupo de pacientes, la combinación de estas técnicas dará como resultado una preoxigenación inadecuada y no podrá evitar la desaturación y otros problemas añadidos. Es esencial comprender la fisiología de la oxigenación para permitir condiciones óptimas de intubación para nuestros pacientes. Por lo que se describen otras alternativas a la intubación de secuencia rápida en casos de agitación, delirio, no colaboración…
Es lo que se conoce como intubación de secuencia retardada, consiste en la administración de un sedante que no deprima la ventilación espontánea ni anule los reflejos de las vías respiratorias, para conseguir una preoxigenación adecuada, para posteriormente usar un relajante muscular junto con la no ventilación hasta después de la intubación endotraqueal.
Objetivo
Conocer la importancia de la preoxigenación, evitando en muchos casos la hipoxemia causada por la apnea durante de la intubación orotraqueal, e introducir el concepto de intubación de secuencia retardada, una herramienta más para la seguridad de la vía aérea en las unidades de críticos, urgencias y dentro del quirófano.
Material y métodos
Se trata de una revisión bibliográfica de artículos publicados en las siguientes bases de datos: PubMed y el buscador Google académico. Utilizando de idiomas: inglés y en español y con fecha de publicación entre 2010 y 2021.
Se revisan varios tipos de artículos, entre los cuales: metaanálisis, ensayos clínicos aleatorizados, revisiones sistemáticas y guías de práctica clínica.
Resultados
PREOXIGENACIÓN
Empezaremos definiendo las causas de la hipoxemia para luego entender la importancia del concepto de la preoxigenación.
- Disminución de la fracción inspiratoria de oxígeno (FIO2): Se produce cuando disminuye la presión barométrica o el aporte de oxígeno, conlleva a una disminución en la cantidad de oxígeno inspirado que finalmente lleva a la disminución de la presión arterial de oxígeno. No hay retención de CO2. Responde adecuadamente con el incremento de la FiO2.
- Hipoventilación: Cuando falla la bomba ventilatoria, disminuye la PAO2 y PaO2; con retención de CO2 secundaria; ocurre en alteraciones del sistema nervioso central, enfermedades neuromusculares, alteraciones de la caja toráxica, situaciones de agitación… En este caso el oxígeno suplementario podría conseguir corregir la insuficiencia respiratoria.
- Cortocircuito o efecto shunt: Cuando parte de la sangre venosa llega al sistema arterial sin pasar a través de regiones ventiladas del pulmón. Ocurre cuando hay alveolos perfundidos, pero no ventilados: atelectasias, neumonías, edema pulmonar… La PaCO2 es normal. No se corrige con administración de oxígeno suplementario.
- Alteraciones de la relación ventilación perfusión: Es el mecanismo más frecuente de causa de hipoxemia. EPOC, asma… Las unidades pulmonares mal ventiladas en relación con su perfusión determinan la desaturación. Mejora con oxigenoterapia.
- Alteración de la difusión: En caso de enfermedades intersticiales y enfisema, el oxígeno conseguiría corregir la hipoxemia.
La insuficiencia respiratoria hipoxémica pura se define por un dato gasométrico, p02< 60 mmHg. Obviamente esto supone un problema real en casos de urgencia, así que, en estos casos de paciente crítico o inestable, utilizaremos la pulsioximetría para vigilar la oxigenación. Es importante saber cuál es su funcionamiento y cuáles son sus principales inconvenientes, pero está establecido que una saturación del 90% corresponderá con el umbral de hipoxemia, pO2 de 60 mmHg.
Por preoxigenación entendemos que es la administración de O2 al 100 % durante unos minutos antes de la inducción, con el fin de aumentar las reservas de oxígeno en el paciente, en particular en la capacidad residual funcional, y aumentar de esta manera el tiempo que tenemos para realizar una maniobra de intubación orotraqueal, retrasando así la aparición de hipoxemia.
Las reservas de oxígeno de un adulto sano son de aproximadamente 1500 a 2000 ml, de los cuales aproximadamente 500 ml de oxígeno corresponden a la capacidad residual funcional, la CRF equivale a 40mL por kilo de peso ideal (a 70 kilos de peso, unos 2800mL), entre 800 y 1200 ml en la sangre y 300 ml en los tejidos. En el periodo de apnea, cuando el paciente pierde la respiración espontánea, se interrumpe el aporte de O2 a los pulmones, a pesar de que el consumo continúa, en razón de 200-250 ml cada minuto. Durante el tiempo que dure la apnea el organismo movilizará sus reservas y utilizará ese oxígeno.
