Presión intracraneal: drenaje ventricular externo y monitorización neurológica
El cráneo de un adulto es una estructura ósea rígida que contiene tejido cerebral (80% del volumen intracraneal), sangre y el líquido cefalorraquídeo (LCR.
AUTORES:
- Julia Gallardo Gimeno. Grado en Enfermería por la Universidad de Zaragoza.
- Paula Córdova Matute. Grado en Enfermería por la Universidad de Zaragoza.
- Natalia Barrera Lahoz. Grado en Enfermería por la Universidad San Jorge de Zaragoza.
- Alexandra Herrero Gadea. Grado en Enfermería por la Universidad de Zaragoza.
RESUMEN
Introducción: La PIC es aquella presión que ejercen los componentes del interior del cráneo sobre las paredes de la cavidad; cualquier aumento del volumen de alguno de sus elementos puede dar lugar a un aumento de la presión intracraneal y, como consecuencia, a alteraciones en la función cerebral. Cuando los mecanismos de compensación fallan, aumenta la probabilidad de sufrir lesiones isquémicas y problemas neurológicos.
El estudio de las ondas de la PIC y su monitorización y registro informan sobre la existencia de procesos que podrían llevar a una hipertensión intracraneal.
Objetivo: Fomentar el manejo correcto de pacientes con drenaje ventricular externo y, con ello, disminuir la incidencia de infecciones derivadas de estas intervenciones, así como mejorar el conocimiento de los profesionales sanitarios sobre los parámetros de monitorización neurológica.
Metodología: Se realizó una búsqueda bibliográfica en las principales fuentes de información sanitaria sobre pacientes portadores de drenaje ventricular externo y la monitorización neurológica correspondiente publicadas entre los años 2000 – 2018.
Conclusión: A través de la detección precoz de la hipertensión craneal, de los cambios neurológicos consecuentes y de unos cuidados de calidad, se consiguen un mejor pronóstico y recuperación del paciente.
Palabras clave: drenaje ventricular externo, presión craneal, traumatismo craneoencefálico.
ABSTRACT
Introduction: The ICP is the pressure exerted by the components inside the skull on the cavity’s walls. Any increasement in the volume of any of its elements can lead to intracranial pressure increasement and, as a consequence, to alterations in brain function. When compensation mechanism fail, the likelihood of suffering ischemic injuries and neurological problems increases.
The study of the ICP’s waves, control and registration inform about the existence of processes that could lead to a high intracranial pressure.
Objective:To promote the correct management of patients with external ventricular drainage and to reduce the incidence of infections derived from these interventions as well as to improve the knowledge of health professionals about the parameters of neurological monitoring.
Methodology: A literature search was carried out in the main sources of health information on patients with external ventricular drainage and their neurological monitoring published between 2000 – 2018.
Conclusions: Through the early detection of cranial hypertension, the consequent neurological changes and quality care, a better prognosis and recovery of the patient is achieved.
Keywords: External ventricular drainage, cranial pressure, traumatic brain injury.
INTRODUCCIÓN
El cráneo de un adulto es una estructura ósea rígida que contiene tejido cerebral (80% del volumen intracraneal), sangre y el líquido cefalorraquídeo (LCR) (1-3).
Estos componentes, en circunstancias normales, ejercen una presión constante en el interior del cráneo, denominada presión intracraneal (PIC): si alguno de los elementos aumenta de volumen, los otros dos disminuyen el suyo, manteniendo un equilibrio (o compliance intracraneal). Sin embargo, un aumento muy superior del volumen de cualquiera de ellos, da lugar a un aumento de la presión intracraneal y, como consecuencia, a alteraciones en la función cerebral (1-3).
La sangre y el líquido cefalorraquídeo intracraneales son los que más rápidamente pueden disminuir su volumen migrando hacia otras estructuras por lo que, inicialmente, son los que compensan el aumento de presión. Si la situación se cronifica, el tejido cerebral puede herniarse, ya que sólo logra reducirse con tratamiento farmacológico (manitol, furosemida,…) (1,2).
