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Presentación atípica de neoplasia de colon perforada subclínica con carcinoma de células renales sincrónico. Manejo terapéutico

Presentación atípica de neoplasia de colon perforada subclínica con carcinoma de células renales sincrónico. Manejo terapéutico

Acude a urgencias por presentar dolor sordo en la fosa renal derecha de unos 5 días de evolución, que se irradia hacia la región inguinal derecha, y fiebre en los últimos 2 días de hasta 38,5ºC por las noches. No refiere síndrome miccional ni alteración del hábito intestinal. No náuseas ni vómitos ni otra sintomatología acompañante.

Nombre completo de cada autor: Nestavo Joaquín de los Reyes Lopera, Cristina León Moya, Virginia Llamazares Muñoz.

PALABRAS CLAVE

Neoplasia de colon, carcinoma de colon, carcinoma de células renales, perforación de colon, carcinoma de colon localmente avanzado, peritonitis aguda, peritonitis focal, resección en bloque, quimioterapia adyuvante, anastomosis ileocólica transversa.

ANAMNESIS

Varón de 43 años de edad con los siguientes antecedentes:

  • No alergias conocidas a medicamentos.
  • Hipertensión arterial.
  • Hipercolesterolemia.
  • Sobrepeso.
  • Amigdalectomía en la infancia.

EXPLORACIÓN FÍSICA

Buen estado general. Afebril y estable en el momento de la exploración física. A la exploración selectiva del abdomen, no presenta dolor ni signos de irritación peritoneal a la palpación. Puñopercusión renal discretamente positiva en la lado derecho. No otros hallazgos a destacar.

Ante la sospecha como primera opción de un cólico renal derecho, se decide realizar un sedimento de orina y una ecografía.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

ANALÍTICA DE URGENCIA:

8.000 leucocitos con neutrofilia del 82%. PCR 150.

ESTUDIO BÁSICO DE ORINA:

Sin leucocitos ni nitritos ni proteínas. >10 hematíes por campo.

ECOGRAFÍA DE ABDOMEN:

Destaca la presencia de una tumoración quística en el polo inferior del riñón derecho, con algún tabique en su interior y presencia de neovascularización en el interior de los mismos. Aspecto abigarrado del ciego y del colon ascendente que limitan el estudio, por lo que se decide completarlo con una TAC de abdomen con contraste intravenoso y oral.

TAC DE ABDOMEN CON CONTRASTE INTRAVENOSO Y ORAL:

Se observa la tumoración quística detectada en la ecografía en el polo inferior del riñón derecho, que es de 5 x 4 cm de diámetro, y que presenta neovascularización de sus paredes. Impresiona tratarse de un carcinoma de células renales. Asimismo se detecta una tumoración a nivel del colon ascendente, que depende de las paredes del mismo, con solución de continuidad hacia retroperitoneo, y una colección hidroaérea adyacente contenida en la fascia de Toldt justo por delante del riñón derecho, con edema de la grasa perirrenal y adenopatías mesentéricas. Ausencia de líquido libre intraabdominal así como de otros signos que pudieran sugerir peritonismo. Ausencia de lesiones ocupantes de espacio a nivel hepático. No evidencia de extensión metastásica a distancia.

JUICIO CLÍNICO

Carcinoma de células renales en el riñón derecho.

Neoplasia de colon ascendente localmente avanzado con perforación encubierta hacia retroperitoneo.

MANEJO CLÍNICO

Dada la estabilidad clínica del paciente y la ausencia de signos de peritonismo, se decide ingreso a nuestro cargo para tratamiento médico conservador con antibioterapia intravenosa a la espera de valoración por parte de Urología para completar estudio. Se realiza una RNM de abdomen al 5º día de ingreso, confirmándose la presencia de un carcinoma de células renales. Se decide la realización de intervención conjunta para exéresis en bloque del colon ascendente así como del riñón derecho.

INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA

Hemicolectomía derecha y ureteronefrectomía derecha en bloque + anastomosis ileocólica transversa.