Preoxigenando lograremos saturar la capacidad residual funcional de oxígeno en casi un 90 %, al eliminar el nitrógeno que contiene. Éste es el fenómeno de la desnitrogenación. Lograremos conseguir más cantidad de oxígeno de reserva en el mismo volumen, si antes hablábamos de 500mL de reserva, con la preoxigenación llegaremos fácilmente a 2500mL. La desnitrogenación pulmonar dura de 5 a 7 minutos, la de la sangre de 20 a 30 minutos y la de los tejidos 5 horas. Sin embargo, esta desnitrogenación sigue una curva logarítmica, y más allá del tercer minuto, el efecto sobre el nitrógeno y el oxígeno es muy bajo.
Una preoxigenación antes de la inducción de la anestesia general permite, en el adulto, mantener en total seguridad una apnea de 3-6 minutos antes de que aparezca una desaturación arterial. Su uso en el paciente sano es motivo de controversia, debido a la posible aparición de atelectasias pulmonares, aunque si está recomendado.
Preoxigenar es una práctica rutinaria que realizaremos sistemáticamente en todas las situaciones de riesgo de hipoxia durante la inducción anestésica: intubación y/o ventilación difícil previstas; inducción de secuencia rápida donde no ventilamos con mascarilla facial, por posible estómago lleno y su riesgo de broncoaspiración; pacientes con capacidad residual funcional disminuida (embarazada, obesidad, ascitis); situaciones en las que la disminución de la saturación de oxígeno es perjudicial (sufrimiento fetal, coronariopatía, hipertensión intracraneal, anemia).
Para monitorizar y saber si estamos realizando bien la preoxigenación no utilizaremos la pulsioximetría porque permite evaluar la oxigenación arterial, pero no es un reflejo de la reserva de oxígeno. Usaremos la FiO2, conociendo el porcentaje de oxígeno en la muestra de gases exhalados nos hará hacernos una idea de cómo es la mezcla dentro de los pulmones, una FiO2 del 95% corresponde a una oxigenación alveolar total. Una FiO2 de 90% indica una oxigenación alveolar del 95%.
Para realizar correctamente la técnica de la preoxigenación están descritas varias maneras, y se adecúan según el tipo de paciente o la situación. Las más usadas y conocidas consisten en hacer respirar al paciente oxígeno al 100% con mascarilla facial (la mascarilla tiene que estar colocada herméticamente aunque la falta de hermeticidad se puede compensar con un flujo de O2 superior a 10 L por minuto), la primera para que pueda realizar con su volumen corriente y a frecuencia normal durante 3-5 minutos respiraciones normales, o realizar de cuatro a ocho veces su capacidad vital en el espacio de 30-60 segundos, respectivamente para cirugía programada y de urgencia.
Para pacientes de edad avanzada que presentan un aumento del volumen de reserva, pérdida de volumen de la capacidad vital, aumento del trabajo respiratorio y reducción en la eficiencia del intercambio gaseoso la técnica de elección es preoxigenar con volúmenes corrientes durante 3 minutos. También cabe comentar que, en niños, los cuales tienen disminuida su CRF y tiene aumentado el gasto de oxígeno, es importante establecer una buena relación para la mejor cooperación posible. En pacientes obesos ocurre similar, por lo que sería interesante también establecer una posición más erguida, mediante la elevación del cabecero unos 30º.
INTUBACIÓN DE SECUENCIA RETARDADA
La intubación de secuencia retardada es como una sedación para procedimientos, siendo este procedimiento la preoxigenación efectiva. Como en cualquier sedación para procedimientos, nos interesa que el paciente esté tranquilo, manteniendo respiración espontánea y teniendo reflejos de su vía aérea, para posteriormente seguir la inducción, bloqueo neuromuscular e intubación orotraqueal.
Identificar a los pacientes que se pueden beneficiar de la intubación de secuencia rápida es lo más importante. Será útil en los casos que no puedan tolerar una preoxigenación y el riesgo de sufrir una hipoxemia va a ser inevitable, como pacientes con delirium activos causados por estado mental, fármacos, hipoxia, hipercapnia… o incluso en un paciente sano que no tolere una mascarilla. En los casos que tenemos un paciente agitado, la desaturación de oxígeno a menudo conduce a intentos precipitados de intubación sin realizar una preoxigenación adecuada.