Cuando los mecanismos fisiológicos compensatorios fallan se produce el aumento de la PIC y, con ello, la probabilidad de aparición de daño cerebral (tanto celular como isquémico) secundarios a la reducción de la presión de perfusión cerebral (PPC). A esta alteración se la llama hipertensión intracraneal (HIC) y está relacionada directamente con el edema cerebral, pudiendo producir enfermedades neurológicas y muerte encefálica (1,2,4).
El traumatismo craneoencefálico, la enfermedad vascular cerebral (hemorrágica o isquémica) y los tumores, son las causas más frecuentes del aumento de la presión intracraneal (1,4,5).
La inserción de un catéter cerebral (drenaje ventricular) en pacientes con este tipo de patologías neurológicas, junto con un uso y manejo adecuado de éste por parte de los profesionales sanitarios, permite el estudio, monitorización y registro de las ondas PIC, útil para el control de los elementos intracraneales y en la detección de procesos que pueden llevar a una hipertensión intracraneal (1,2).
OBJETIVO
- Fomentar el manejo correcto de pacientes con drenaje ventricular externo y, con ello, disminuir la incidencia de infecciones derivadas de estas intervenciones.
- Mejorar el conocimiento de los profesionales sanitarios sobre los parámetros de monitorización neurológica.
METODOLOGÍA
Se realizó una búsqueda bibliográfica en las principales fuentes de información sanitaria, tales como Scielo, Cuiden y Pubmed, google académico y guías de práctica clínica sobre pacientes portadores de drenaje ventricular externo y sobre la monitorización neurológica correspondiente, publicadas entre los años 2000 – 2018.
RESULTADOS
MONITORIZACIÓN NEUROLÓGICA
La presión intracraneal (PIC), ya definida anteriormente como la presión que existe dentro del cráneo, asegura una función cerebral adecuada si los valores están entre 5 y 15mmHg (70-150cm agua) en adultos, aunque algunas instituciones marcan 20mmHg como límite superior (2,6).
Es necesario saber que la PIC varía con la posición corporal, la presión arterial sistémica y la respiración (la posición más adecuada es en decúbito supino, con la cabecera a 30º). Las maniobras que incrementan la presión intratorácica o intraabdominal aumentan la PIC, ya que esta presión es transmitida a las venas yugulares y, con ello, al espacio intracraneal, puesto que las venas cerebrales no tienen válvulas (2).
La presión de perfusión cerebral (PPC) es aquella que se necesita para un buen funcionamiento metabólico del tejido nervioso: los valores normales en adultos deben mantenerse sobre 60-70mmHg. Si es menor de 50mmHg, puede comprometer regiones cerebrales con isquemia preexistente. (2,6).
- La PPC es la diferencia del valor entre la Presión Arterial Media (PAM) y la Presión Intracraneal (PIC): PPC = PAM – PIC (2,6)
CUIDADOS DEL CATÉTER VENTRICULAR
El drenaje ventricular externo consiste en la colocación de un catéter en el asta frontal del ventrículo lateral cerebral, preferiblemente del hemisferio dominante del paciente que, conectado a un equipo de registro, permite la monitorización continua de la PIC así como drenar líquido cefalorraquídeo o administrar medicación intraventricular (4,7,8).
Como se ha dicho en el apartado anterior, el registro y seguimiento de las ondas PIC permite conocer los cambios de la dinámica intracraneal, ayudando en la elección de la terapia farmacológica más adecuada para el paciente. Debido a la situación del punto de inserción del catéter y su sensibilidad, se debe manipular correctamente tanto al paciente como al aparataje: como es un procedimiento invasivo, toda manipulación debe realizarse con asepsia evitando posibles infecciones, ya que es la complicación más frecuente (4,6,8).
Para una correcta colocación del sistema de medición se tiene, como punto de referencia, el foramen de Monro (cuya localización anatómica externa coincide con el conducto auditivo). Tomando esto como punto 0 del transductor, se coloca la bolsa de drenaje de líquido cefalorraquídeo a la altura pautada, generalmente entre 15-20mmHg (6,8).
