Presentación de un caso clínico y breve revisión del tema. Signo de Romaña. Enfermedad de Chagas
La primera consideración en el diagnóstico de la enfermedad de Chagas aguda es una historia coherente con la exposición a Trypanosoma cruzi.
Dra. Marisol Manríquez Reyes. Medicina Interna, Infectología. Médico Adscrito al servicio de Medicina interna del Hospital Regional de Alta especialidad de Veracruz, egresada del Instituto Nacional de Nutrición, México.
Dra. Karen María Flores Uscanga. Médico Residente de primer año, Medicina Interna del Hospital Regional de Alta especialidad de Veracruz
PALABRAS CLAVE. Síndrome febril, Enfermedad de Chagas, Signo de Romaña.
KEYWORDS: Febrile syndrome, Chagas disease, Romana’s sign
PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
ANTECEDENTES
Se trata de Mujer de:
36 años de edad
Ama de casa
Originaria y residente del municipio de Tlalixcoyan, Veracruz
Antecedentes Heredofamiliares:
Abuelo materno: infarto agudo de miocardio (IAM) 60 años de edad
Hermano: diabetes mellitus tipo 2
Vive en casa propia, construida con madera, techo de lámina, piso de cemento. Cuenta con luz, agua potable y fosa séptica. Zoonosis negada. COMBE negado. Alcoholismo, tabaquismo y toxicomanías negadas. La paciente se refiere sana, cursó con varicela durante su infancia.
PADECIMIENTO ACTUAL
Acude a valoración con 1 semana de evolución: OJO DERECHO con eritema y edema bipalpebral, prurito, sin alteraciones visuales
Fiebre diaria de hasta 40°C de predominio nocturno
En el Centro de Salud recibe tratamiento tópico con tobramicina + dexametasona, antihistamínico, y ketorolaco.
Sin mejoría del cuadro 3 días después recibe: ciprofloxacino vía oral y solución oftálmica.
72 horas después, sin mejoría, es valorada por Consulta Externa de oftalmología quien decide su internamiento y solicita su valoración por Medicina Interna
EXPLORACIÓN FÍSICA
Signos vitales: tensión arterial (TA): 100/70 mmHg. Frecuencia cardiaca (FC: 70 latidos por minuto (lpm). Frecuencia respiratoria (FR): 20 respiraciones por minuto (rpm). Temperatura: 39°C Peso: 71kg. Índice de masa corporal (IMC): 27.7
Edema bipalpebral derecho, con eritema en bordes palpebrales, hasta reborde de órbita superior y 1.5 cm por debajo de reborde de órbita inferior, hiperemia, descamación de la piel, hiperemia conjuntival bulbar y tarsal, córnea, fondo de ojo, movimientos oculares y agudeza visual sin alteraciones aparentes.
Cardiopulmonar SDP
Abdomen con hepatomegalia 1cm por debajo del reborde costal, sin dolor a la palpación a ningún nivel.
Resto sin alteraciones, extremidades torácicas y pélvicas íntegras, fuerza y sensibilidad sin alteraciones.
EXÁMENES DE LABORATORIO
Glucosa 107 mg/dl
Urea 27.3 mg/dl
Creatinina 0.50 mg/dl
BUN 12.8
Ácido úrico 2.6 mg/dl
Colesterol 141 mg/dl
Hemoglobina (Hb) 13.7 g/dl
Hematocrito (HTC) 38%
Plaquetas 204,000
Leucocitos 3,390
Neutrófilos 66%
Linfocitos 19.5%
Albúmina 3.5g/dl
TGO 107 IU/L
TGP 174 mg/dl
FA 259 UI/L
GGT 417 UI/L
TAC de órbitas, datos de celulitis preseptal con edema de los párpados y tejidos anteriores al septum orbitario.
Se ofrece como cobertura empírica inicial para Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes, Streptococcus pneumoniae. Tratamiento a base de:
o CEFTRIAXONA 2 gramos vía intravenosa (IV) cada 24 horas
o CLINDAMICINA 600 mg vía intravenosa (IV) cada 8 hrs
o NAPROXENO 250 mg vía oral (VO) cada 8 hrs
o CIPROFLOXACINO tópico
EVOLUCIÓN
Tercer día de internamiento:
Área de edema palpebral y periorbitario permanece sin modificación. Aumento de la tensión palpebral, con leve dolor periorbitario derecho. Picos febriles nocturnos diariamente de hasta 38.5°C.
Se modifica tratamiento antimicrobiano: Vancomicina y Cefepime. Solicitan exámenes de Serología para Chagas, Hemocultivo en pico febril y frotis de sangre periférica.
1 semana después, se recibe resultado de serología para Chagas, resultando POSITIVO (1:128). Se observó 1 frotis de sangre periférica sin presencia del parásito, sin embargo el cuadro clínico corresponde a la fase aguda de la enfermedad de Chagas y el tiempo de evolución (3 semanas) puede correlacionar con la serología positiva.
REVISIÓN DEL TEMA
La primera consideración en el diagnóstico de la enfermedad de Chagas aguda es una historia coherente con la exposición a Trypanosoma cruzi.
Esto incluye la residencia en un entorno en el que la transmisión vectorial se presenta, una transfusión reciente a un área endémica donde no haya adecuados programas de detección de enfermedades transmisibles en bancos de sangre, el nacimiento de un bebé de una madre infectada por Trypanosoma cruzi, o un accidente de laboratorio con el parásito.