El agente ideal para este uso es la ketamina. Actúa inhibiendo los receptores NMDA en el sistema nervioso central. Cumple los dos requisitos previamente comentados, no deprimirá la respiración del paciente ni los reflejos de las vías respiratorias, además de proporcionar un estado disociativo, lo que permitirá la preoxigención con mascarilla de no reinhalación, mascarilla facial, o ventilación mecánica no invasiva. Las dosis recomendadas son de 1mg/kg (máximo 1.5mg/kg) por bolo intravenoso lento (30 segundos). Transcurridos unos 30-45 segundos la ketamina habrá hecho su efecto disociativo y tendremos a un paciente calmado. La administración lenta disminuye el riesgo de apnea que, aunque de por sí es bajo, puede suceder. En el caso de ocurrir, inmediatamente administraremos el relajante muscular e intubaremos de forma convencional. Si no se consigue disociación óptima se puede administrar otra dosis de 0.5 mg/kg.
La ketamina tiene efectos simpaticomiméticos que, en pacientes con presión arterial alta o taquicardia, pueden ser indeseables. Habrá que tener a mano fármacos como midazolam, labetalol, esmolol, atropina…
Otro fármaco con efectos deseables para realizar una sedación es la dexmedetomidina es un agonista de los receptores alfa-2, tanto a nivel periférico como en el cerebro y la médula espinal. Produce un efecto sedante y ansiolítico mediante la estimulación presináptica de los receptores α2-adrenérgicos a nivel del locus coeruleus y también tiene un efecto analgésico. No causa depresión respiratoria, e induce un nivel de sedación donde el paciente puede cooperar. Además, se han observado efectos neuroprotectores por su efecto en los niveles de imidazolina. Como efectos secundarios, disminuirá ligeramente la frecuencia cardíaca y presión arterial. Las dosis que vamos a administrar para obtener condiciones aceptables, son un bolo de 1 microgramos/kg durante 10 min; si pasado este tiempo necesitamos continuar con la sedación, disminuiremos a 0,5 microgramos/kg/h. Comparada con otros sedantes, la dexmedetomidina se ha asociado con una menor incidencia de delirio. Está contraindicada en los pacientes que presenten inestabilidad hemodinámica, bloqueo AV de segundo o tercer grado, bradicardia, enfermedad cerebrovascular grave o hipersensibilidad al fármaco. Debido a su elevado precio, no se suele disponer de este fármaco en muchas unidades.
Otros fármacos utilizados son el remifentanilo y el droperidol son todos agentes prometedores, pero a estos les falta el tranquilizador perfil de seguridad de la ketamina, o su rápido inicio de acción, y la preservación de tanto los reflejos de la vía aérea como del impulso respiratorio.
Si el paciente esta ya disociado y respirando oxígeno al 100% en respiración espontánea, y no supera el 95% de saturación arterial de oxígeno, se recomienda ejercer PEEP entre 5-15 mmHg para lograr una preoxigenación más adecuada.
Una vez realizada la preoxigenación, podremos administrar el bolo de relajante muscular, por ejemplo, rocuronio, a dosis de 0.6mg/kg en caso de procedimiento programado o 1.2mg/kg en caso de necesidad de realizar intubación de secuencia rápida.
Después del bolo y hasta que el relajante muscular haya hecho su efecto, mantendremos al paciente en oxigenación apneica, que sin entrar en detalles profundamente, consiste en seguir aplicando el oxígeno al 100% sin ventilar para que sea absorbido por los alvéolos de los pacientes y pase al flujo sanguíneo pulmonar. Así se logra mantener más tiempo elevada la PACO2, aunque el paciente comience a retener carbónico.
Finalmente, pasados 1-2 minutos y haya hecho efecto el relajante muscular, procedemos a intubar.
Conclusiones
La preoxigenación proporciona seguridad en condiciones de intubación de emergencia. Sin embargo, habrá un pequeño grupo de pacientes que por sus características no se van a poder beneficiar de la preoxigenación. Es nuestra obligación brindar las mejores condiciones de seguridad para todos los pacientes.
La intubación de secuencia retardada va a ser una muy buena herramienta para el manejo de vía aérea en pacientes agitados o quienes no podamos preoxigenar adecuadamente. También, deben tenerse en cuanta los diferentes riesgos de los efectos farmacológicos que vamos a utilizar, y así elegir el más adecuado
Bibliografía
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