Es recomendable evitar las movilizaciones innecesarias del paciente pero, en caso de hacerlo – debido a un cambio en la altura de la bolsa de drenaje, cambios de posición, aseo o traslado del paciente – se debe clampar el drenaje con la pinza externa más cercana al catéter. Cuando la manipulación haya concluido: abrir la pinza y vigilar que no se haya acodado el sistema (6,8).
Con respecto a la cura del catéter se siguen las instrucciones del neurocirujano aunque, por lo general, la técnica es similar a la de cualquier otra inserción, dando máxima importancia a las medidas de asepsia. Al terminar la cura, se suele tapar el catéter y las conexiones con un paño estéril como medida de prevención de infecciones (6,8).
El drenado del líquido cefalorraquídeo, clampando o no la pinza externa, se realizará siguiendo la pauta del neurocirujano y, a su vez, se observarán tanto las características del drenado (normalmente incoloro e inodoro), como el posible exudado por el punto de punción (6,8).
Además de lo descrito, también es labor de enfermería evitar las maniobras que puedan hacer aumentar la PIC, como son: la estimulación innecesaria, el aspirado de secreciones, la maniobra de Valsalva, la tos o cualquiera que aumente la presión intraabdominal o intratorácica, la hipercapnia (ya que provoca vasodilatación y, secundariamente, aumento de la PIC),…
El paciente debe evitar la horizontalidad total estando, idealmente, con una inclinación de 30º y con la cabeza alineada con el cuerpo, evitando la compresión de venas de retorno del cerebro (6,8).
EVALUACIÓN DE LA FUNCIÓN NEUROLÓGICA
El control neurológico debe hacerse rápida y periódicamente, permitiendo una evaluación continuada del estado del paciente, así como notificar los posibles cambios que pudiesen ocurrir. Esto se realiza a través de la medición de la escala de coma de Glasgow (nivel de conciencia) y la respuesta pupilar (1,6).
La escala de coma de Glasgow valora el nivel de conciencia del paciente a través de la respuesta verbal, la respuesta motora y la apertura de párpados, evaluando así tanto el estado de alerta como el cognoscitivo.
Existen varios estados de nivel de conciencia: alerta, letargia, confusión, estupor, semicomatoso y coma; correspondiendo, el primero de ellos, a una persona sana (despierta y orientada) y el último a aquellos que no responden a estímulos (pérdida de funciones cerebrales) (1,9).
El valor correspondiente a un individuo sano, en nivel de alerta, son 15ptos; una puntuación menor de 7 indica un paciente comatoso (1,9).
- Ver tabla nº1: escala de coma de Glasgow
Esta escala informa al personal sanitario ante un deterioro neurológico del paciente a través de la evaluación de la función normal del encéfalo. Destacar que pueden interferir en la puntuación real las condiciones de hipoxia e hipotensión, así como el alcohol, drogas o sedación (1,10).
Por otra parte, se debe realizar un examen pupilar, buscando la simetría y la respuesta a la luz: la anisocoria (desigualdad pupilar) mayor a 2mm con midriasis (dilatación pupilar) unilateral indicaría un compromiso del tercer nervio craneal (11).
CONCLUSIÓN
Los drenajes ventriculares permiten controlar y hacer un seguimiento de la presión intracraneal, así como drenar líquido cefalorraquídeo o administrar medicación pero, como procedimiento invasivo, es fuente de graves complicaciones como infecciones y hemorragias, por lo que es importante tener un conocimiento adecuado para un correcto manejo de este tipo de sistemas.
A través de la medición y monitorización de los parámetros en este artículo nombrados, es posible detectar precozmente la hipertensión craneal, mejorando la reversibilidad del mismo y evitando llegar al estado de descompensación. El papel de la enfermería en el tratamiento de la hipertensión craneal consiste en brindar unos cuidados de calidad, localizar los posibles cambios neurológicos y evitar complicaciones, obteniendo con ello un mejor pronóstico y recuperación del paciente.
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