Presentación atípica de trombocitosis esencial

Presentación atípica de trombocitosis esencial

Autor principal: Javier Sánchez Ibáñez

Vol. XVIII; nº 14; 725

Atypical presentation of thrombocythemia essential

Fecha de recepción: 06/06/2023

Fecha de aceptación: 17/07/2023

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 14 Segunda quincena de Julio de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 14; 725

Autores: Javier Sánchez Ibáñez, Elena Pérez Galende, María Calderó Torra, Eduardo Tomás Ortega Mata, Marta Orejudo de Rivas, Pablo Vadillo Martín, Celia Rodríguez Cuesta.

• Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.

Resumen.

La trombocitemia esencial es una entidad dentro de los síndromes mieloproliferativos, que se caracteriza por una mutación en el gen JAK2, en donde no tiene lugar la regulación de producción de células hematológicas llegando a aparecer en sangre periférica precursores hematológicos. Este desorden puede provocar tanto procesos trombóticos como procesos hemorrágicos a cualquier nivel.

El tratamiento no se centrará en la terapia hematológica, la cuál dependerá del riesgo del paciente y de la cifra de plaquetas del paciente, sino también en control de las complicaciones, entre las que destaca la hematuria, en la cuál hay que descartar patología urgente, sabiendo el tipo de hematuria, en función de la cantidad de hematíes, el inicio durante la micción, la forma de los propios hematíes, visualizados al microscopio, y la presencia de o no de coágulos.

Palabras clave.

Hematuria, Trombocitosis esencial, diagnóstico diferencial, gen JAK2.

Abstract

Thrombocytemia essential is an entity within the myeloproliferative syndromes, characterised by a mutation in the JAK2 gene, where the regulation of hematological cell production does not take place and hematological precursors appear in the peripheral blood. This disorder can cause as thrombotic process as hemorrhagic process at any level.

The treatment will not focus on hematological therapy, which will depend on the patient’s risks and the patient’s platelet count, but also on controlling the complications, including hematuria, in which urgent pathology must be ruled out, knowing the type of the hematuria, depending on the quantity of red blood cells, the onset during urination, the shape of the red blood cells themselves, visualized under the microscope, and the presence or absence of clots.

Keywords.

Hematuria, Thrombocythemia Essential, differential diagnosis, JAK2 gene.

Declaración de buenas prácticas.

Los autores de este manuscrito declaran que:

• Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses.
• La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
• El manuscrito es original y no contiene plagio.
• El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
• Han preservado las identidades de los pacientes

Introducción.

La hematuria es una patología relativamente frecuente en el servicio de urgencias, llegando en muchas ocasiones a requerir de sondaje vesical para valorar el tipo de hematuria. Una de las cosas a resaltar y de importancia para hacer hincapié, es el inicio de la hematuria, si es al inicio de la micción, al final de la micción, o en toda la micción, para la realización de un correcto diagnóstico diferencial. También es importante interrogar los antecedentes tóxicos del paciente, junto con la realización de una correcta historia clínica para saber antecedentes médicos. Recalcar que la hematuria puede ser sintomática o asintomática, pudiendo estar relacionado con otros procesos infecciosos de las vías urinarias. (1)

Caso clínico.

Varón de 96 años que acude por hematuria, destacando como antecedentes personales quistes hidatídicos en riñón, hipertrofía benigna de próstata e hipertensión arterial, en tratamiento con antiprostáticos y antihipertensivos. Actualmente el paciente se encuentra institucionalizado en una residencia, siendo parcialmente dependiente para las actividades básicas de la vida diaria.

Sin alergias medicamentosas conocidas hasta el momento, es valorado en urgencias porque tras la pauta de sonda urinaria por una retención aguda de orina en los días previos a la valoración, acude a urgencias por hematuria franca, asociando coágulos que provocan que se obstruya la sonda, sin éxito a la desobstrucción tras lavados en la residencia, sin llegar a ceder la hematuria, continuando dicha obstrucción por los coágulos, aquejando el paciente de incapacidad para orinar.