Hallazgos: tumoración de consistencia pétrea a nivel del colon ascendente, unos 3 cm por encima del ciego, que está adherida a pared posterior (fascia de Toldt del lado derecho). Ausencia de líquido libre. No afectación metastásica del hígado en los segmentos explorados. Ausencia de implantes peritoneales. Riñón derecho con tumoración subcapsular de aspecto quístico e irregular, con neovascularización de su cápsula.

Gestos quirúrgicos: incisión en el espacio parietocólico derecho, con movilización medial del colon ascendente conjuntamente con el riñón derecho respetando la fascia de Gerota. Apertura incidental del absceso, el cual se aspira, remitiendo muestra para su estudio microbiológico.

Sección del íleon terminal a unos 5 cm de la válvula ileocecal y del colon transverso en su tercio proximal con GIA 80 carga azul. Ligadura de los vasos ileocólicos, cólicos derechos y de las ramas derechas de los vasos cólicos medios. Ligadura de los vasos renales derechos con empleo de Hemolock. Sección del meso del colon derecho con Ligasure impact. Sección del uréter derecho en su tercio distal.

Extracción de la pieza en bloque, abarcando el colon derecho y el riñón y uréter derechos contenidos en la fascia de Gerota, consiguiendo una resección R0.

Anastomosis ileocólica transversa manual latero-lateral isoperistáltica, con empleo de doble sutura continua de Maxon 3-0. Se deja un drenaje aspirativo en el parietocólico derecho.

Cierre en bloque con Maxon loop 1 y piel con ágrafes.

EVOLUCIÓN POSTOPERATORIA

Satisfactoria. La fiebre remite desde el primer día postoperatorio. Dolor controlado con los analgésicos administrados. Tolera dieta oral adecuadamente, con restablecimiento del tránsito intestinal. Se levanta de la cama y deambula sin incidencia. En la herida quirúrgica presenta un seroma de pequeño tamaño que requiere de la retirada de los ágrafes quirúrgicos del polo inferior de la herida y curas planas de la misma. El paciente es dado de alta a los 6 días después de la intervención quirúrgica

El resultado del estudio anatomopatológico fue el siguiente:

  • Adenocarcinoma de colon ascendente pT4N1M0
  • Carcinoma de células renales estadío 2.

Actualmente el paciente se encuentra en seguimiento en consultas externas de Oncología, recibiendo quimioterapia adyuvante con buena respuesta clínica.

DISCUSIÓN

Los tumores localmente avanzados de colon suelen presentarse clínicamente de manera habitual como enlentecimiento progresivo del tránsito intestinal, con estreñimiento pertinaz que se alterna con periodos de diarrea, hasta producirse un cuadro de obstrucción intestinal aguda, si bien los tumores de colon que con más frecuencia de obstruyen son los del colon descendente. Se asocia además a anemia ferropénica como el resultado de sangrado digestivo bajo crónico.

En ocasiones, los tumores localmente avanzados de colon pueden presentar complicación como resultado de la invasión y de la ruptura de la serosa (T4), consistiendo en la infiltración de órganos vecinos, generalmente intestino delgado, o en la perforación libre a cavidad abdominal con peritonitis aguda y rápido deterioro del estado general del paciente. Menos frecuente es la perforación encubierta, como es nuestro caso, donde no se afecta inicialmente el estado del paciente, con la aparición más larvada de síntomas inespecíficos como fiebre y dolor sordo irradiado hacia la espalda. La ausencia de peritonitis aguda permite diferir la cirugía urgente a la espera de completar el estudio de extensión, ya que esto permite realizar una resección oncológicamente más correcta.

En el caso de tumores de colon con infiltración de órganos vecinos, e incluso ante la presencia de tumores sincrónicos en la misma región anatómica como es el caso que nos ocupa, está indicada la resección en bloque, ya que de esta manera se evita la diseminación tumoral intraperitoneal, con el consiguiente aumento de la tasa de recidiva local del mismo. La valoración multidisciplinar de estos casos mejora los resultados oncológicos, ya que permite un tratamiento integral del paciente, evitando en muchos casos realizar intervenciones en dos tiempos.

BIBLIOGRAFÍA

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