En México, La seroprevalencia de Changas en la población general ya se ha estimado en un 1.6%, con variaciones en distintas regiones. Por ejemplo los datos para el noreste de México sugieren que la prevalencia ha aumentado en el último año. Las tasas de infección son similares en todos los grupos de edad, lo que sugiere un retraso en acciones preventivas por las autoridades contra la enfermedad. Existe cierta controversia acerca de los casos de posible subnotificación y las demoras en las políticas de transfusión.
Chagas agudo
Es asintomática en aproximadamente el 70% de los infectados. Trypanosoma Cruzi puede marcar su punto de entrada en el cuerpo humano por inflamación, y cuando esto ocurre en el ojo es posible que haya conjuntivitis, edema unilateral palpebral, y adenopatía satelital de preauricular (signo de Romaña).
Consecuencia de la deposición de las heces infectadas con tripomastigotes metacíclicos de los triatominos en la conjuntiva ocular o muy cerca de ella, hace que los pacientes se froten sus párpados facilitando la penetración del parásito a través de la mucosa conjuntival.
Las manifestaciones de la infección generalizada: fiebre, taquicardia no relacionada al grado de hipertermia, linfadenopatía, hepatoesplenomegalia. La Biometría Hemática comúnmente presenta linfocitosis y/o Alteración de enzimas hepática. En esta etapa clínica puede haber miocarditis.
La fase aguda dura 4 a 8 semanas y es asintomático en la mayoría de los individuos infectados pero también se puede presentar como una enfermedad febril autolimitada.
Enfermedad de Chagas aguda
Manifestaciones clínicas
Incubación: transmisión vectorial: 5-14 días, Oral: 5 días, transfusión: 30-110 días.
Signo de Romaña, conjuntivitis, dacrioadenitis, linfadenopatía, chagoma; malestar general, hepatomegalia, esplenomegalia, rash, diarrea, falla cardíaca, meningoencefalitis
Procedimientos diagnósticos
Recuento celular: anemia microcítica normocrómica, linfocitosis, elevación de AST y ALT, hipergammaglobulinemia, proteinuria, ECG taquicardia sinusal, anormalidades en la onda T, QRS de bajo voltaje; Ecocardiograma: disfunción ventricular, pericarditis.
A causa de la parasitemia resultante durante la fase aguda de la enfermedad, el diagnóstico de la enfermedad de Chagas es hecho con microscopia, con identificación de tripomastigotes en el frotis de sangre periférico.
Al ir disminuyendo la parasitemia en el inicio de la fase crónica, hace difícil el descubrimiento de la enfermedad con microscopia. Por consiguiente, el diagnóstico de la enfermedad crónica de Chagas debe ser hecho confirmando la presencia de anticuerpos de anti Trypanosoma cruzi IgG con por lo menos 2 pruebas de serología como ELISA y hemaglutinación indirecta, o inmunofluorescencia indirecta.
Ninguno de estas pruebas tiene la sensibilidad o la especificidad adecuadas para ser utilizadas solas; por lo tanto 2 métodos diferentes deben ser utilizados para aumentar lo suficientemente la certeza de diagnóstica.
Las recomendaciones en el 2005 y 2007: el tratamiento antitripanosomal es recomendado para todos los casos agudos, congénitos, y reactivación de la infección, para todos los niños con la infección, y para pacientes hasta 18 años de edad con enfermedad crónica.
El tratamiento debe ser ofrecido generalmente a adultos de entre 19–50 años de edad sin enfermedad cardíaca avanzada de Chagas, y es opcional para mayores de 50 años porque no ha sido demostrado el beneficio en esta población.
Está totalmente contraindicado durante embarazo y en pacientes con insuficiencia severa, renal o hepática, y generalmente no debe ser ofrecido a pacientes con enfermedad cardíaca avanzada de Chagas o megaesófago con deterioro substancial al tragar.
Benznidazol y Nifurtimox son los fármacos aprobados para tratamiento de enfermedad de Chagas. El Benznidazol ofrece mejor seguridad y eficacia y por lo tanto, es por lo general utilizado como primera línea de tratamiento.
Dosis: 5 mg/kg de benznidazol u8-10 mg/kg de nifurtimox por 60-90 días.
BIBLIOGRAFÍA
1. Infect Dis Clin N Am 21 (2007) 393–408/Periorbital and Orbital Infections
2. Mandel infectious disease
3. Chagas disease in Mexico: an analysis of geographical distribution during the past 76 years – A Review, June 2006. Alejandro Cruz-Reyes, José Miguel Pickering-López
4. Chagas disease: changes in knowledge and management. François-Xavier Lescure, Guillaume Le Loup, Hector Freilij, Lancet Infect Dis 2010; 10: 556–70
5. Enfermedad de Chagas. Dra. Teresa Uribarren Berrueta. Departamento de Microbiología y Parasitología, Facultad de Medicina, UNAM.
6. Clinical and epidemiological aspects of Chagas disease. THE LANCET Infectious Diseases Vol 1 September 2001 Aluízio Prata
7. Lancet 2010, Chagas Disease Anis Rassi Jr, Anis Rassi, José Antonio Marin-Neto
8. Rev Med Chile 2011, Estado actual en el tratamiento de la enfermedad de Chagas, Werner.