A la exploración física el paciente presenta un estado de normotensión con cifras estables, una frecuencia cardiaca de en torno a 85 latidos por minuto, afebril, y con una saturación de oxigeno de 96%:

• El paciente se encuentra consciente y orientado en las 3 esferas, normocoloreado, normohidratado, eupneico en reposo e impresionando de buen estado general.
• La auscultación cardiaca se aprecia unos tonos cardiacos rítmicos a 80 latidos por minuto, sin soplos ni extratonos en ninguno de los focos cardiacos.
• En la auscultación pulmonar se objetiva estabilidad, con un murmullo vesicular normal sin ruidos patológicos sobreañadidos.
• En cuanto a la exploración del abdomen, se aprecia dolor a la palpación en el hipogastrio, siendo el resto del abdomen tanto a la palpación superficial, como la palpación profunda en el resto de cuadrantes abdominales. Se palpa globo vesical. Tanto sucusión renal como puño percusión renal bilateral negativa, manteniendo el peristaltismo, con ruidos hidroaéreos mantenidos.
• A nivel de los miembros inferiores se observan edemas con fóvea hasta tobillos, posiblemente por el decúbito. Pulsos distales conservados en ambas extremidades.

Tras la primera valoración se decide la realización de una analítica sanguínea y de análisis de orina para valoración del estado general del paciente en el que se objetivan:

• En la Bioquímica sanguínea se aprecian unas cifras de glucemia de 128 miligramos por decilitro, iones estables, con ligera elevación del potasio, con una función renal ligeramente alterada, en la que se muestra un valor de la creatinina de 1,35 miligramos por decilitro, siendo comparado con los previos, se aprecia una estabilidad de las cifras de dicho marcador.
• En cuanto al hemograma, la hemoglobina es estable, con una cifra de 12,8 gramos por decilitro, llamando la atención la cifra de los leucocitos y de las plaquetas, las cuáles son de 28500 leucocitos por milímetro cúbico a expensas de neutrófilos, 21700 por milímetro cúbico, y una cifra de 1.799.000 plaquetas por milímetro cúbico, respectivamente, llegando informe desde unidad de hematología en el que cita que se aprecia una trombocitosis real con desviación a la izquierda hasta mielocito, sin objetivarse blastos ni eritroblastos con marcada anisopoiquilocitosis.

Dados estos hallazgos se decide la realización de colaboración de manera urgente al servicio de Hematología, en la que, tras los resultados analíticos, comentan la sospecha de un síndrome mieloproliferativo, solicitando al laboratorio la determinación de PCR BCR-ABL para descartar una leucemia mieloide crónica, y también de la mutación de JAK2, para descartar una posible trombocitemia esencial.

En cuanto al tratamiento inicial recibido en urgencias se procede a recambio de sonda vesical, retirando sonda vesical nº 16 con abundantes coágulos por sondaje vesical de doble luz para la realización de lavados con suero fisiológico, que tras la retirada de dichos coágulos se aprecia una orina de aspecto normal y clara, llegando a expulsar hasta 1000 centímetros cúbicos de orina.

La impresión diagnóstica del cuadro es una hematuria secundaria a la sospecha de una posible trombocitemia esencial, dando inicio tratamiento al alta, dada la resolución del cuadro principal, la hematuria, con Hidroxiurea 500 miligramos 1 comprimido cada 24 horas, con el control analítico solicitado por hematología de guardia en la valoración en consultas externas.

Tras la revisión del paciente en consultas externas a las 3 semanas del primer contacto en el servicio de urgencias, se aprecia negatividad de PCR BCR-ABL, resultando positiva la mutación del gen JAK2, por lo que el diagnóstico del paciente orienta mas hacia una trombocitemia esencial. En el control del hemograma se apreció una disminución de las cifras de plaquetas tras la pauta de tratamiento con Hidroxiurea, estando la cifra de plaquetas en torno a 980.000 por milímetro cúbico, iniciando en este momento con el tratamiento de acido acetilsalicílico como terapia antiagregante, junto con normalización de los niveles de potasio en sangre.

Discusión.

Se entiende por hematuria aquél proceso en el que se aprecia sangre en la orina, habiendo diferentes clasificaciones para catalogarla, dependiendo de la cantidad de hematíes, del inicio durante la micción, y si es sintomática o asintomática. (1)

En el proceso de la valoración y diagnóstico diferencial de la hematuria de un paciente con dicha sintomatología, es importante saber sus antecedentes médicos, antecedentes de hábitos tóxicos y la medicación que toma habitualmente, haciendo especial hincapié en fármacos anticoagulantes o de la toma de fármacos antiagregantes, así como los antecedentes familiares.

En la primera clasificación se diferencian dos términos, microhematuria, en la cuál se precisa de prueba de bioquímica de orina para detectarla, o macrohematuria, la cuál se puede apreciar a simple vista. La segunda clasificación, destaca por el inicio de la hematuria, dado que si coincide con el inicio de la micción orienta a lesiones en la uretra posterior o lesiones prostáticas, siendo el proceso en estos casos orina hematúrica al inicio de la micción, con un aclaramiento posterior. Destacar la hematuria terminal, que se inicia al final de la micción, y puede estar relacionado con enfermedades de la vejiga. Por último destaca la hematuria total, la cuál tiene lugar desde el incio de la micción hasta el final, sin aclaramiento durante la micción, estando relacionadas estas lesiones con el cuello de la vejiga, uréteres o riñones. (2-3)

Entre las pruebas a realizar a un paciente con hematuria destaca analítica sanguínea y análisis del sedimento urinario, para descartar anormalidades urinarias, entre las que destacan las infecciones de orina. (3) Otra de las causas que puede ocasionar una hematuria son tumores que puedan aparecer a cualquier nivel del aparato urinario, riñón, uréteres, vejiga y próstata; ya que es en la primera causa en la que hay que pensar en la emisión de orinas hematúrica, una vez descartado proceso infeccioso, y litiásico. Recalcar que la intensidad de la hematuria no predice la gravedad de la enfermedad ni su malignidad o benignidad, ya que un tumor benigno puede sangrar más que un tumor maligno. Otra entidad a tener en cuenta son las litiasis, ya que su paso por la vía urinaria puede ocasionar lesiones a dicho nivel y produciendo orina hematúrica, de pequeña cuantía. (2)

En cuanto a la analítica de orina, se puede objetivar el origen de la hematuria mediante la visualización de hematíes al microscopio, dado que cuando se produce una hematuria de origen glomerular, los hematíes presentan alteración de la estructura, conociéndose como hematíes dismórficos. En cambio, cuando la hematuria es de origen extraglomerular, los hematíes presentan conservada su forma (4)

Otra de las cosas a tener en cuenta en un paciente con hematuria, son las medidas a realizar para el control del proceso, consistiendo en realizar un sondaje vesical para valoración de la hematuria, asociando lavado con suero fisiológico, y poder observar si el paciente presenta o no coágulos con dicha hematuria, para descartar que precise de realización de alguna medida de urgencia para control de la hematuria.

También es importante el hecho de valorar el estado de hemoglobina y los tiempos de coagulación del paciente mediante un análisis sanguíneo solicitando hemograma y coagulación, tanto para valorar si el paciente se ha anemizado o de falta o exceso del resto de las series hematológicas y de los tiempos de coagulación, dado que una hemorragia puede estar causada por alteración de factores de coagulación o por la falta de plaquetas, o en contraposición por un exceso de estas, pero con una actividad alterada, como puede ocurrir en la trombocitemia esencial (5), la cuál es una enfermedad de la medula ósea catalogada dentro del grupo de síndrome mieloproliferativos (7), crónica y de muy lenta evolución.

La trombocitemia esencial se caracteriza por un aumento persistente de plaquetas junto con una predisposición a un mayor riesgo de trombosis y de sangrados (7), dado que la función principal de las plaquetas consiste en garantizar un correcto funcionamiento de la agregación. La cifra normal en un paciente sano oscila entre 150.000 y 400.000 plaquetas por milímetro cúbico. La incidencia de la trombocitemia esencial es de 1 a 3 casos por cada 100.000 habitantes y año, afectando con mayor frecuencia al sexo femenino. Suele aparecer a partir de la quinta o sexta década de la vida, aunque se estima que un 15-20% de los pacientes tienen menos de 40 años (5).

La causa de este desorden hematológico, es una mutación en el gen JAK2 (6), el cual se encarga de la producción de la proteína con mismo nombre, JAK2, la cuál presenta su función en favorecer el desarrollo y división celular, siendo especialmente importante para regular la producción de células sanguíneas a partir de las células madre progenitoras ubicadas en la médula ósea, produciendo esta mutación una sobreproducción de células precursoras hematológicas (8).

En este tipo de síndrome mieloproliferativo, las plaquetas, pueden tener una función alterada, dado que aparecen en sus estadios de precursores, por lo que se puede ver alterada una correcta realización de la fase de agregación plaquetaria, apareciendo en frotis de sangre megacariocitos plaquetarios. También puede aparecer un aumento de muerte de plaquetas, que se puede ver reflejado en un aumento del potasio en la bioquímica tras la realización de análisis de sangre, dado que el interior de las plaquetas contiene potasio.

Este estado de mala función plaquetaria puede provocar que aparezcan episodios hemorrágicos en distintos aparatos o sistemas del cuerpo humano, ya sea gastrointestinal, urinario o incluso cardiovascular, incluyendo a nivel cerebral. (6) No se debe de descartar que el elevado número de plaquetas se puede ver reflejado con algún episodio de trombosis, dado que tanto los episodios hemorrágicos como los episodios trombóticos son las causas de mayor morbilidad y mortalidad en los pacientes que presentan desordenes hematológicos de carácter mieloproliferativo (9-10).

Hay que reseñar que en pacientes con una edad por encima de los 60 años o con historia de antecedentes médicos de trombosis tienen alto riesgo de producción de procesos trombóticos, mientras que en pacientes con un recuento plaquetario por encima de 1.500.000 plaquetas por milímetro cúbico tiene un alto riesgo de hemorragia (11)

En cuanto al tratamiento para el control de la enfermedad se centra en medicación que inhiba la actividad de la proteína JAK2 tras la mutación del gen que sintetiza dicha proteína, así como prevenir el desarrollo de complicaciones vasculares sin incrementar el riesgo de trasformación, conocidos como tratamiento citorreductor (11).

En paciente con bajo riesgo de generar procesos trombóticos se pueden controlar con la toma de acido acetilsalicílico o incluso con observación solamente, mientras que en pacientes con alto riesgo de enfermedad son candidatos a inicio de tratamiento con agentes citorreductores, entre los que destaca la hidroxiurea, siendo la primera línea de tratamiento, también dependiendo del número de plaquetas que tenga el paciente. Como segunda línea de tratamiento destaca el uso de Anagrelide, ya que es la opción mas usada como sustituto de hidroxiurea en pacientes con resistencia o intolerancia a dicho tratamiento. Todos los pacientes deben de seguir un riguroso control de los factores cardiovasculares. Una vez disminuya las cifras de plaquetas, se debe de asociar al tratamiento citorreductor el ácido acetilsalicílico en aquellos pacientes con alto riesgo de que padezcan procesos trombóticos, como se ha comentado con anterioridad. (11)

Bibliografía.

1. Saleem MO, Hamawy K. Hematuria. 2022 Aug 8. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2023 Jan–. PMID: 30480952.
2. La Hematuria – Urólogo Huelva – Dr. Gómez Velázquez [Internet]. Urólogo Huelva – Dr. Gómez Velázquez. 2018
3. Contreras-García R, García-Perdomo HA. Diagnóstico, evaluación y seguimiento de la hematuria microscópica. Un enfoque al alcance de todos. Rev Urol Colomb / Colomb Urol J [Internet]. 2016; 25(3):231–8.
4. Schmidt P. Hämaturie [Hematuria]. Acta Med Austriaca. 1988;15(1):7-8. German. PMID: 3376718.
5. AEAL-Asociación Española de Afectados por Linfoma, Leucemia M y. 3. Trombocitemia Esencial [Internet]. Aeal.es.
6. Palacio GV, Rúa KP, Velásquez QG. Trombocitemia esencial BCR-ABL1 negativo y JAK2 positivo. Reporte de caso. Rev Colomb Cancerol [Internet]. 2017;21(1):59–60.
7. Sagripanti A, Ferretti A, Nicolini A, Carpi A. Thrombotic and hemorrhagic complications in chronic myeloproliferative disorders. Biomed Pharmacother. 1996;50(8):376-82. doi: 10.1016/s0753-3322(96)89672-7. PMID: 8952859.
8. Mutación JAK2 [Internet] 2022. Labtestsonline.es.
9. Vignal CV, Lourenço DM, Noguti MA, Chauffaille Mde L, Kerbauy J. Hemorrhagic and thrombotic complications in patients with myeloproliferative diseases. Sao Paulo Med J. 1997 Nov-Dec;115(6):1575-9. doi: 10.1590/s1516-31801997000600004. PMID: 9640794.
10. Wehmeier A, Daum I, Jamin H, Schneider W. Incidence and clinical risk factors for bleeding and thrombotic complications in myeloproliferative disorders. A retrospective analysis of 260 patients. Ann Hematol. 1991 Aug;63(2):101-6. doi: 10.1007/BF01707281. PMID: 1912029.
11. Alvarez-Larrán A, Cervantes F, Besses C. Tratamiento de la trombocitemia esencial [Treatment of essential thrombocythemia]. Med Clin (Barc). 2013 Sep 21;141(6):260-4. Spanish. doi: 10.1016/j.medcli.2013.01.016. Epub 2013 Mar 13. PMID: 23490491.